Органы сердечнососудистой системы

Кафедра госпитальной хирургии

 

 

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Лубянский В.Г.

Преподаватель: доцент ______________.

Куратор: студент 601 гр. Черепанов Е.Е.

Клиническая история болезни

 

Больная: ______________.

 

 

Клинический диагноз:

ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит

 

 

Барнаул 2008г

Паспортные данные

 

ФИО______________.

Возраст: ______________.

Дата рождения: ______________.

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

Группа крови: A (II), Rh +

Лекарственная непереносимость: не было

Гемотрансфузии: не было

Дата и время поступления в больницу: 14.01.08г, 07⁰⁵

Дата выписки 23.01.08 г.

Время курации: с 18.01.08 г.

Клинический диагноз:

ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит

15.01.08 г - Видеолапароскопическая холецистэктомия.

 

Жалобы

Жалобы больной на момент поступления:

На интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,7⁰С; Отрыжку горечью, изжогу.

Головную боль, преимущественно локализующуюся в затылочной области; слабость.

 

Anamnesis morbi

 

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,3⁰С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). На следующий день обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Было предложено плановое стационарное лечение от которого больная отказалась.

Приступы имели место в среднем 1–2 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В перерывах между приступами больная принимала перед едой Фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жареного, острого, пониженным содержанием жирного.

Настоящее ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,7⁰С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в 1 гор. Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.

 

Anamnesis vitae

 

Больная ______________.родилась 07.11.1928 года, росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Окончила среднюю школу, затем училась в АЭКК, по специальности товаровед. В период обучения питалась нерегулярно. Последние 25 лет не работает, находится на пенсии по возрасту. Вышла замуж в 23 года. Жилищно-материальные условия удовлетворительные.

Профессиональных вредностей не отмечает. Из особенностей питания следует отметить пристрастие к жирной, острой, жаренной пище, тенденции к перееданию. Гинекологический анамнез: первая менструация в 14 лет, менструальный цикл установился быстро. Менструации регулярные, безболезненные, средней степени обильности. Беременностей 2, роды в 25 и 28 лет. С 55 лет менопауза.

Больная замужем, двое детей, дети здоровы.

Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства:

Травм и оперативных вмешательств не было.

В детстве перенесла корь, инфекционный паротит, приблизительно раз в год болела простудными заболеваниями. Вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, др. венерические заболевания, СПИД отрицает.

Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

У больной выявлена наследственная предрасположенность к камнеобразованию, т.к. мать пробанда страдала желчнокаменной болезнью.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

 

Status praesens communis

 

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, походка не изменена; кожный покров бледно-розовый, сухой. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно в области живота и бедер. Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 2,5см, на плече 1,5см. Отёков нет.

Лимфоузлы не видны; пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (размером 5–7 мм, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями), пальпация в их проекциях безболезненна. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.

 

Органы дыхания

 

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Пальпация: резистентность грудной клетки в норме, болезненность межрёберных промежутков отсутствует на всём протяжении, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; голосовое дрожание во всех областях в норме, одинаковое в симметричных областях.

Перкуссия:

а) сравнительная: перкуторный звук имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, несколько ослаблен.

б) топографическая: определение нижних границ лёгких:

 

Топографическая линия	Границы легких
	Справа	Слева
l. parasternalis	V1ребро	---
l. medioclavicularis	V1 ребро	---
l. axillaris anterior	V11 ребро	V11 ребро
l. axillaris media	V111 ребро	V111 ребро
l. axillaris posterior	1X ребро	1X ребро
l. scapularis	1X ребро	1X ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток X грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см):

	на вдохе	на выдохе	Суммарно
справа	2	2	4
Слева	2	2	4

 

Аускультация: в дыхание везикулярное во всех отделах, бронхофония отсутствует.

 

Органы сердечнососудистой системы

 

Осмотр: верхушечный толчок виден в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra, не расширен, не высокий, не резистентный; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет; пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 135/80 мм рт. ст.

 

Перкуссия: границы сердечной тупости:

Границы относительной сердечной тупости:
Справа	1 см от кнаружи правого края грудины
Слева	1см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra
Сверху	Нижний край 111-го ребра
Границы абсолютной сердечной тупости:
Справа	Правый край грудины
Сверху	Нижний край 1V-го ребра

 

Сосудистый пучок не расширен.

 

Аускультация:

I-я точка	1-й тон громче 2-го
II-я точка	2-й тон громче 1-го
III-я точка	2-й тон громче 1-го
IV-я точка	1-й тон громче 2-го
V-я точка	Шум на аорте не выслушивается

 

Тоны сердца приглушены.

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: