Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

ахикардия даже в покое. Низкое давление (85/65). – в пат. Процесс вовлечена и система кровообращения.

Паспортные данные.

Ф.И.О. Барсукова Любовь Ивановна

Возраст: 62 года.

Адрес: г. Барнаул ул. Сторительная 2-я дом 38 кв 6.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления: 30.10.2002 (12:00).

Направившее учреждение: Больной поступил в стационар планово по направлению из поликлиники N 1.

Предварительный диагноз: ХОБЛ: бронхоэктатическая болезнь, фаза обострения. Бронхоэктазы правого легкого. Субтотальная пульмоноэктомия левого легкого (кроме верхушки). Вторичный обструктивный бронхит, тяжелого течения, фаза обострения. Эмфизема. Пневмосклероз. ДНII-III. Сor pulmonale, субкомпинсация. ХНКIIА. ИБС пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Единичные желудочковые экстросистолы.

Жалобы:

Основные жалобы:

1. одышку

Кашль с мокроты

Температуру, озноб, потливость, слабость, недомогание (признаки интоксикации).

4.тахикардия, отеки конечностей.

Детализация жалоб:

Одышка смешанного характера при очень незначительной физической нагрузке (наклон, побьем по небольшой лестнице), облегчается в покое.

Периодический редкий кашель, со скудным отделяемым слизисто-гонойной мокроты, без запаха, желтого цвета без примесей крови. Повышенную температуру в вечернее время до 37,2 гр.С, сопровождающуюся ознобом, выраженную потливость в ночное время преимущественно верхней части тела. Постоянная слабость, недомогание. Тахикардия даже в покое. Низкое давление (85/65). Иногда бывают отеки нижних конечностей.

Жалобы по системам:

Нервная система:

Больная жалуется на периодически появляющиеся головные боли, разлитые, ноющие, слабость, быструю утомляемость. Нарушен сон, бессонница по ночам.

An.morbi:

Больной себя считает с детского возраста (6-7 лет), когда впервые был поставлен диагноз хронический бронхит. После этого были регулярные простудные заболевания, к 20 годам началась появляться одышка, быстрая утомляемость, симптомы постепенно прогрессировали и в 22 года (1963г.) поставлен диагноз бронхоэктатическая болезнь слева, и проведена субтотальная пульмоноэктомия слева (незатронута верхушка легкого), по поводу бронхоэктазов.

Состояние после выписки с улучшением. Но после выписки и до 1991 года, регулярно 1-2 раза в год болела хроническими заболеваниями легких, и были обострения хронического бронхита. В 1991г. выявлен диагноз бронхоэктатическая болезнь справа, в последующие годы ежегодно 2-3 раза в год стационарное лечение в п/о.

Диагноз - Бронхоэктатическая болезнь (единственного правого легкого) средней степени тяжести. Эмфизема, пневмосклероз, cor pulmonale, HКIIА. ИБС пароксизмальная мерцательная аритмия. Единичные желудочковые экстрасистолы с 2001г.

Последнее стационарное лечение 21.08 по 30.08 диагноз тот же, лечение антибиотико-терапия, муколитики, бронхолитики. Выписана с улучшением. Последнее ухудшение около месяца. когда после переохлаждения появился кашель с мокротой, усилилась одышка, отмечено повышение температуры до 38 гр.С. снизила до 37 гр.С. таблеткой аспирина. В последние дни температура повышается до 37,3 гр.С. в вечернее время. Применяла антибиотики и таблетки теопек по 1 на ночь – отметила уменьшение одышки, также применяла дигаксид и нитросорбид. Планово направлена в п\о на обследование и лечение.

Вывод: Данный патологический процесс является хроническим. Прогрессирует, с регулярными обострениями.

An.vitae:

Родилась в Хабаровском крае, станция Вязанская, 19.04.40г. Социально-бытовые условия жизни в детстве были нормальные, нормально питался. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование – закончила 7 классов, потом пошла на курсы проводников, отработала 25 лет проводником, также работала на электричке, и мойщицей в депо.

На данный момент проживает в Барнауле. Живет с дочерью (27 лет) и ее мужем, в 2-х комнатной квартире отопление печное, туалет на улице.

В данный момент не работает, пенсионерка, имеет инвалидность – II группы.

Перенесенные заболевания: хронический бронхит– периодические обострения, последний раз в 2001г.

Туберкулез, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает.

Травм не было.

Была операция в 1963 году – удаление большей части левого легкого (кроме верхушки легкого) по поводу бронхоэктатической болезни.

Гемотрансфузии - 1 раз, во время операции по поводу пневмоэктомии, была перелита одно-групповая, одно-резусная кровь. I(0),Rh+.

Первая менструация началась в 16 лет. 3 беременности, 2 родов. Климакс наступил в возрасте 50 лет.

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки – нет.

Наследственность.

I 1 2

II 1 2 3 4 5 6

III 1 2 3 4

IV 1

I₁ – отец – умер в возрасте 83 лет от рака легкого.

I₂ – мать – умерла в возрасте 77 лет, напряженная стенокардия.

II₄ – сестра умерла в возрасте 65 лет от цирроз печени

III₁- Дочь – в 7 месяцев умерла от крупозная пневмония.

II_1,3,5,6

III_2,3,4состояние здоровья неизвестно

IV₁

- умершие

- пробанд

- аборт

Заключение: Наследственность по бронхоэктатической болезни не отягощена. Из наличия стенокардии у матери, можно сделать вывод что у больной наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

Вывод: Из анамнеза жизни можно сделать вывод, что наследственность по бронхоэктатической болезни не отягощена.

В качестве предрасполагающих к заболевнию факторов в анамнезе выявлены: работа больной была связана с частыми переохлаждениями, тяжелым физическим трудом, в том числе и на холоде (морозе), ношение тяжестей, постоянными сквозняками и ветром работа при сильной запыленности. Проживание в неблагоустроенной квартире - отопление печное, туалет на улице.

Настоящее состояние:

(Status praesens).

Общее состояние больной ближе к средней степени тяжести, положение в постели активное, больная адекватна, сознание ясное, поведение больной обычное, на вопросы отвечает активно.

Тип телосложения астенический, понижено питание.

Рост – 165 см. Вес – 59 кг.

Кожные покровы цианотичны, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы умеренной влажности, эластичные, тургор несколько снижен; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. При осмотре видны рубцы после удаления левого легкого 1963г (по поводу бронхоэктазов). Оволосение по женскому типу. Наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек с деформацией ногтей в виде часовых стекол. Подкожная жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Отеков не наблюдается.

Периферические лимфатические узлы овальной формы, доступны для пальпации, не увеличены, слабо подвижны.

Мышцы среднего тонуса и развития, при пальпации не болезненны, уплотнений нет.

При ощупывании и поколачивании кости безболезненны. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации не выявлено. Отмечается некоторое увеличение грудного кифоза. Суставы обычной формы, воспаления, припухлости суставов нет; движения в суставах активные. Амплитуда движений в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы. Контрактур и анкилозов в суставах нет.

Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 26 мин - тахипноэ; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Носовое дыхание не нарушено, форма носа не изменена. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Форма гортани не изменена, ход гортани – по срединной линии, голос не изменен. Грудная клетка деформирована, эмфизематозная, в акте дыхания участвует несимметрично, т.к. левое легкое удалено), ключицы симметричны, наблюдается отставание грудной клетки при дыхании. При глубоком вдохе грудная клетка подвижна. При пальпации грудной клетки болезненности, неприятных ощущений не возникает. Резистентность грудной клетки на стороне где легкое сохранено не снижена, ребра без изменений (кроме места пульмоноэктомия), грудина не изменена, ослабление голосового дрожания,. При перкуссии звук по тембру, коробочный, имеется притупление перкуторного тона и усиления бронхофонии. При топографической перкуссии легких выявлено: нижние края правого легкого по срединно-ключичной линии проходят в V межреберье, по срединно-подмышечной - в VI межреберье, по лопаточной линии – в VII межреберье. Подвижность нижнего края ограничена. Расположение нижних границ легкого в норме:

Место перкуссии Правое легкое

Окологрудная линия V межреберье

Среднеключичная линия VI ребро

Передняя подмышечная линия VII ребро

Сред. подмыш. линия VIII ребро

Задн. подмыш. лини IX ребро

Лопаточная X ребро

Околопозвон. лини остист. отросток

Высота стояния верхушек над ключицами = 3 см.

Высота положения верхушки сзади находиться на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа – 5 см. Высота стояния верхушек легких – 3 см.

При аускультации: дыхание жесткое, удлинение выдоха, равномерно ослаблено с единичными хрипами. Побочных дыхательных шумов не выявлено.

Органы кровообращения. При осмотре области сердца патологических пульсаций и образований не обнаружено. Визуально наблюдается верхушечный толчок, пульсации в эпигастральной области и яремной ямке. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева от грудины по срединно-ключичной линии. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Бочкообразная грудная клетка. При перкуссии выявлены следующие границы относительной тупости сердца: правая граница расположена в IV межреберье справа от грудины, выступает на 2 см за пределы правой парастернальной линии; левая и верхняя границы относительной тупости сердца совпадают с границами абсолютной (т.к. в 63 году была проведена субтотальная пульмоноэктомия слева) и левая граница находится в V межреберье и смещена вправо от левой срединно-ключичной линии на 1,5 см, а верхняя в III межреберье по левой около грудинной линии. Также выявлены следующие границы абсолютной тупости сердца: правая граница выступает от правого края грудины в III межреберье на 1 см. При аускультации в пяти основных точках выслушиваются аритмичные вариабельной громкости I и II тоны сердца. III тон не выслушивается. Щелчок открытия митрального клапана не выслушивается. Ритм галопа, акцент II тона не выслушивается. Патологические шумы не выслушиваются. Сердечные сокращения аритмичные. Выслушивается систолический шум (недостаточность легочного клапана). Тахикардия.

Состояние вен и артерий шеи без патологии, патологических пульсаций не выявлено. Лучевые, бедренные, подколенные, артерии тыла стопы не изменены, вены на конечностях расширены. Периодически возникают отеки нижних конечностей. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс на обеих руках в области лучевых артерий асинхронный, неправильного ритма, с разным наполнения, умеренного напряжения, синхронный на обеих руках, частота – 99/мин. Пульсация артериол ногтевых фаланг – отсутствует. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 110/70 мм рт. ст. При аускультации аорты, подключичных, сонных артерий патологических шумов не выслушивается. Вены ног без патологических изменений – извитых, варикозно расширенных вен не обнаружено. Уплотнений по ходу вен нет. При пальпации вены ног безболезненны.

Органы пищеварения. Язык розовый, влажный, сосочковый слой без изменений, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка умеренно покрыта беловатым налетом. Акт глотания в норме. Зубы в удовлетворительном состоянии.

Зубная формула (П – протезированный зуб (коронка из металла)):

ППП54П21 1234П678

П76П4П21 1234П6П8

Десны розовые влажные, без патологических изменений. Мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая их без изъязвлений и повреждений. Миндалины незначительно увеличены, несколько гиперемированы, лакуны миндалин чистые. Акт глотания не нарушен. Живот: кожа телесного цвета, с небольшой цианотичностью, обычной формы, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. Температура на симметричных участках живота одинаковая. Влажность кожи умеренная, одинаковая на симметричных участках. Тургор, эластичность кожи не снижены. Чувствительность на симметричных участках живота одинаковая. Опухолевых образований, грыж, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, слепая кишка гладкая безболезненная, имеет форму цилиндра диаметром 4 см, подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются, восходящая часть ободочной кишки имеет вид безболезненного плотного цилиндра диаметром 2,5 см, нисходящая часть ободочной кишки имеет вид гладкого плотного цилиндра диаметром 3 см, безболезненна при пальпации, поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 2 см, безболезненная, упругая, гладкая. При пальпации желудка болезненных, неприятных ощущений не возникает. Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, чуть болезненный, выступает из-под реберной дуги на 2 см. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову): по срединно-ключичной линии: 8 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный. Симптомы Ортнера, Курвуазье – отрицательны. При аускультации органов пищеварения выслушивается слабый периодический шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается.

Органы мочевыделения.

Область почек внешне не изменена, безболезненна при пальпации. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает. Половые органы сформированы по женскому типу.

Нервная и эндокринная системы. Координация движений в конечностях не нарушена, зрачковые рефлексы в норме. Движения в конечностях скоординированы, в позе Ромберга устойчив, тремор пальцев рук не отмечается. Функция органов зрения и слуха в норме. Щитовидная железа не увеличена, поверхность гладкая. Признаков гормональных нарушений не выявлено. Настроение больного нормальное, реакция на внешние раздражители адекватная, отношение к своему заболеванию нормальное.

Вывод: При осмотре в системе органов дыхания выявлены следующие отклонения от нормы: Грудная клетка деформирована, эмфизематозная, наблюдается отставание грудной клетки при дыхании. ослабление голосового дрожания. При перкуссии звук по тембру, коробочный, имеется притупление перкуторного тона и усиления бронхофонии.

При аускультации: дыхание жесткое, удлинение выдоха, равномерно ослаблено с единичными рассеянными сухими хрипами.

Что подтверждает первоначальные предположения о том, что патологический процесс локализован в системе органов дыхания.

Предварительный диагноз:

Можно поставить предварительный диагноз на основании:

Жалоб – Одышка смешанного харрактера при очень незначительной физической нагрузке (наклон, подъем по небольшой лестнице), облегчается в покое. ДНII-III.

Периодический, редкий кашель, со скудным отделяемым слизисто-гонойной мокроты, без запаха, желтого цвета. без примесей крови – можно предположить заболевание дыхательной системы.

Повышенную температуру в вечернее время до 37,2 гр.С, сопровождающуюся ознобом, выраженную потливость в ночное время преимущественно верхней части тела. Постоянная слабость, недомогание. – Признаки интоксикации.

ахикардия даже в покое. Низкое давление (85/65). – в пат. Процесс вовлечена и система кровообращения.

Анамнеза заболевания - 6-7 лет), когда впервые был поставлен диагноз хронический бронхит.

Бронхоэктатической болезнью страдает с 22 лет. В 1963 г. поставлен диагноз бронхоэктатическая болезнь слева, и проведена субтотальная пульмоноэктомия слева (незатронутая верхушка легкого), по поводу бронхоэктазов.

В 1991г. выявлен диагноз бронхоэктатическая болезнь справа, в последующие годы ежегодно 2-3 раза в год стационарное лечение в п/о.

Диагноз - Бронхоэктатическая болезнь (единственного правого легкого) средней степени тяжести. Эмфизема, пневмосклероз, cor pulmonale, HКII. ИБС пароксизмальная мерцательная аритмия. Единичные желудочковые экстрасистолы с 2001г. Последнее стационарное лечение 21.08 по 30.08 диагноз тот же

Анамнеза жизни – имеется отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы,

Перенесенные заболевания: хронический бронхит – периодические обострения, последний раз в 2001г.

Работа больной была связана с частыми переохлаждениями, тяжелой физической работой, в том числе и на холоде (морозе), ношение тяжестей, постоянными сквозняками и ветром работа при сильной запыленности. Проживание в неблагоустроенной квартире - отопление печное, туалет на улице. Все это предрасполагающие факторы к развитию и прогрессированию заболеваний бронхо-легочной системы.

При осмотре в системе органов дыхания выявлены следующие отклонения от нормы: Грудная клетка деформирована, эмфизематозная, наблюдается отставание грудной клетки при дыхании, ослабление голосового дрожания. При перкуссии звук по тембру, коробочный, имеется притупление перкуторного тона и усиления бронхофонии.

На основании этого можно говорить о наличии ХОБЛ.

При осмотре системы органов кровообращения:Расширение вен конечностей.

Визуально наблюдается верхушечный толчок, пульсации в эпигастральной области и яремной ямке. Сердечные сокращения аритмичные. Выслушивается систолический шум (недостаточность легочного клапана). Тахикардия. Периодически возникают отеки нижних конечностей. Пульс на обеих руках в области лучевых артерий асинхронный, неправильного ритма, с разным наполнения, умеренного напряжения, синхронный на обеих руках, частота – 99/мин. Делаем вывод что в патологический процесс вовлечена и система кровообращения.

На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:

ХОБЛ: бронхоэктатическая болезнь, фаза обострения. Бронхоэктазы правого легкого. Субтотальная пульмоноэктомия левого легкого (кроме верхушки). Вторичный обструктивный бронхит, тяжелого течения, фаза обострения. Эмфизема. Пневмосклероз. ДНII-III. Сor pulmonale, субкомпенсация. ХНКIIА. ИБС пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Единичные желудочковые экстросистолы.

План дополнительных обследований больного:

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови – оценить состояние системы крови.

2. Биохимический анализ крови - выявить наличие воспалительного процесса и определить его активность (фибриноген, общий белок и его фракции, С-реактивный белок, сиаловые кислоты и серомукоид в сыворотке крови).

3. Общий анализ мочи – оценить состояние системы мочевыделения.

4. Исследование газового состава крови на предмет гиперкапнии и гипоксемии.

5. Электрофорез белков сыворотки: снижение содержания a₁-антитрипсина в сыворотке и отсутствие a₁-глобулинового пика.

6. Общий анализ мокроты. Окраска по Граму. Анализ на флору и чувствительность к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

1. Флюорография органов грудной клетки – в прямой и боковых проекциях - оценить состояние дыхательной системы.

2. ЭКГ – оценить функцию сердца.

3. Спирография – для определения обструктивные, ограниченные или смешанные нарушения вентиляции легких.

4. Обзорная рентгенография грудной клетки, в прямой и боковых проекциях.

5. Бронхоскопия, для определения формы расширения бронхов – цилиндрические, мешотчатые, смешанные.

6. КТ.

Консультации узких специалистов:

Консультация ЛОРа, врача кардиолога.

Воспользуйтесь поиском по сайту: