Елементи (суб’єкти) МС і СМ.

Застрахований (бенефіціар) – особа, на яку поширюється медичне страхування;

Страхувальник – підприємство, організація, установа чи розпорядник центрального (місцевого) бюджету чи індивідуум, які фінансово забезпечують страхування здоров’я бенефіціара;

Страховик - фонд, компанія чи інший посередник між застрахованим, страхувальником і надавачем послуг, що бере на себе фінансовий ризик виплат на медичну допомогу бенефіціарам.

Надавач медичних послуг: медична установа чи лікар, що має угоду із страховиком про надання медичних послуг застрахованим.

Об’єкт страхування у системі МС і СМ - страховий ризик для здоров’я застрахованого, а відповідно ризик для страховика щодо ймовірних виплат за наданнябенефіціару медичних послуг.

Програма страхування здоров’я- містить перелік страхових випадків, а також гарантованих медичних і медико-соціальних заходів із стандартами якості їх виконання, що реалізуються за рахунок страховика.

Страховий поліс (на обов’язкове або на добровільне медичне страхування) – документ, який посвідчує наявність у бенефіціара прав на законне забезпечення його медичними (соціальними) послугами по певній програмі.

Система зв’язку між елементами МС і СМ – через договори (між бенефіціаром та страховиком, між страховиком та ЛПЗ, між страховиком та страхувальником).

Види МС і СМ:

За ступенем охоплення населення: о бов’язкове (ОМС - всеохоплююче, згідно прийнятому урядом гарантованому мінімуму, який відображений у базовій програмі та доповнений на місцевому рівні) та добровільне (ДМС) як форма додаткових послуг, які не входять у ОМС ), комплексне або повне (ОМС + ДМС).

Повне МС передбачає:

1. Лікарняне страхування (стаціонарне та амбулаторно-поліклінічне, включаючи оплату оперативних втручань);

2. Медикаментозне страхування (забезпечення лікарськими засобами за рахунок страховах фондів);

3. Стоматологічне страхування;

4. Профілактичне страхування;

5. Реабілітаційне страхування;

6. Страхування від нещасних випадків та травм;

7. Страхування на випадок тимчасової втрати працездатності;

8. Репрорективне страхування жінок;

9. Страхування життя.

За принципом управління: централізована (під урядовим контролем, побудовані за професійно-іерархічною ознакою), децентралізована (відповідальність запроблеми ОЗ несе декілька споріднених федеральних та муніціпальних міністерств, наприклад: у справах молоді, жінок, сім’ї та охорони здоров’я, праці ісоціального захи сту, охорони довкілля тощо, кожне з яких відповідає за свій розділ роботи), змішана.

За формою залучення людей до системи МС і СМ: індивідуальна та колективна (посімейна).

Мережа і структура ЛПЗ:

Амбулаторна допомога надається сімейними лікарями (загальної практики) переважно у амбулаторіях, значно рідше – у поліклініках. Стаціонарна допомога надається лікарнями трьох типів: некомерційними муніципальними лікарнями, комерційними приватними лікарнями, державними лікарнями (для хворих – ветеранів, хворих на туберкульоз, психічні розлади).

Система контролю якості забезпечується шляхом:

багатоступеневої системи професійної підготовки (спеціаліст-бакалавр-магістр), сертифікації, ліцензування та акредитації, контрактною системою найму на роботу, експертизи, створенням механізму правового захисту пацієнта і лікаря, роллю медичних асоціацій, розробкою і впровадженням ЕОМ- дос’є, вивченням рейтингу і послугоємкості лікаря.