 |
Оценка факторов операционного риска
|
|
|
|
| Оценка общего Состояния | Оценка объема и характера операции | Оценка характера анестезии | |||
| Удовлетвори-тельное | 0,5 балла | Малые неполостные | 0,5 балла | Местная | 0,5 балла |
| Средней тяжести | 1 балл | Простые полостные или сложные операции | 1 балл | Регионарная, перидуральная или другие при спонтанном дыхании | 1,5 балла |
| Тяжелое | 2 балла | Обширные продолжительные операции | 1,5 балла | Стандартный комбинированный интубационный наркоз (КИН) | 1,5 балла |
| Крайне тяжелое | 4 балла | Сложные операции на сердце и крупных сосудах без ИК, реконструктивные операции | 2 балла | КИН в сочетании с другими видами анестезии и специальными методиками | 2 балла |
| Терминальное | 6 баллов | Операции с ИК и трансплантация | 2,5 балла | КИН в сочетании с ИК, ГБО в комплексе с интенсивной терапией и реанимацией | 2,5 балла |
Примечание: ИК – искусственное кровообращение, ГБО – гипербарическая оксигенация
Эта классификация имеет два преимущества. Во-пер-вых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объем и характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, предусматривает объективную балльную систему:
Степени риска:
1-я (незначительная) – 1,5 балла;
2-я (умеренная) – 2-3 балла;
3-я (значительная) – 3,5-5 баллов;
4-я (высокая) –5,5-8 баллов;
5-я (крайне высокая) – 8,5-11 баллов.
Перед операцией хирург должен определить устойчивость организма больного к ней.
Под устойчивостью организма больного к операции следует понимать защитную реакцию организма данного больного, которая обусловлена рядом особенностей как врожденного, так и приобретенного характера, а также профессиональными и социальными факторами.
В предоперационном периоде важно определить не только функциональное состояние органов и систем больного. Необходимо уменьшить у него чувство страха перед операцией, устранив все, что раздражает, волнует пациента, и применить седативные и снотворные средства.
|
|
|
Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на коже воспалительных процессов является надежной мерой профилактики развития гнойного воспаления в операционной ране после операции. Непосредственно перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа.
Специальная предоперационная подготовка зависит от характера заболевания и локализации патологического процесса.
В тех случаях, когда патологический процесс локализуется в толстой кишке, необходимо подготовить к операции толстую кишку. Для этого больному назначается бесшлаковая диета, за 2-3 дня до операции он должен начать принимать антибиотики широкого спектра действия для подавления кишечной флоры. Если больной страдает запорами, то в предоперационном периоде проводится стимуляция функции кишечника слабительными препаратами и очистительными клизмами. При нормальном акте дефекации активную стимуляцию функции кишечника проводят за сутки до операции – больному дают касторовое масло или фортранс.
При операциях, выполняемых по поводу стеноза антрального отдела желудка, когда имеет место застой желудочного содержимого, приводящий к увеличению его размеров и атонии стенок, необходимо ежедневно вечером освобождать желудок от содержимого промыванием его водой с помощью толстого желудочного зонда до «чистой воды». В зависимости от уровня кислотности желудочного сока в воду добавляю либо соляную кислоту (при ахилии), либо гидрокарбонат натрия (при повышенной кислотности).
|
|
|
Локализация патологического процесса в легких требует включения в процесс предоперационной подготовки комплексной бронхиальной санации – ингаляция антисептиков (в том числе и антибиотиков), лечебная бронхоскопия, назначение протеолитических ферментов, муколитических средств для разжижения мокроты.
Если патологический процесс локализуется в органах мочевыводящей системы или во время операции предполагается контакт с мочевым пузырем, перед операцией необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея. Мочевой пузырь необходимо катетеризировать и в случаях возможного нарушения процесса мочевыведения в послеоперационном периоде.
Профилактика развития осложнений, связанных с эндогенной инфекцией. Как было отмечено выше (см. раздел «Асептика»), лучшим способом профилактики осложнений, связанных с эндогенной инфекцией, является отказ от операции. Тем не менее микрофлора всегда имеет место в организме больного. Поэтому вопрос профилактики развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде всегда актуален.
В клинической практике все оперативные вмешательства принято делить на «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные». Классификационный признак оперативного вмешательства определяет необходимость использования антибиотиков в предоперационном периоде.
«Чистые» операции (I тип) – плановые операции, не связанные с ротоглоткой, дыхательными путями, желудочно-кишечным трактом или мочевыводящими путями (операции по поводу грыж, заболеваний молочной и щитовидной желез, сосудов, суставов), когда в зоне операции нет признаков воспаления. Риск развития послеоперационных гнойных осложнений у них менее 5%. Поэтому они, как правило, не требуют проведения антибактериальной профилактики. Ее следует предпринимать лишь тогда, когда нельзя исключить возможность инфицирования тканей в процессе операции.
К «условно чистым» (II тип) операциям относятся операции, выполняемые на ротоглотке, легких, верхнем отделе пищеварительного тракта (пищевод, желудок), желчевыводящих путях, женских половых органах, органах мочевыводящей системы (без вскрытия их просвета) при отсутствии в них признаков воспаления. При этих операциях риск развития гнойных послеоперационных осложнений составляет 10%.
|
|
|
При «загрязненных» операциях (III тип), когда вскрывается просвет кишечного тракта, просвет органов мочевыводящей и желчевыводящей систем, операциях при открытой травме опорно-двигательного аппарата, проникающих ранениях, случайных ранах, риск развития послеоперационных гнойных осложнений достигает 20%.
«Грязные» операции (IV тип) выполняются на заведомо инфицированных тканях, а также при наличии сопутствующих воспалительных процессов в других органах и тканях, они в 30-40% случаев в послеоперационном периоде сопровождаются развитием гнойных осложнений.
Поэтому принято решение при операциях II, а особенно III-IV типов за 30-40 мин. до их начала вводить антибиотики широкого спектра действия.
Если предполагается выполнять операцию на органах брюшной полости или в послеоперационном периоде будет предписан длительный постельный режим, необходимо освободить кишечник от содержимого. Для этого больному вечером накануне операции и утром в день операции делается очистительная клизма.
Большое значение в предоперационном периоде имеет проведение профилактики тромбоэмболических осложнений. Для этого больному назначают низкомолекулярные гепарины, непосредственно перед операцией нижние конечности бинтуют эластическими бинтами или используют компрессионное белье.
В заключение необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больной должен быть осмотрен терапевтом и анестезиологом, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают соответствующие состоянию больного рекомендации по его симптоматическому лечению.
Специальные методы исследования, проводимые в предоперационном периоде в зависимости от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, будут рассмотрены в курсе частной хирургии.
|
|
|
Послеоперационный период
Послеоперационный период – время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления больного.
По В.Р.Хесину различают три фазы послеоперацион-ного периода: I – ранняя, 3-5 дней после операции; II – поздняя, до 2-3 нед. после операции; III – отдаленная, после выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности.
Главными задачами послеоперационного периода являются:
1) профилактика и лечение послеоперационных осложнений;
2) ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах;
3) восстановление трудоспособности больного.
В тех случаях, когда в послеоперационном периоде нет нарушений функции органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода. Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода.
Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как послеоперационное состояние. При нормальном течении послеоперационного периода эти реактивные изменения носят быстропроходящий характер. К ним относятся:
а) нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии;
б) нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением остаточного азота, гипопротеинемией;
в) нарушение водно-электролитного состояния органи-зма, возникающее при развитии обезвоживания тканей организма, за счет повышения температуры тела, учащения дыхательных движений, усиления потоотделения, имевшегося во время операции кровотечения;
г) изменение состава крови, обусловленное увеличением количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов); уменьшением количества эритроцитов и снижением количества гемоглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой крови; уменьшением количества тромбоцитов.
Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма развиваются в раннем послеоперационном периоде, исчезают к 3-5-му дню послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.
|
|
|
В I и II фазах послеоперационного периода необходимо проводить мероприятия по профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на две группы.
Первая группа ˗ местные осложнения, проявляющиеся выраженными изменениями в зоне проведенного оперативного вмешательства (образование гематом, развитие гнойного воспаления, вторичные кровотечения, недостаточность швов, образование свищей);
Таблица 5
Основные послеоперационные осложнения
|
|
|
