Аккомодация и ее нарушения.

Лекция З

ПРАКТИЧЕСКИ НОРМАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ (II диспансерная группа). ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА.

РЕФРАКЦИЯ И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИЙ.

АККОМОДАЦИЯ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ.

II-я диспансерная группа - это “Практически здоровые, но угрожаемые по тому или иному заболеванию”.

Она включает лиц, не предъявляющих жалоб на зрение, читающих газетный шрифт вблизи в очках или без очков, успешно выполняющих работу по избранной специальности, имеющих остроту зрения для дали в очках или без очков 0,7-1,0.

Нуждаются в коррекции зрения и проведении каких-либо профилактических мероприятий (соблюдение гигиены зрительной работы, ограничение ее, санации очагов хронической инфекции, общеоздоровительных и других) или более частого, чем раз в год, наблюдения.

Таких лиц среди населения - 9% (об этом было сказано на 1-й лекции). При этом большую часть из них составляют лица, имеющие аномалии рефракции и нарушение аккомодации.

Вот об этом мы сегодня с Вами и поговорим.

Итак, что такое рефракция? В физике рефракцией называют преломляющую силу оптической системы (линзы или системы линз).

По отношению к глазу в понятие рефракция вкладывается несколько другое содержание. Для нас с Вами важно знать оптическую установку глаза, при которой изображение располагающейся в пространстве точки ложится на сетчатке, то есть видится ясно.

Точку, на которую установлен глаз в состоянии максимального покоя, называют дальнейшей точкой ясного зрения.

Для ясного видения всякой другой точки, лежащей ближе к глазу, требуется уже участие аккомодации.

В свою очередь, положение этой точки в пространстве определяет вид и степень рефракции глаза.

При изучении рефракции мы оцениваем силу преломляющей системы глаза и длину его анатомической оси.

Для нормального зрения необходимо такое соотношение преломляющей силы глаза и длины его анатомической оси, чтобы изображение предметов (точек), образующихся в главном фокусе системы глазных линз, попадало на сетчатку.

Принято различать рефракцию глаза физическую, характеризующую преломляющую силу оптической системы глаза, и клиническую, характеризующую положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатой оболочке.

Физическая рефракция глаза взрослого человека составляет в среднем 60,0 дптр. (от 52,0 до 71,0 дптр).

На практике принято различать следующие виды клинической рефракции: эмметропию - соразмерную рефракцию, главный фокус оптической системы при этом совпадает с сетчаткой и аметропии (аномалии рефракции) - несоразмерные рефракции, те виды рефракции, при которых главный фокус не совпадает с сетчаткой. Среди аметропий различают:

- миопию (близорукость) - сильная рефракция, главный фокус находится перед сетчаткой;

- гиперметропию - (дальнозоркость) слабая рефракция, фокус располагается в отрицательном пространстве - за сетчаткой.

Аномалии рефракции широко распространены среди населения. Так, в вашем возрасте, то есть возрасте 20 лет лишь 40% населения имеет эмметропию. Около 31% людей – дальнозоркие, около 29% людей – близорукие.

Но в жизни нередко регистрируются ситуации, когда рефракция глаз человека различна. Речь идет о так называемой анизометропии.

Еще чаще регистрируются случаи наличия в одном глазу различных видов или степени одной и той же рефракции. Это тоже один из видов аномалии рефракции - астигматизм (отсутствие единой фокусной точки).

Кстати помимо главного фокуса оптической системы гоаза для рассмотрения вопроса рефракции важно положение так называемых дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения. Но я с Вашего позволения сегодня на этом останавливаться не буду. Достаточно подробно эта проблема разбирается на практических занятиях.

Так вот, выделяют различные виды астигматизма: например, прямой и обратный, правильный и неправильный (последний чаще развивается после заболеваний роговицы или перенесенных травм или операций – так называемый индуцированный астигматизм

).

Правильный астигматизм бывает простым, сложным, смешанным.

Практически при любом виде аметропии, в том числе и при астигматизме острота зрения оказывается сниженной.

Однако четкой прямой зависимости степени снижения зрения от степени аметропии нет.

Все о чем мы сейчас говорили, касается статической рефракции глаза, то есть рефракции в случае расположения дальнейшей точки ясного видения в бесконечности, в состоянии покоя аккомодации (такое состояние можно получить после закапывания атропина – вспоминайте о чем идет речь; ведь наверняка каждому второму или третьему эту манипуляцию проводили). А в жизни нам постоянно нужно рассматривать предметы, располагающиеся, как правило, не в бесконечности, а на каком то конечном расстоянии и более того постоянно переводить взор с предмета на предмет. А они обычно находятся на разном удалении друг относительно друга. Это возможно лишь при включении аккомодации. То есть в этом случае речь пойдет о динамической рефракции.

Итак, аккомодация – по простому говоря, способность человеческого глаза одинаково хорошо видеть и в даль, и в близ.

Но обычно речь идет об усилении рефракции, что необходимо для обеспечения ясного зрения на близком расстоянии.

Усиление рефракции глаза за счет аккомодации совершается вследствие изменения кривизны поверхности хрусталика. В процессе аккомодации участвуют два компонента: активный - сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хрусталика. Рассказать механизм. Вообще аккомодация – процесс, который до определенного возраста человека находится в постоянной деятельности. Способность хрусталика менять свою кривизну с возрастом уменьшается. В связи с этим и меняется объем аккомодации (т.е.прирост, усиление рефракции глаза).

Так, если в возрасте 10 лет объем аккомодации составляет 15,0 дптр, в возрасте 20 лет - 10,0 дптр, то в 50лет - 2,5дптр, а в 60 лет - только около 1,0 дптр.

Связано это с тем, что по мере взросления человека (то есть старения) по достижении им приблизительно 40-летнего возраста развивается состояние, именуемое пресбиопией - возрастным зрением или старческой дальнозоркостью. Состояние требует использования очковой коррекции для близи.

Нужно отметить, что ослабление аккомодации происходит при всех видах рефракции (так как все люди стареют и дистрофические процессы в принципе у всех одинаковые), но проявления пресбиопии будут разниться. Раньше всех на это отреагирует человек, имеющий гиперметропию, затем - эмметроп и позднее - миоп. Речь идет о работе глаз на близком расстоянии. Почему? Да потому, что гиперметроп уже в свои молодые годы очень сильно напрягал аккомодацию, много и сильно трудилась у него цилиарная мышца для получения высокого зрения вдаль и вблизи и постепенно эта мышца перестает справляться с требуемой нагрузкой и глазу необходима (+) кррекция для близи, для усиления рефракции, для рассматривания предметов.

У эмметропов мышца трудилась как ей и положено – умеренно и физиологическое состояние пресбиопии к ним придет вовремя.

А у миопов цилиарная мышца вообще бездельница. Ей вообще сокращаться почти не нужно. Почему? Да потому, что миопия сама по себе рефракция сильная.

Как уже отмечалось ранее, 2-ю диспансерную группу по зрению составляют 9% всего населения. Причем большую часть из них составляют лица, имеющие аномалии рефракции, астигматизм и пресбиопию. В большинстве случаев при соответствующей коррекции зрения эти лица получают остроту зрения 0,7-1,0.

Работа, в частности, профилактическая с этой диспансерной группой проводится на 2-м этапе диспансеризации. Ею занимаются врачи-окулисты (оптометристы) поликлиник, ЦРБ, медсанчастей.

Коррекция же зрения при аномалиях рефракции, астигматизме и пресбиопии осуществляется во всех звеньях офтальмологической службы.

Прежде, чем остановиться на принципах и методах коррекции дефектов зрения, еще раз хотелось бы кратко дать клиническую характеристику различных видов рефракции.

Эмметропия - это наиболее совершенный вид рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, нагрузка на аккомодацию при работе вблизи небольшая. Эмметропы видят хорошо и вдаль и вблизи. Нуждаются в коррекции зрения только с возрастом - с развитием пресбиопии.

Гиперметропия (дальнозоркость) - слабая рефракция: бывает рефракционной и осевой. Последняя наблюдается чаще. Главный фокус располагается позади сетчатки. В результате глаз видит плохо и вдаль, и вблизи.

В молодые годы частично или полностью гиперметропия исправляется напряжением аккомодации. С возрастом и с ослаблением аккомодативной способности глаза обычно развивается аккомодативная астенопия (бессилие зрения), проявляющаяся при чтении, например, слиянием букв, чувством давления в глазу, тупой болью около глаз и во лбу, иногда резкой головной болью.

Аккомодативная астенопия может наблюдаться также просто при некорргированной гиперметропии или астигматизме, особенно часто на фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикации, период реконвалесценции).

В детском возрасте неоткоррегированная средняя и высокая гиперметропия препятствует формированию нормального бинокулярного зрения, способствует развитию амблиопии и содружественного косоглазия.

Различают гиперметропию по:

· течению – явную (обнаруживаемую сразу в молодом возрасте на фоне почти не расслабляющейся цилиарной мышцы), скрытую (ее мы выявляем после того как провели атропинизацию гиперметропу), полную (сложили явную и скрытую);

· по степени - слабую (до 3,0 дптр), среднюю (от 3,25 дптр до 6,0 дптр), высокую (выше 6,0 дптр).

На что бы хотелось обратить Ваше внимание. При гиперметропии средней и высокой степеней на глазном дне иногда появляются гиперемия и стушеванность ДЗН (признаки неврита зрительного нерва). Это ложный неврит. Рассказать рассказку!

Миопия - сильная рефракция. МИОПЫ плохо видят вдаль и хорошо - на близком расстоянии. Различают также рефракционную и осевую миопию.

Миопия может быть врожденной (факторы риска) (3-5%)и приобретенной (рано приобретенной – до школы, школьная миопия, поздно приобретенная – во взрослом состоянии). Близорукость, возникающая у взрослых, нередко бывает профессиональной, обусловленной условиями труда. Обычно это прецизионные виды труда, связанные с рассматриванием очень мелких деталей на близком расстоянии. Привести пример миопизации населения в связи с большой нагрузкой на орган зрения (В.В. Волков; в Японии - 60%, в Китае - 50%, в Москве - 45% заканчивают среднюю школу миопами).

Принято выделять три степени миопии: слабую - до 3,0 дптр, среднюю - до 6,0 дптр, высокую - свыше 6,0 дптр.

По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую (медленно – менее 1 дптр в год, быстро - 1 дптр в год и более).

В системе охраны зрения населения Красноярского края (подсистема “Охрана зрения детей”) уделяется большое внимание профилактике развития близорукости (В.Ф. Базарный, В.И. Поспелов) и лечению ее в случаях прогрессирования (медикаментозное - местное и общее, хирургическое).

Особого внимания при этом заслуживает высокая прогрессирующая (осложненная) близорукость - миопическая болезнь.

Чем она страшна – слабовидением и слепотой (хориосклероз, кровоизлияния, периферические дистрофии сетчатки, жидкое стекловидное тело, разрывы и отслойка сетчатки).

Поэтому какие бы неприятные субъективные ощущения и неудобства не вызывала дальнозоркость, миопия по сути гораздо страшнее.

Каковы же принципы коррекции дефектов зрения?

Их можно разделить на нехирургические и хирургические. Наиболее старый способ коррекции зрения при аметропиях – корригирующие линзы (очки):

Сферические линзы (обе поверхности сферические или одна из них плоская). Они бывают:

· собирательные линзы - усиливающие рефракцию глаза, обозначаются знаком (+), назначаются для коррекции гиперметропии и пресбиопии;

· рассеивающие линзы- ослабляющие рефракцию глаза, обозначаются знаком (-), применяются для коррекции близорукости;

· цилиндрические линзы - могут быть собирательными или рассеивающими применяются для коррекции простого (прямого или обратного) астигматизма;

· сфероцилиндрические стекла - назначаются для исправления сложного или смешанного астигматизма;

· призматические – применяют при гетерофории (скрытом косоглазии).

Все материалы дл изготовления очковых линз делят на минеральное стекло (неорганические) и пластмассы (органические материалы). Вторые легче, аккуратнее, но при отсутсвии должного ухода быстро выходят из строя.

По светопропусканию:

· бесцветные

· цветные (солнцезащитные)

· фотохромные.

Линзы делят и в зависимости от величины показателя преломления материала:

· со стандартным показателем преломления (1,54 – 1,5)

· среднеиндексные (1,64 – 1,56)

· высокоиндексные (1,74 – 1,6)

· сверхвысокоиндексные (более 1,74 и 1.7 и выше).

По числу оптических зон:

· однофокальные

· би- и трифокальные

· прогрессивные (имеются 3 зоны – для дали, близи, промежуточная зона (коридор прогрессии). Плохо то, что наличие множества зон приводит к искажениям на периферии линзы, что огрничивает поле зрения. Поэтому выпускают прогрессивные линзы, приуроченные к тем или иным видам профессиональной деятельности (для работы в офисе, для компьютера, для занятий спортом, для чтения текстов и др.)

Контактная коррекция зрения. В России контактная коррекция зрения осуществляется более 40 лет. Одной из первых лаборатория контактной коррекции зрения была открыта в Красноярске (В В Соловьев).

Контактные линзы подбирают или изготавливают индивидуально (мягкие и жестки линзы). Сейчас они могут быть не только сферическими, но и торическими (для коррекции астигматизма), мультифокальными (для кореекции пресбиопии).

Преимущества и недостатки очков и контактных линз:

- очки запотевают при резкой смене температур, характерной, в частности, для северных широт;

- очки оказывают давление на спинку носа и иногда затрудняют носовое дыхание;

- ношение очков может вызвать дерматиты;

- очки не всегда могут быть использованы аметропами некоторых профессий;

- часть пациентов отказывается от очков по косметическим соображениям;

- сильные рассеивающие стекла уменьшают, а сильные собирательные увеличивают изображение на сетчатке и тем самым затрудняют ориентировку в пространстве;

- контактные линзы не всегда хорошо переносятся;

- требуют довольно тщательного ухода, правда это относится к традиционному типу линз. Сейчас появилось огромное количество разнообразных их вариантов и по длительности ношения, и по их качеству, и по функциональному назначению. Но об этом и о преимуществе контактной коррекции над другими будут говорить в лекции, посвященной этой проблеме.

- установка и снятие может представлять непростую проблему особенно для пожилых людей;

- при длительном ношении иногда способствуют прорастанию сосудов в роговицу;

- известны случаи тяжелых инфекционных поражений роговицы у носящих линзы (особенно у лиц с сахарным диабетом);

- по данным Mezcaros L. 1996 года 77% носящих контактные линзы были готовы воспользоваться другими способами коррекции, которые избавили бы их от ношения линз.

При значительном снижении остроты зрения, вызванном органическими поражениями зрительного анализатора, применяют так называемые телескопические очки. Это система линз, действующая подобно биноклю, увеличивая видимые размеры предметов. Подбор очков осуществляется в глазном кабинете врачом - окулистом или оптометристом и завершается оформлением рецепта.

При назначении очков следует учитывать, что они служат не только для коррекции зрения, но и являются средством косметики, предметом моды. Размеры и формы линз, характер оправ постоянно совершенствуются.

К хирургическим способам лечения (исправления) аномалий рефракции, получившим широкое распространение в последние десятилетия, относятся хирургические методы профилактики прогрессирования близорукости и операции, направленные на изменение рефракции глаза.

При прогрессирующей близорукости средней и высокой степени широко применяется склеропластика, направленная на укрепление ослабленной склеры в заднем отрезке глаза и нормализацию питания его оболочек за счет повышения интенсивности кровообращения.

Показанием к таким операциям является: прогрессирование близорукости на 1,0 и более диоптрий в год, а также начальные и выраженные изменения глазного дна.

Применяют для склеропластики ауто- и, чаще, консервированные донорские ткани: склеру, твердую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра и др. Вводят в теноново пространство измельченный хрящ, аллоплант (склеропломбаж), а также синтетические вещества,

Кератотомия - с помощью такой операции можно уменьшить или устранить полностью миопический астигматизм или близорукость около 7,0-8,О дптр. Операция разработана в МНИИМГ под руководством профессора С.Н. Федорова. При нанесении многочисленных радиальных надрезов роговицы изменяются ее механические свойства и под воздействием ВГД изменяется ее кривизна - рефракция ослабляется. Для нанесения надрезов используется алмазный нож с ограничителем для точной дозировки глубины просечения тканей роговицы (точность до 10-15 микрон – для сравнения толщина человеческого волоса 70 микрон). Для определения объема операции и прогноза результатов используется ЭВМ.

В настоящее время на смену кератотомии пришли более совершенные технологии: интраокулярная коррекция и, особенно, ‘эксимерлазерная коррекция, оживилась имплантация интракорнеальных колец.

К другим, более редко применяемым, операциям по поводу высокой близорукости относятся: кератомилез, межслойная кератопластика, клинопластика, экстракция хрусталика, круговая резекция склеры.

С целью усиления рефракции глаза (гиперметропия, пресбиопия) проводят термокератопластику, кератофакию.

Бинокулярное зрение, его нарушения Восприятие глубины, т.е. оценка положения предметов внешнего мира относительно нас или один от другого возможно только при зрении двумя глазами. При бинокулярном (двуглазном) восприятии зрительные ощущения каждого из глаз в корковом анализаторе сливаются в единый зрительный образ. При этом прсисходит заметное улучшение зрительных функций: повышается острота зрения, расширяется поле зрения и появляется новое качество - объемное восприятие мира, стереоскопическое зрение.

Для его осуществления необходимы: хорошо координируемая функция всех 12 глазодвигательных мышц; четкое изображение рассматриваемых предметов на сетчатке и равная величина этих изображений в обоих глазах - изейкония; хорошая функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров. Состояние, при котором происходит слияние изображений от обоих глаз, называется ортофория. Однако, чаще наблюдается гетерофория (скрытое косоглазие), обусловленное отсутствием полной гармонии глазодвигательных мышц. При этом, однако, бинокулярное зрение сохраняется и гетерофория не является патологией.

Нарушения (отсутствие) бинокулярного зрения наблюдаются при явном косоглазии, когда на фиксируемую точку направлена зрительная линия только одного глаза.

Различают косоглазие паралитическое и содружественное. паралитическое косоглазие вызывается поражением нервов (глазодвигательных нервов), иннервирующих наружные мышцы глаза.

Содружественное косоглазие характеризуется тем, что при нем нарушена иннервация конвергенции и фузии, но глазодвигательные 10 мышц почти не страдают. Причинами содружественного косоглазия (оно встречается у 0,5-1,5% детей) могут быть врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, общие инфекции и интоксикации, родовая травма, резкое понижение зрения или слепота на один глаз.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы и сенсорно-двигательные связи зрительного анализатора, от которых зависит нормальное бинокулярное зрение, что приводит к его расстройству или препятствует его формированию.

Вопрос после лекции: Назовите виды клинической рефракции глаза.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: