 |
и легких, проявляющихся интенсивной болью в груди
|
|
|
|
| Методы диагно- стики | Болезни сердца и сосудов | Болезни легких и плевры | |||
| Расслоение аорты | ТЭЛА | Перикардит | Плеврит | Спонтанный пневмоторакс | |
| Жалобы больного, характеристика болевого синдрома | Внезапная интенсивная боль за грудиной с изменяющейся локализацией, иррадиирующая в спину, одну или обе руки. | Сочетание внезапного удушья, кашля, серд-цебиения и острой боли. Боль может отсутствовать у пожилых больных и при ХОБЛ. | Боль за грудиной, связанная с положением тела больного (уменьшается в положении сидя) и дыханием, иррадиирующая в одну или обе руки. | Боль в боку, связанная с кашлем, дыханием, положением тела больного; может сопровождаться одышкой, повышением температуры тела. | Острая боль в груди и одыш-ка, болезненный кашель. |
| Сбор анамнеза | АГ, преимущественно у мужчин. | См. табл. 23 в разделе «ТЭЛА». | Наиболее частые причины: ОРВИ, туберкулез, ДБСТ, синдром Дрес-слера, уремия. | Наиболее частые причины: инфекции (неспецифические, ТВС), опухоли, ДБСТ, инфаркт легкого, уремия. | Внезапное появление симп-томов у курящих пациентов молодого возраста или у больных ХОБЛ |
| Наиболее важные клинические признаки | Проявления окклюзии ветвей аорты (ишемия ГМ, сердца, почек, кишечника) или острое возникновение недостаточности АК. Асимметрия пульса, шум недостаточности АК. | Одышка (удушье), набухание наружных яремных вен, артериальная гипотензия. При аус-культации легких патологии обычно не выявляют. | Шум трения перикарда (нередко двухкомпонентный), лучше выслушиваемый над абсолютной тупостью сердца в положении сидя. | Отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Шум трения плевры при аускультации легких, возможно притупление перкуторного звука. | Одышка, тахикардия, цианоз, артериальная гипотония. На стороне пора-жения отставание грудной клетки при дыхании, тимпанический звук и резкое ослабление дыхания. |
| Инструментальные признаки | Rg: расширение средостения или дуги аорты, рас-ширение восходящей аорты, появление аортальной регургитации. ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, возможны признаки постинфарктного кардио-склероза или нижнего ИМ (при окклюзии ПКА). | Rg-признак-ов может не быть; «клиновидная» тень выявляется редко; очаговая инфильтрация, высокое стояние купола диафр-агмы и плев-ральный выпот неспецифичны. ЭКГ: изменения, сходные с картиной нижнего ИМ, признаки перегрузки правых отделов сердца при массивной эмболии. | Rg: при значительном выпоте сглаженность контуров сердца, расширение тени сердца, снижение его пульсации. ЭКГ: подъем сегмента ST в нескольких стандартных и грудных отведениях без реципрокных признаков. ЭхоКГ: сепарация листков перикарда и жидкость. | Rg-признаки основного заболевания; высокое стояние купола диафрагмы и его отставание при глубоком вдохе; закругление реберно-диа-фрагмального синуса (латерального или заднего) при плевральном выпоте. ЭКГ:перегрузка правых отделов при масси-вном плеврите. | Частичный или полный коллапс легкого на Rg-грамме грудной клетки, смещение средостения в «здоровую» сторону. Изменений на ЭКГ нет. |
Таблица 2
|
|
|
Дифференциально-диагностическая таблица болезней органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, ребер и кожи, проявляющихся интенсивной болью в груди
| Методы диагностики | Болезни органов пищеварения | Болезни опорно-двигательного аппарата, ребер и кожи | |
| ГЭРБ, эзофагит | Боль в ребрах и хрящах | Опоясывающий лишай | |
| Изучение жалоб больного, характеристика болевого синдрома. | Боль после еды, особенно в горизонтальном положении, при физическом напряжении, в ночное время, сопровождается желудочной диспепсией (изжога, отрыжка). | Локальная боль, связанная с движениями грудной клетки, дыханием. | Локальные интен-сивные боли и парестезии. Гипертермия. |
| Анамнез, предшествующая патология. | Курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, кофе, прием НПВП и острой пищи, чаще – у лиц молодого возраста. | Возможна травма грудной клетки. | Переохлаждение, переутомление, стресс. |
| Наиболее важные клинические признаки. | Болезненность при пальпации в подложечной области. | Локальная болезненность при пальпации ребер и/или хрящей. | Линейные буллез-ные высыпания на коже по ходу межреберий. |
| Инструментальные данные. | Изменения на ЭКГ во время приступа болей отсутствуют. ФЭГДС: желудочно-пищевод-ный рефлюкс; стриктуры, язвы и эрозии слизистой пищевода. | Rg-исследование выявляет патологию ребер. | Изменений на ЭКГ нет. |
4. Диагностика АС.
|
|
|
Овладевать практическими умениями диагностики АС при ИМ наиболее рационально по схеме последовательности действий, представленной в табл. 3. Достаточность полученных результатов, правильность их оценки и интерпретации на каждом этапе действия вы сможете проверить самостоятельно, обратившись к соответствующим пунктам графы «Критерии для самоконтроля».
Таблица 3
Ориентировочная основа действий по диагностике АС при ИМ
| Этапы действия | Средства действия (ориентировочные признаки) | Критерии для самоконтроля (диагностические признаки) | ||
| Догоспитальный этап | ||||
| 1. Оценка общего состояния больного. | Визуальные (осмотр). Оцените: общее состояние больного; - его поведение и положение; - наличие сосудистых и вегетативных реакций. | Удовлетворительное (наименее вероятный вариант), средней степени тяжести или тяжелое. Чаще больной затихший, «замерший» от боли, с выражением тревоги и испуга на лице; реже – беспокойный, ищущий положение для уменьшения болезненных ощущений. Бледность или гиперемия видимых кожных покровов, гипергидроз, тошнота и рвота. Холодные цианотичные влажные конечности свидетельствуют об осложнениях (см. раздел «Острая сердечная недостаточность»). | ||
| 2. Изучение жалоб больного и анамнеза заболевания. | Вербальные (опрос). Выясните: локализацию, продолжительность, условия возникновения, интенсивность и характер болезненных ощущений, эффективность сублингвального приема нитроглицерина; - возможную эмоциональную окраску болезненных ощущений; - другие проявления АС. Установите: - наличие факторов риска ИБС; - особенности течения заболевания в часы, дни или недели, предшествующие развитию АС. | Наиболее частой является загрудинная локализация (реже – по передней поверхности шеи, в нижней челюсти, верхних конечностях, подложечной области) интенсивных болезненных ощущений в виде сжатия, сдавливания, тяжести, стеснения, жжения, возникших в условиях физического напряжения, эмоционального возбуждения или покоя, продолжающихся более 15 мин, не прекращающихся после повторного приема нитроглицерина. Болевые ощущения выражены слабо или могут отсутствовать у женщин, пожилых больных, больных СД, при ХСН. Испуг, тревога, чувство страха смерти, беспокойство, возбуждение. Внезапно возникшие одышка (удушье), эпизоды потери сознания, тошнота и рвота, эпизоды преходящего ОНМК. Пол и возраст больного (мужчины в возрасте 45 лет и старше, женщины – 55 лет и старше), АГ, курение, СД 2 типа, наследственная предрасположенность, ожирение, реваскуляризация миокарда или ИМ в анамнезе. Часто АС предшествуют: впервые возникшая СТ напряжения; прогрессирующая СТ напряжения; СТ, впервые возникшая в покое. У мужчин молодого возраста АС и ИМ могут быть первыми клиническими проявлениями ИБС; у лиц со слабо выраженными болевыми ощущениями заболевание может проявляться эпизодами одышки (удушья), падения АД, синкопальными нарушениями сознания. | ||
| · АС – потенциально опасное для жизни состояние, требующее четкости в формулировании вопросов и быстроты анализа полученных сведений. | ||||
| 3. Осмотр больного. | Физикальные методы. Оцените: свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких. | Специфических клинических проявлений АС нет. Рекомендуемые обследования позволят своевременно выявить угрожающие жизни осложнения (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма сердца) или заподозрить ИМ у лиц со слабо выраженным болевым синдромом (при внезапном и немотивированном появлении и/или нарастании одышки, снижении АД, возникновении нарушений ритма и проводимости сердца с возможным эпизодом кратковременной потери сознания). | ||
| · При выявлении первых признаков АС создайте больному условия физического и психического покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ. · «Мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вены, холодный липкий пот, расстройство сознания, выраженная одышка/удушье, падение АД, тахи- или брадикардия свидетельствует об осложнениях ИМ (см. разделы «Острая сердечная недостаточность», «Кардиогенный шок» и «Внезапная сердечная смерть»). | ||||
| 4. Дополнительные диагностические действия. | Инструментальные методы. Запишите и проанализируйте стандартную ЭКГ для выявления: а) ишемии и повреждения миокарда; б) некроза миокарда. | Выполните как можно раньше(оптимальное время выполнения действия – 5-7 мин). Формирование высокого и остроконечного зубца Т и достоверное (> чем на 2 мм в как минимум двух грудных отведениях и > чем на 1 мм в как минимум двух боковых или нижних отведениях) смещение сегмента ST вверх от изолинии, которое отражает субэпикардиальную ишемию и повреждение миокарда или смещение сегмента ST вниз от изолинии и инверсия зубца T – отражают субэндокардиальную ишемию и повреждение. Патологический зубец Q (³ 0,03 с по продолжительности и > 0,2 mV/³ 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении) формируется обычно не ранее, чем через 1-2 ч после начала ИМ, иногда через 24-48 ч. | ||
| · Изменения ЭКГ более специфичны для ИМ, если они выявляются в двух и более смежных отведениях, сопровождаются реципрокными признаками и наблюдаются в динамике (всегда целесообразно сравнить имеющуюся ЭКГ с записанными ранее). · Отсутствие признаков ИМ на ЭКГ полностью не исключает его возможность, особенно при соответствующих анамнестических сведениях и клинических симптомах; через 20-30 мин рекомендуется повторная регистрация ЭКГ. · Выявив клинические и/или ЭКГ-признаки ИМ, вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, включая ЭКГ, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности. · Дальнейшее наблюдение за больным, его лечение, транспортировку и госпитализацию в ПИТ или в кардиологическое отделение осуществляет специализированная бригада СМП. | ||||
| Госпитальный этап | ||||
| 1. Оценка общего состояния больного. 2. Организационные мероприятия. 3. Дополнительные исследования. | Комплекс средств действий и мыслительных операций предыдущих этапов. Уточните жалобы больного и анамнез заболевания; - проведите оценку общего состояния и осмотр больного, оценку пульса, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких. Госпитализация в ПИТ или отделение реанимации. Подключите кардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца. Обеспечьте постоянный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены) при реальной необходимости длительной инфузии. Инструментальные методы. Проведите запись и анализ ЭКГ, если она не была выполнена ранее; - выполните обзорную Rg-грамму органов грудной полости. Лабораторные методы. Проведите: - общий анализ крови; - определение сывороточных биомаркеров некроза миокарда; - определение АЧТВ. | См. п.1, п.2, п.3 догоспитального этапа. Строгий постельный режим на 12-24 ч, сидеть можно на вторые сутки, палатный режим на третьи сутки. Возможны угрожающие для жизни нарушения ритма и проводимости сердца. Сохраняющаяся или рецидивирующая боль, ИМ с зубцом Q и/или подъемом сегмента ST на ЭКГ, наличие или реальная угроза осложнений (большие размеры ИМ со значительным подъемом сегмента ST), критерии неблагоприятного прогноза (см. ниже). См. п. 4 догоспитального этапа. Rg-признаки отека легких (затенения в прикорневых зонах) могут опережать его клинические проявления; Rg-признаки другой патологии важны при затруднениях в трактовке клиники и ЭКГ. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ наблюдается через 5-7 дней, анемия часто усугубляет ишемию миокарда. Положительные реакции на тропонины T, I и диагностическое повышение уровня МВ-КФК могут быть выявлены только через несколько часов от начала ИМ. При лечении нефракционированным гепарином АЧТВ должно в 1,5-2 раза превышать верхнюю границу нормы; контролировать АЧТВ необходимо через 3, 6, 12, 24 часа после начала гепаринотерапии. | ||
| · Дополнительные исследования, не вызванные другими показаниями, могут быть отсрочены и проведены позже. | ||||
| 5. Формулирование диагноза, оценка прогноза заболевания и риска ТЭЛА. | Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - клиническую форму ИМ; - его локализацию; - дату и время развития; - осложнения. Оцените: прогноз заболевания; - риск тромбоэмболических осложнений. | Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984). Согласно МКБ-10 – Острый ИМ I21. Повторный ИМI22. По наличию патологического зубца Q (крупноочаговый или Q-ИМ I21.0) или его отсутствию (мелкоочаговый или не-Q-ИМ I21.4); - по отведениям ЭКГ, в которых выявлены прямые и/или реципрокные признаки ИМ. Выделяют ранние и поздние осложнения. См. табл. 4. Риск ТЭЛА возрастает при обширном ИМ, передней его локализации, фибрилляции предсердий, наличие тромба в полости сердца и/или эмболий в анамнезе. | ||
Таблица 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка прогноза больного ИМ с подъемом сегмента ST в ранние сроки заболевания
- Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI
| Факторы риска | Число баллов |
| Возраст ≥75 лет | |
| Возраст 65-74 года | |
| АД сист.<100 мм рт. ст. | |
| ЧСС >100 уд/мин | |
| Класс по Killip II-IV* | |
| Подъем сегмента ST по передней стенке или блокада ЛНПГ | |
| СД, АГ или стенокардия в анамнезе | |
| Вес <67 кг | |
| Время начала лечения >4 часов после появления симптомов |
Примечание: * - см. раздел «Острая сердечная недостаточность»
- Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI
| Сумма баллов | Риск наступления летального исхода в ближайшие 30 суток* |
| 0,8 % | |
| 1,6 % | |
| 2,2 % | |
| 4,4 % | |
| 7,3% | |
| 12,4 % | |
| 16,1 % | |
| 23,4 % | |
| 26,8 % | |
| >8 | 35,9 % |
Примечание: * - при условии проведения тромболитической терапии
5. Неотложная помощь и лечение АС.
Предотвращение смерти больного – основная цель лечения, осуществление которой необходимо начать на месте, продолжить во время транспортировки больного в стационар и выполнить в полном объеме на госпитальном этапе. В графе «Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий» представлены сведения, которыми вы сможете воспользоваться для самостоятельной поэтапной оценки достаточности лечебных мероприятий, их адекватности состоянию больного и установленному диагнозу.
Овладевать практическими умениями оказания неотложной помощи при АС рекомендуется с помощью последовательности действий, представленной в табл. 5. Однако представленное разделение мероприятий на этапы является условным. Неотложную помощь следует оказывать в максимально сжатые сроки, а лекарственные препараты вводить преимущественно внутривенно.
Таблица 5
Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при АС у больных ИМ
| Цели лечения и этапы действий | Мероприятия неотложной помощи (средства действий) | Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий |
| 1. Устранение болевого синдрома, воздействия симпатической стимуляции и воздействия стрессовой ситуации. 2. Устранение артериальной гипоксемии (при насыщении крови кислородом <90 % по результатам пульсовой оксиметрии), уменьшение признаков ишемии миокарда и застоя в легких. | Наркотические анальгетики: - морфин 1 мл 1% р-ра с 20 мл физ. р-ра – вводить в/в дробно по 4-6 мл (2-3 мг морфина) каждые 5-10 мин до купирования боли или появления осложнений, но не более 20 мг суммарно. Кислородотерапия со скоростью потока 2-4 л/мин. | Клинические критерии: прекращение болевых ощущений, беспокойства, тревоги; устранение вегетативных реакций. Осложнения от введения морфина устраняются в/в введением атропина 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра – при гипотонии и брадикардии, метоклопрамида 2 мл – при рвоте, налоксона 1 мл – при угнетении дыхания. Не следует стремиться к высокой концентрации кислорода. |
| 3. Предотвращение повторных эпизодов боли, ишемии миокарда, ограничение зоны некроза. 4. Ограничение роста тромба в инфаркт-связанной коронарной артерии в проксимальную сторону и профилактика тромбоэмболических осложнений. 5. Восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии и уменьшение размеров ИМ с подъемом сегмента ST (соответствует Q-ИМ): - тромболитическая терапия (ТЛТ) при отсутствии противопоказаний или - реваскуляризация миокарда (при наличии условий). 6. Лечение ИМ без стойкого подъема сегмента ST (соответствует не-Q-ИМ). 7. Уменьшение ремоделирования миокарда, снижение смертности. 8. Профилактика осложнений. 9. Неотложное лечение жизнеугрожающих осложнений: - ОСН, - КШ, - ЖТ, - брадиаритмии – АВ-бло-када II ст. с гипотонией и ОСН и/или АВ-блокада III ст. | Нитраты: - нитроглицерин по 0,5 мг под язык каждые 5 мин или - нитроспрей по 0,4 мг каждые 5 мин (до 3 приемов) - нитроглицерин в виде в/в инфузии 1 мл 1% р-ра нитроглицерина в 100 мл физ. р-ра (в 1 мл р-ра содержится 100 мкг нитроглицерина, в 1 капле – 5 мкг); начальная скорость инфузии 2-4 кап/мин (10 мкг); каждые 5 мин доза увеличивается на 5-10 мкг до эффективной. b-блокаторы: - пропранолол 5 мл 0,1% р-ра со скоростью не более 1 мг/ мин; возможно введение по 1/3 указанной дозы препаратакаждые 5-10 мин или - метопролол по 5 мг в/в болюсом каждые 5 мин до общей дозы 15 мг или - эсмолол 250 мкг/кг/мин в/в болюс, затем со скоростью 25-50 мкг/кг/мин в/в инфузия; последующее назначение внутрь одного из β-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности на неопределенно продолжительное время. Антитромбоцитарные препараты: - ацетилсалициловая кислота (АСК) в начальной дозе 250-500 мг внутрь (первую дозу препарата разжевать) и последующий ежедневный прием 75-150 мг и/или клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг с последующим ежедневным приемом 75 мг. Антитромбины (гепарины): - НФГ(гепарин) 4000 ЕД в/в болюсом, затем инфузия со скоростью не более 1000 МЕ/ч (12 МЕ/кг/ч) в течение 48 часов или НМГ(эноксапарин) 30 мг в/в болюсом, через 15 мин – 1 мг/кг п/к живота, а далее - 2 раза в сутки в этой же дозе до 8-го дня болезни. Тромболитики: - стрептокиназа 1,5 млн ЕД растворить в 100 мл физ. р-ра и вводить в/в инфузионно в течение 60 мин или - альтеплаза 100 мг (в/в болюсом 15 мг, далее 50 мг в/в инфузия в течение 30 мин и 35 мг в течение 60 мин) или - тенектоплаза 30-50 мг (0,5 мг/кг) в/в болюсом однократно или - пуролаза в/в болюсом 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 60 мин. Доставка больного в центр, где возможно выполнение первичной (без предшествующей ТЛТ) транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) КА и ее стентирования. 1. АСК. 2. b-блокаторы, нитраты. 3. Морфин в/в (при неэффективности предыдущих этапов) 4. Антитромбины (НФГ или НМГ). Ингибиторы АПФ: - каптоприл 6,25-25 мг 3 р/сут, - лизиноприл 5-40 мг/сут, - эналаприл 2,5-20 мг 2 р/сут, - зофеноприл 7,5-30 мг 2р/сут. Антагонисты рецепторов ангиотензина II: валсартан 20-160 мг 2 р/сут. Полное и своевременное выполнение мероприятий предыдущих этапов лечения. См. соответствующий раздел. См. соответствующий раздел. Лидокаин и ЭИТ – для купирования ЖТ; b-блокаторы и амиодарон – для последующего лечения и профилактики. Начальная тактика – атропин 0,3-0,5 мг в/в болюсом. Вре-менная (или постоянная) электрокардиостимуляция. | Клинические критерии: потенцирование обезболивающего эффекта опиатов (особенно при сохраняющейся или рецидивирующей боли); уровень АДсист. не ниже 100 мм рт. ст.; отсутствие тахикардии и головной боли. Начать инфузию нитроглицерина следует при первой возможности (в условиях поликлиники или на этапе СМП). При неосложненном течении ИМ продолжительность лечения нитратами ограничивается 6-12 часами. b-блокаторы рекомендуется вводить в/в всем больным, не имеющим противопоказаний. Клинические критерии: ЧСС не менее 55-60 в 1 мин, АДсист не ниже 100 мм рт. ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности. ЭКГ-критерии (желателен мониторный контроль): продолжительность интервала PQ не более 0,24 с, отсутствие признаков АВ-блокады II-III степени. АСК назначается всем больным при отсутствии явных противопоказаний. Контрольные исследования не проводятся. Клопидогрель назначается при непереносимости АСК; комбинация их наиболее целесообразна у больных с высоким риском ВС. Гепаринотерапия рекомендуется всем больным при отсутствии противопоказаний. Контрольные критерии: увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой; определение АЧТВ выполняется через 3, 6, 12 и 24 ч после начала лечения; в основном применяется после тромболитической терапии и при высоком риске тромбоэмболических осложнений. Гепарины отменяются при снижении количества тромбоцитов < 100Г/л; определение АЧТВ необязательно при лечении НМГ. Клинические критерии: стабильные показатели гемодинамики, отсутствие признаков кровотечения. ЭКГ-критерии: нет дальнейшего подъема сегмента ST и формирования «новых» зубцов Q. ТЛТ проводится всем больным ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, если время от начала ИМ не превышает 12 часов (оптимально 1-3 часа) и отсутствуют противопоказания. При возможности мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии, ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе (бригадой СМП). Выбор препарата осуществляется по принципу «что доступно». Клинические критерии: стабильные показатели гемодинамики, отсутствие признаков кровотечения. ЭКГ-критерии эффективности ТЛТ через 90 и 180 мин после ее начала: снижение сегмента ST на 50 % и более в отведении, где был максимальный его подъем. ТБА показана в первые 12 часов после начала ИМ. Необходимые условия: наличие учреждения, где может быть выполнена ТБА, противопоказания для проведения ТЛТ, время, прошедшее после начала ИМ, более 3-х часов (в первые 3 часа после начала ИМ эффективность ТЛТ и ТБА сопоставима!), неуспешная ТЛТ, осложнения ИМ - кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии. При ТБА проводится сопутствующая антитромботическая терапия АСК, клопидогрелем, НФГ (см. выше). См. п.3. См. п.2. См. п.1. См. п.3. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (при непереносимости иАПФ) снижают смертность больных со сниженной (< 40%) и нормальной ФВ ЛЖ. При отсутствии противопоказаний назначаются с первых суток заболевания на неопределенно длительное время. Стабильное состояние больного, отсутствие угрожающих жизни аритмий при мониторном наблюдении ЭКГ. См. соответствующий раздел. См. соответствующий раздел. Профилактическое назначение лидокаина и антиаритмиков I класса не рекомендуется. Целесообразно поддерживать уровень калия в крови >4 ммоль/л, магния >1 ммоль/л. При необходимости введение атропина можно повторить с интервалом 10 мин (суммарно до 1,5-2 мг/сут). |
| · Время от поступления больного в стационар до начала тромболизиса не должно превы-шать 30 мин, а подготовка к проведению интракоронарного вмешательства – 1 ч. |
2. ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ
1. Определение. Стенокардия (СТ) – клинический синдром, проявляющийся приступами кратковременных (от 1 до 15 мин) болезненных ощущений сжимающего, давящего, жгучего характера, наиболее часто локализующихся за грудиной и обусловленных преходящей ишемией миокарда вследствие несоответствия возможностей коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда. Боль провоцируется фиической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или после приема нитроглицерина в течение нескольких минут.
2. Основные диагностические признаки СТ.
А) Клинические:
- загрудинная локализация стереотипных для каждого больного приступообразных болезненных ощущений сжимающего, давящего, жгучего характера (характер болезненных ощущений субъективен и не имеет существенного диагностического значения);
- наиболее часто возникают во время физических нагрузок, значительно реже – в покое;
- продолжительность приступов ограничена во времени (обычно от 3-х до 5-ти мин) и не превышает 15 мин;
- боль прекращается в покое или после сублингвального приема нитроглицерина в течение от нескольких секунд до 3-5 мин;
- ИБС в анамнезе и/или наличие факторов ее риска (стенокардия встречается преимущественно при атеросклеротическом сужении коронарных артерий).
Б) Инструментальные:
- признаки преходящей ишемии миокарда во время приступа стенокардии или при выполнении физической нагрузки.
В) Лабораторные:
- выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности и др.), установление сопутствующих состояний, провоцирующих (усугубляющих) ишемию миокарда (анемия, гипоксемия, гипертиреоз и др.).
3. Заболевания, проявляющиеся сходными симптомами.
СТ является клинической формой ИБС, обусловленной атеросклерозом коронарных артерий, стенозированием их просвета (не менее 50-70%) и/или развитием коронароспазма. В отсутствие коронарного атеросклероза приступами СТ клинически могут проявляться аортальный стеноз, гипертоническое сердце, гипертрофическая кардиомиопатия, коронарииты при системных васкулитах и ревматизме, коронарный синдром Х. Боль в грудной клетке, похожая на СТ, может возникать при заболеваниях сердца, аорты, легких, пищевода, костно-мышечного и нервного аппарата грудной клетки (см. табл. 6).
Таблица 6
Основные причины возникновения болей в грудной клетке
| Сердечно- сосудистые неишемические | Легочные | Желудочно-кишечные | Психогенные | Костно-мышечные и прочие |
| Расслоение аорты Перикардит Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертоническое сердце Аортальный стеноз ТЭЛА | Плеврит Пневмоторакс Пневмония Рак легкого | Эзофагит ГЭРБ Спазм пищевода Язвенная болезнь Холецистит Панкреатит Печеночная колика | НЦД Панические атаки Кардиофобии Психогенная кардиалгия Соматогенный невроз Депресия | Грудной остеохондроз Торакалгия Синдром Титце Межреберная невралгия Опоясывающий лишай (до высыпаний) |
4. Диагностика СТ.
Овладевать практическими умениями по диагностике СТ Вам предлагается по схеме последовательности действий, представленной в табл. 7. Придерживаться предложенной схемы целесообразно при обследовании пациентов с жалобами, подозрительными на СТ, вне приступа болезненных ощущений (продолжительность приступа ограничена во времени).
Однако последовательность действий иная в следующих клинических ситуациях:
· во время приступа СТ у пациента с ранее установленным и достоверно известным Вам диагнозом ИБС («привычный» приступ для больного) выполняется минимальный объем исследований (оценка общего состояния, подсчет частоты пульса и измерение АД) и назначается нитроглицерин под язык (если больной еще не принял его самостоятельно); после купирования приступа СТ необходимо оценить возможное изменение в течении заболевания и внести, при необходимости, коррективы в его лечение;
· во время первого приступа болезненных ощущений в грудной клетке, подозрительного на СТ, у больного с ранее неустановленным диагнозом ИБС, также выполняется минимальный объем исследований, назначается нитроглицерин под язык, оценивается его эффективность и переносимость; запись и анализ ЭКГ во время приступа СТ и после его купирования могут иметь решающее диагностическое значение.
Достаточность полученных на каждом этапе действия сведений и правильность их оценки вы сможете проверить самостоятельно, обратившись к соответствующим пунктам графы «Критерии для самоконтроля».
Таблица 7
Ориентировочная основа действий по диагностике СТ
| Этапы действия | Средства действия (ориентировочные признаки) | Критерии для самоконтроля (диагностические признаки) |
| 1. Оценка общего состояния больного. | Визуальные (осмотр). Оцените: - общее состояние больного; - его поведение и положение; - наличие сосудистых и вегетативных реакций. | Удовлетворительное, средней степени тяжести или тяжелое (наименее вероятный вариант). Больной чаще затихший, «замерший» от боли с выражением тревоги и испуга на лице; реже – поведение беспокойное. Возможны бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение. |
| 2. Жалобы больного и анамнез заболевания. | Вербальные (опрос). Выясните: локализацию, продолжительность, условия возникновения, интенсивность и характер болезненных ощущений, эффективность сублингвального приема нитроглицерина; - эмоциональную окрашенность приступа; - другие проявления. Установите: - клинический вариант СТ; - наличие факторов риска ИБС, - наличие состояний, провоцирующих или усугубляющих ишемию миокарда: § повышающих потребление кислорода; § снижающих поступление кислорода. | Наиболее частой и типичной является загрудинная локализация болезненных ощущений (реже – по передней поверхности шеи, в нижней челюсти, верхних конечностях, подложечной области) в виде сжатия, сдавливания, тяжести, стеснения, жжения, возникающих чаще во время физических нагрузок, эмоционального волнения или реже в покое, продолжающихся 2-5 мин, и прекращающихся в покое (при переходе в сидячее положение, если приступ возник в положении лежа) или после приема нитроглицерина. Характер болезненных ощущений, варианты иррадиации болей достаточно субъективны и имеют меньшее диагностическое значение по сравнению с другими признаками. Испуг, тревога, страх смерти, особенно выраженные при первых приступах СТ. Одышка, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. В установлении клинического варианта СТ решающее значение имеют только клинические (анамнестические) сведения: оценка условий возникновения приступов, интенсивности и продолжительности болевых ощущений, условий их купирования за последние часы, дни или недели. Возможны варианты стабильной (с указанием ФК) и нестабильной СТ: впервые возникшая СТ; прогрессирующая СТ напряжения; СТ, впервые возникшая в покое. Пол и возраст больного (мужчины в возрасте 45 лет и старше, женщины – 55 лет и старше), АГ, курение, СД, наследственная предрасположенность, ожирение, реваскуляризация миокарда в анамнезе, атеросклероз других локализаций. Гипертермия, гипертиреоз, прием симпатомиметиков, повышение АД, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, тахикардия. Анемия, гипоксемия, ХСН, ХОБЛ, хроническое легочное сердце, полицитемия, лейкозы. |
| 3. Осмотр больного. | Физикальные методы. Оцените: свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких. Опрос и клиническое обследование пациента в полном объеме целесообразно проводить в процессе оказания неотложной помощи или после купирования приступа СТ. | СТ не имеет специфических клинических проявлений; возможны тахи- или брадикардия, экстрасистолия, повышение АД (реже – снижение), появление III и IV тонов и систолического шума на верхушке сердца. Обратите внимание на выявление признаков гиперлипидемии (ксантомы, ксантелазмы, «старческая дуга» роговицы) и атеросклероза других локализаций (сонных артерий, брюшной аорты, сосудов нижних конечностей), возможных причин боли неишемического генеза (поражение клапанов, перикардит) или причин, усиливающих ишемию миокарда (АГ, ХСН, ХОБЛ, анемия и др.). |
| 4. Дополнительные исследования. | Инструментальные методы. Выполните: запись и анализ ЭКГ для выявления признаков ишемии миокарда. | Во время приступа стенокардии на ЭКГ регистрируется горизонтальное (косонисходящее) смещение сегмента ST вниз от изолинии >1 мм и продолжительностью не менее 0,08 сек. после точки j (субэндокардиальная ишемия миокарда); реже отмечается подъем сегмента ST (трансмуральная ишемия миокарда). Эти изменения специфичны для ишемии миокарда, если они выявляются в двух и более смежных отведениях и преходящие (ЭКГ возвращается к исходной после купирования приступа). Менее специфична инверсия зубца T>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. |
| · При соответствующих анамнестических сведениях и клинических симптомах неизмененная ЭКГ не исключает диагноза СТ. Однако нормальная ЭКГ, записанная во время приступа сильной боли в грудной полости, требует тщательного и углубленного поиска других возможных её причин. | ||
| 5. Мероприятия стационарного этапа. | Лабораторные методы. Выполните: - определение уровня биомаркеров некроза миокарда при поступлении и повторно через 6-12 ч после начала лечения; - АЧТВ; - общий анализ крови; - креатинина, - глюкозы. Инструментальные методы Основные инструментальные методы: ВЭМ, СМ ЭКГ, Эхо-КГ, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, КАГ. | Выполняется больным с нестабильной СТ, при повторяющихся приступах болей, после продолжительных и интенсивных приступов, при изменениях ST-T на ЭКГ. Наличие тропонинов T и I и/или повышенного уровня МВ-КФК свидетельствует о тромбозе коронарной артерии и некрозе кардиомиоцитов, что при наличии загрудинной боли и стойком подъеме/депрессии сегмента ST на ЭКГ, соответствует диагнозу ИМ (см. «Ангинозный статус»). Контроль эффективности и безопасности потенциально возможной антико |
|
|
|
Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...