 |
Психоневрологический статус
|
|
|
|
Паспортная часть
Дата заболевания: 07.03.2013г.
Дата поступления в стационар: 11.03.2013г., в 16.40.
ФИО: Порфенова Карина Сергеевна
Возраст: 30.11.2011г.
Место жительства: г. Витебск, проспект Победы, 21-5-48.
Диагноз направившего учреждения: без диагноза.
Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, неясной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоз 1.
Жалобы больного
На момент поступления: многократная рвота, послабляющий стул, повышение температуры тела до 38,0С.
На момент курации: жалобы на рвоту, 1 раз во время завтрака.
Анамнез настоящего заболевания
Со слов матери заболела остро 7 марта, когда появилась рвота после кормления, через несколько часов появился послабляющий стул, без примесей. На следующий день состояние не улучшилось, повысилась температура тела до 38,0 С, была вызвана бригада скорой медицинской помощи (ввели раствор димедрола 1мл +раствор анальгина 2мл, назначен нифуроксазид, чай с сахором). 9-10 марта температура тела достигала до 37,2 С, рвота однократная, стул 5 раз в день, послабленный, без примесей. 11 марта утром была рвота во время завтрака, стул жидкий, без примесей, 4 раза, температура тела 38, 0 С, обратилась в Детскую инфекционную больницу, была госпитализирована. При поступлении объективно: кожные покровы бледные, кожная складка расправляется мгновенно, умеренная болезненность живота при пальпации, состояние ребенка средней степени тяжести, ребенок беспокойный, температура тела 37,6 С, рвота отсутствует.
Эпидемиологический анамнез
Дома все здоровы, привита по возрасту.
Анамнез жизни
Ребенок родился от второй беременности. Токсикоза на протяжении всей беременности мать не отмечала. Режим соблюдала, питалась рационально, в декретный отпуск ушла в срок. Во время беременности контактов с инфекционными больными не было.
|
|
|
Роды в срок 38 недель, родоразрешение через естественные родовые пути. Продолжительность родов около 2 часов.
Девочка закричала сразу, громко. Вес ребенка при рождении составлял 3440 гр, рост - 52 см. Когда отпал пуповинный остаток мать не помнит. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Из роддома выписаны на 5-е сутки.
К груди девочку приложили сразу. Находилася на грудном вскармливании до года. Прикармливать ребенка начали в 5 месяцев (овощное пюре). В настоящее время кушает каши, фрукты, овощи в сыром и вареном виде, печенье, варёное мясо.
Родничок закрылся в 1 год. Осознанно улыбаться начала в конце первого месяца, гулить стала в 2,5 месяца, начала произносить отдельные слоги в 6 месяцев, произносить слова, фразы в 10 месяцев, села в 6 месяцев, ходит с 9 месяцев. Первый зуб прорезался в 1,5 месяца с повышением температуры до 37,2С. В обществе ребенок ведет себя общительно, контактно. Другие заболевание отрицает.
Прививки выполнены в полном объеме согласно возрасту, из патологических реакций на прививки отмечает повышение температуры тела. Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества, продукты питания отрицает.
Семейный анамнез: у матери беременность и роды вторые. У родителей хронических заболеваний не отмечается. Семья материально благополучна. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной 2-комнатной квартире. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение спокойное Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания.
|
|
|
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, теплые. Сыпи нет. Подкожная клетчатка развита хорошо. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Эрозий, язв, сыпи нет. Ротовая полость: слизистая обычного цвета, высыпаний нет, запах обычный. Десны, без особенностей. Язык обычного цвета, не обложен. Миндалины не увеличены, чистые.
Нормостенического типа телосложения. Рост 82 см., Вес 10,8 кг.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки астеническая. Искривления грудной части позвоночника нет. Положение ключиц и лопаток в норме. Дыхание через нос.
Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 28 в 1 минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При пальпации грудная клетка безболезненная. При сравнительной перкуссиипо всем полям - ясный легочной звук.
Система органов кровообращения
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
ЧСС 112 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Относительная сердечная тупость
Верхняя - 2-е ребро
Левая -1,5 см кнаружи от левой сосковой линии
Правая - по правой парастернальной линии
Система органов пищеварения
Язык обычного цвета, влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Аппетит не снижен.
Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, грыжевых образований нет.
Печень выступает на 1 см от края реберной дуги. Край печени ровный, мягкий, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.
Стул жидкий, без примесей, 4 раза в сутки.
Мочеполовая система
Мочится достаточно, регулярно, свободно, безболезненно. Объем мочи за сутки соизмерим с количеством выпитой жидкости. Цвет мочи обычный, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненность при надавливании на поясницу не выявлена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Психоневрологический статус
Сознание ясное, ребенок контактен. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная. Менингеальных и очаговых знаков нет.
|
|
|
