Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на 2-3 суток

Невозможность эвакуации диктует необходимость временной госпитализации пострадавших, для чего развертывается полевой многопрофильный госпиталь как этап медицинской эвакуации, осуществляющий экстренную специализированную медицинскую помощь. Тем не менее, не следует забывать, что пострадавшим с СДС в полевых условиях невозможно не только оказать исчерпывающую медицинскую помощь, но и в тяжелых случаях даже спасти жизнь. Поэтому, независимо от характера выполняемых медицинских действий на данном этапе медицинской эвакуации, при первой же возможности пострадавший должен быть немедленно эвакуирован в специализированный стационар.

В клиническом течении СДС в течение первых трех суток мы имеем дело с первой (начальной) стадией периода реперфузии, характеризующейся нестабильной гемодинамикой и угнетением (но не прекращением!) диуреза. Отек тканей нарастает, но еще не приводит в большинстве случаев к компартмент-синдрому, создающему угрозу развития вторичных ишемических расстройств. Средняя продолжительность этой стадии в зависимости от тяжести поражения – от 1 до 3 суток, после чего наступает следующая стадия – острой почечной недостаточности, причем, чем тяжелее ишемическое поражение, тем быстрее развивается почечная недостаточность.

Важным моментом является также и то, что в ряде случаев после стабилизации артериального давления (переход из первой во вторую стадию периода реперфузии) наступает так называемый «светлый промежуток», когда почечная недостаточность еще не привела к выраженным нарушениям гомеостаза, резко ухудшающих общее состояние. Этот период является наиболее благоприятным «окном», когда пострадавший сможет легче перенести транспортировку.

.

Обезболивающая и инфузионная терапия. Введение анальгетиков уже не столь актуально, так как болевой синдром снижается. Наибольшее внимание следует уделить инфузионной терапии, которая в начальной стадии периода реперфузии решает две очень важные для сохранения жизни пациента задачи – компенсацию гиповолемических расстройств и детоксикации (за счет гемодилюции). На фоне нарастающей эндогенной интоксикации наступает паралитическая вазодилятация, кровь депонируется в капиллярах большого круга кровообращения с развитием относительной гиповолемии и перераспределительного шока. В связи с этим никакая инъекционная терапия, кроме внутрисосудистой, не будет иметь ожидаемого эффекта. В качестве инфузионных сред нужно использовать как кристаллоидные, так и коллоидные растворы, сопровождая инфузии введением диуретиков. В ходе проведения инфузионной терапии необходимо тщательно контролировать диурез, для чего обязательной является установка постоянного мочевого катетера. Констатация олигурии (наступает стадия острой почечной недостаточности), является сигналом к тому, чтобы существенно пересмотреть состав и объем (в сторону уменьшения) вводимых инфузионных сред.

Паранефральная блокада, в полевом госпитале может быть рекомендована, так как для ее выполнения есть достаточно времени и соответствующие условия, обеспечивающие безопасность манипуляции.

Жизнеспособность конечности и показания к ампутации. При задержке эвакуации кровоостанавливающий жгут, безусловно, должен быть сразу же удален (если он был наложен) в тех случаях, когда конечность признана жизнеспособной (врачебный диагноз!). Перед снятием жгута,выше места его наложения, необходимо выполнить блокаду поперечного сечения конечности(0,25%анестетика-40-60мл.) При полной нежизнеспособности конечности она подлежит гильотинной ампутации по экстренным показаниям, причем уровень этой ампутации должен быть максимально высоким. В таких случаях вновь накладывают кровоостанавливающий жгут, который должен находится на конечности вплоть до выполнения операции («ампутация под прессом»). Специфика патологических изменений в тканях пораженной конечности при СДС такова, что нагноение культи с тяжелым течением инфекционного процесса развивается практически в любом случае. Поэтому формирование культи при ампутации не производят, ограничиваясь наложением наводящих швов в сочетании с широким дренированием и обязательной иммобилизацией (гипсовые съемные лонгетные повязки).

Ампутация – весьма травматичная операция. Выполненная на фоне нестабильной гемодинамики, грубых нарушений гомеостаза, практически отсутствующих возможностей борьбы организма с внешней микробной агрессией, эта операция сама по себе представляет непосредственную угрозу жизни. Поэтому показания к ранней ампутации, предпринятой до того, как были хотя бы частично стабилизированы жизненно важные функции пациента, должны быть абсолютными – явная, очевидная нежизнеспособность конечности. В послеоперационном периоде следует ожидать существенного ухудшения общего состояния, еще более выраженных нарушений гомеостаза и гемодинамики, что на определенное (порой достаточно длительное) время делает пациента нетранспортабельным. В связи с этим при определении показаний к ранней ампутации конечности следует учесть возможности эвакуации. Если в течение ближайших суток пострадавшего с нежизнеспособной конечностью можно доставить в специализированный стационар, следует наложить кровоостанавливающий жгут на уровне предполагаемой ампутации и воздержаться от операции, приложив максимум усилий для обеспечения быстрейшей эвакуации. При задержке пострадавшего в полевом госпитале – ампутация должна быть выполнена, наоборот, как можно быстрее.

Устранение ишемии. Нормализации кровотока способствуют проводимая реотерапия, компенсация гиповолемических расстройств, а также создание максимального покоя пораженным тканям (иммобилизация). Кроме того, существует возможность выполнения периартериальных,проводниковых блокад и блокад поперечного сечения конечности..

Локальная гипотермия. По прошествии нескольких часов с момента освобождения конечности пострадавшего от сдавления на фоне восстановившегося кровотока локальная гипотермия не имеет положительного эффекта и не может быть рекомендована. =

Иммобилизация необходима достаточно долгое время – до тех пор, пока жизнеспособность тканей конечности не восстановится полностью..

Большие проблемы возникают при сочетании СДС с нестабильными переломами (например, диафизов длинных трубчатых костей), склонных к вторичному смещению, при котором возникает большая опасность дополнительного травмирования тканей, повреждения сосудисто-нервного пучка, перфорации кожи. Гипсовые лонгетные повязки не могут удовлетворительно стабилизировать эти переломы. В таких случаях рекомендуется использовать аппараты внешней фиксации. Транспортный модуль аппарата накладывают, не преследуя цель анатомичной репозиции перелома – необходима только стабилизация. Наиболее целесообразно (ввиду технической простоты и малого времени наложения) использовать стержневые аппараты: два стержня вводят в проксимальный отломок и два – в дистальный, после чего на этих стержнях монтируют стабилизирующую конструкцию (желательно на двух штангах). Аппарат может быть наложен даже на фоне нестабильной гемодинамики, так как эта операция занимает несколько минут, практически не отягощая общего состояния пациента, и рассматривается как противошоковое мероприятие. К недостаткам аппаратной фиксации перелома на фоне СДС можно отнести практически гарантированные инфекционные осложнения в местах введения стержней (при СДС резко снижена сопротивляемость внешней инфекции и все раны – даже небольшие и нанесенные в условиях стерильной операционной, – обязательно нагнаиваются). Однако если даже аппарат придется впоследствии демонтировать, с его помощью достигается надежная стабилизация перелома на несколько самых тяжелых для пациента дней.

Экстракорпоральная детоксикация. Использование сложной аппаратуры в полевых условиях крайне затруднено и нецелесообразно. Кроме того, нужно учитывать специфику патогенеза СДС. Ведь в начальной стадии периода реперфузии главной угрозой жизни является нестабильная гемодинамика, в связи с чем практически исключаются методы детоксикации, требующие значительных объемов крови для заполнения внешнего контура кровотока в аппаратуре для плазмафереза или гемодиализа. В настоящее время разработана и хорошо зарекомендовала себя методика безаппаратного плазмафереза, которая имеет ряд достоинств: необходимое материальное оснащение портативно, не требует специальных условий транспортировки и хранения, может быть использовано широким кругом врачей и сравнительно недорого. Именно такая методика может быть эффективно использована в полевых условиях как можно раньше – то есть непосредственно в тот момент, когда у пациента только начинает стабилизироваться гемодинамика, и впереди имеется некоторое время «светлого промежутка». Тем не менее, общее противопоказание к проведению любого метода экстракорпоральной детоксикации при нестабильной гемодинамике остаётся неизменным и принятие решения о начале даже безаппаратного плазмафереза в каждом конкретном случае должно приниматься опытным врачом.

Борьба с отеком и его последствиями. При восстановлении кровотока в пораженном сегменте начинает быстро развиваться значительный отек мягких тканей, в связи с чем возникают эпидермальные пузыри (фликтены), являющиеся входными воротами для инфекции. Поскольку сопротивляемость внешней инфекции при СДС крайне низкая, инфицирование фликтен может представлять угрозу для жизни пострадавшего. Поэтому фликтены необходимо вовремя выявлять и вскрывать в асептических условиях, не удаляя отслоенный эпидермис, а прикрывая им образовавшийся дефект с наложением асептической повязки.

Гораздо большую опасность представляет компартмент-синдром, когда быстро отекающие мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фасциальных футлярах конечностей. Предотвратить усугубление ишемических расстройств можно только за счет снижения отека, или выполнения фасциотомии. Рано начатая эффективная детоксикационная терапия (в том числе – плазмаферез) снижает тенденцию к формированию отека, но если эффективная детоксикация по каким-либо причинам невозможна, а эвакуация в специализированный стационар задерживается, приходится вынужденно выполнять прогностически опасную операцию фасциотомии. Операция фасциотомии при СДС отличается тем, что после рассечения фасции следует рассеченную кожу попытаться зашить наглухо. В тех случаях, когда при значительном отеке это не удается, необходимо наложить наводящие швы, пытаясь максимально сблизить края раны, сузив ворота для проникновения внешней инфекции. Можно использовать специальный инструмент – фасциотом, который позволяет из сравнительно небольших кожных доступов выполнить подкожное рассечение фасции, уменьшая опасность инфицирования.

Если пострадавшего удается эвакуировать в течение первых трех суток, можно рассчитывать на то, что компартмент-синдром не успеет развиться и вопрос о показаниях к фасциотомии будет решаться уже в специализированном стационаре, где существует гораздо больше возможностей для уменьшения отека. Однако настороженность в отношении возможного возникновения такой ситуации в первые трое суток должна сохраняться; при этом принимать решение о лечебной тактике следует, исходя из вышеизложенных соображений.

Профилактика инфекционных осложнений. Антибиотикотерапия должна быть начата как можно раньше и использована не только для лечения, но, прежде всего, для профилактики инфекционных осложнений. При этом необходимо категорически исключить применение нефро- и гепатотоксичных препаратов. Для восстановления иммунологической реактивности применяют иммуномодуляторы.

Помимо проведения антибактериальной терапии, важно не создавать дополнительных возможностей для развития инфекции. Показания к хирургическим методам лечения при ишемической травме очень ограничены. Исходят из предпосылки, что любая рана при эндотоксикозе на фоне выраженного угнетения иммунитета и снижения сопротивляемости вторичной инфекции обязательно нагноится. Абсолютно необходимы такие операции как некрэктомия, ампутация, вскрытие и дренирование гнойников, остановка кровотечения — их выполняют по экстренным показаниям. Все реконструктивные операции, в том числе и по поводу переломов, проводят только в стадии реконвалесценции.