 |
Классы рекомендаций и уровни доказательств
|
|
|
|
ФГАОУ ВО»КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И. ВЕРНАДСКОГО
«МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ, ИНТЕРНОВ И ОРДИНАТОРОВ
НА ТЕМУ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Симферополь 2015
СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение. 3
1.1Терминология 4
1.2. Классы рекомендаций и уровни доказательств. 6
2. Диагностика. 7
2.1. Клинические симптомы.. 8
2.2. Электрокардиография. 9
2.3. Биохимические маркеры повреждения миокарда. 10
2.4. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде заболевания (догоспитальный период) 11
3. Экстренная медицинская помощь. 13
3.1.Экстренные мероприятия при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST: 14
3.2. Экстренные мероприятия при остром коронарном синдроме без подъема ST. 17
4. Медицинская сортировка и медицинская эвакуация. 18
Литература. 20
Введение
Острый коронарный синдром (ОКС) является одним из самых распространенных угрожающих жизни патологических состояний. Термином ОКС обозначают обострение коронарной болезни сердца (КБС), включающее инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильную стенокардию (НС).
В условиях ЧС имеет место мощное психоэмоциональное воздействие различных поражающих факторов на население пострадавших территорий. Чрезмерные психоэмоциональные (стрессовые) перегрузки у людей являются неблагоприятным фактором, способствующим развитию обострений хронических заболеваний, в том числе коронарной болезни сердца. Полученные в результате ЧС тяжелые поражения (травмы, ранения, кровопотери и др.) у ряда пострадавших могут спровоцировать развитие различных осложнений, среди которых одним из самых грозных является инфаркт миокарда, обусловленный вторичной ишемией (ИМ 2 типа, инфаркт ишемического дисбаланса). При проведении хирургических операций пострадавшим в результате ЧС на фоне имеющейся коронарной болезни сердца может развиться периоперационный инфаркт миокарда, который существенно ухудшает прогноз. В большинстве случаев пациенты с периоперационным инфарктом миокарда не имеют типичных ишемических клинических симптомов, что затрудняет диагностику ИМ.
|
|
|
Введение термина ОКС в клиническую практику обусловлено объективными трудностями дифференциальной диагностики в догоспитальном периоде между ИМ и НС в первые часы с момента появления симптомов. В то же время в самый начальный период заболевания у больных с подозрением на ОКС в зависимости от положения сегмента ST (относительно изоэлектрической линии на ЭКГ) возможно и необходимо принять решение по выбору метода лечения. При смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) таким больным показана (при отсутствии противопоказаний) тромболитическая терапия (ТЛТ), в том числе в догоспитальном периоде. При отсутствии подъема ST терапия тромболитиками не показана. Врачебная тактика при первом контакте с больным, быстрая диагностика и адекватная терапия ОКС в догоспитальном периоде имеют принципиально важное значение для исходов заболевания.
Терминология
Острый коронарный синдром (ОКС) – это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
ОКС подразделяется на:
· ОКС с подъемами сегмента ST – ОКСпST
· ОКС без подъемов сегмента ST – ОКСбпST
ОКС с подъемами сегмента ST характеризуется длительными (более 15 мин) болями или другими неприятными ощущениями (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) полной блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
|
|
|
ОКС без подъемов сегмента ST проявляется также наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. Изменения на ЭКГ у этих больных могут быть представлены стойкими или преходящими депрессиями сегмента ST, инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубца Т.
Подъем сегмента ST, как правило, возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий (КА). Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом.
Инфаркт миокарда (ИМ) отличается от нестабильной стенокардии (НС) наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда (тропонинов и др.), которые при НС отсутствуют.
Инфаркт миокарда (ИМ) – это доказанный некроз миокарда вследствие длительной миокардиальной ишемии.
Клиническая классификация ИМ:
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) – наличие ангинозной боли или ее эквивалентов при условии стойкой элевации (подъема) сегмента ST минимум в двух последовательных отведениях и достоверного повышения уровня маркеров повреждения миокарда. У многих больных впоследствии формируется патологический зубец Q. У таких больных диагностируется Q-ИМ или Q-образующий ИМ, в России также применяется термин «крупноочаговый ИМ».
- Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) – наличие ангинозной боли или ее эквивалентов без элевации сегмента ST и достоверного повышения уровня маркеров повреждения миокарда.
У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМбпST, не появляются зубцы Q, в этих случаях диагностируется ИМ без Q, в России также используется термин «мелкоочаговый ИМ».
Выделяют следующие типы ИМ:
Тип 1 – ИМ, обусловленный первичными изменениями в коронарной артерии (спонтанный ИМ).
Тип 2 – ИМ, обусловленный вторичной ишемией (ишемического дисбаланса). К этому типу, как правило, относится периоперационный ИМ (во время оперативного вмешательства).
|
|
|
Тип 3 – Внезапная смерть (ИМ, приведший к смерти, когда определение биомаркеров невозможно)
Тип 4а – ИМ во время ангиопластики (связанный с чрезкожным коронарным вмешательством)
Тип 4б – ИМ, обусловленный тромбозом стента
Тип 5 – ИМ во время аортокоронарного шунтирования (АКШ).
При оказании медицинской помощи пострадавшим и больным в условиях ЧС существенное значение имеют спонтанный ИМ (ИМ 1 типа) и ИМ, обусловленный вторичной ишемией (ИМ 2 типа).
Нестабильная стенокардия (НС) – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
В большинстве случаев имеет место следующая трансформация диагнозов: ОКСпST – ИМпST – Q-ИМ
ОКСбпST – 1.ИМбпST – ИМ без Q
– 2.НС.
В госпитальном периоде при первом контакте врача с пациентом правомерен диагноз ОКС с подъемами сегмента ST или без подъемов сегмента ST.
Классы рекомендаций и уровни доказательств
Современные международные и российские рекомендации (руководства) по ведению больных кардиологического профиля включают классы рекомендаций и уровни доказательств по различным диагностическим и лечебным воздействиям.
Классы рекомендаций
| Класс I | Польза и эффективность лечебного воздействия или процедуры доказаны и/или общепризнанны | Рекомендуется/показано |
| Класс II | Неоднозначные, противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечебного воздействия или процедуры | |
| Класс IIa | Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности | Должно быть рассмотрено |
| Класс IIb | Польза/эффективность менее убедительны | Может быть рассмотрено |
| Класс III | Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечебное или диагностическое воздействие бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным | Не рекомендуется |
Уровни доказательств
|
|
|
| Уровень доказательств A | Данные получены в результате многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов |
| Уровень доказательств B | Данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований |
| Уровень доказательств C | Консенсус (общее мнение) экспертов и/или данные небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров |
Диагностика
Клинические симптомы
При первом контакте врача-специалиста (фельдшера) службы медицины катастроф в догоспитальном периоде тщательный сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование позволяет быстро заподозрить острый коронарный синдром.
Больные с ОКС в большинстве случаев предъявляют жалобы на боли или ощущения выраженного дискомфорта в груди продолжительностью 15 мин и более. Интенсивные боли в течение 20 мин и более характерны для развития инфаркта миокарда. Характер болей может быть различный, чаще это давящие, сжимающие боли. Традиционная локализация болей – загрудинная или слева от грудины, возможна иная локализация болей – в верхней части живота, в эпигастрии. Боли нередко иррадиируют в левую руку, в левую лопатку, в шею, в нижнюю челюсть. У больных со стенокардией напряжения в анамнезе об ОКС может свидетельствовать быстрое снижение толерантности к физическим нагрузкам и увеличение продолжительности приступов. Болевой приступ может сопровождаться бледностью, потливостью, тошнотой, чувством страха (страха смерти). У ряда больных острый коронарный синдром манифестирует с ощущения слабости, сердцебиения или приступа удушья. Чаще атипичная картина дебюта заболевания имеет место у больных с сахарным диабетом, у пожилых людей, а также у молодых (25-40 лет). Такие пациенты нередко поздно обращаются за медицинской помощью, и соответственно, эффективность их лечения снижается.
Болевой синдром при ОКС необходимо отличать от болевых ощущений некоронарного генеза (расслаивающая аневризма аорты, перикардит, плеврит, спонтанный пневмоторакс, эмболия легочной артерии, плевропневмония, обострение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, холецистита, панкреатита и др.). У пострадавших в условиях ЧС боли при ОКС следует дифференцировать с возможными причинами болей в груди травматического генеза (переломы ребер, пневмоторакс и др.). При физикальном обследовании также должно быть нацелено внимание на выявление кардиальных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипертензия).
|
|
|
Электрокардиография
Данные ЭКГ имеют большое значение в диагностике ОКС. Первую регистрацию ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях необходимо стремиться провести как можно скорее, время от момента первого контакта врача с пациентом с подозрением на ОКС – не более 10 мин (I B). Данное требование по времени не всегда выполнимо при оказании медицинской помощи в условиях ЧС, особенно при массовом поступлении пострадавших, однако, следует максимально стремиться к его выполнению. Информативным является сравнение ЭКГ, зарегистрованной во время симптомов («на болях»), с ЭКГ после их исчезновения, а также сравнение с предыдущими, «старыми» ЭКГ.
Для ЭКГ больных ОКС с подъемами сегмента ST характерны стойкие подъемы (1 мм и более) сегмента ST или появление "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) полной блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий или стабильный подъем сегмента ST в двух и более сопряженных (характеризующих потенциалы от определенной области миокарда) отведениях является характерным признаком ишемии миокарда или формирующегося инфаркта миокарда. При появлении в динамике ЭКГ патологического зубца Q следует думать о Q-ИМ. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии) и исчезает после купирования приступа стенокардии, как правило, без формирования зоны некроза (инфаркта) миокарда.
Для ЭКГ больных с ОКС без подъемов сегмента ST характерны изменения, свидетельствующие об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. Изменения на ЭКГ у этих больных могут быть представлены стойкими или преходящими депрессиями сегмента ST, инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубца Т.
Наиболее характерны для обострения коронарной болезни сердца при сочетании с соответствующей клинической картиной следующие изменения: депрессия сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.
Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.
Наиболее ранней манифестацией ИМ являются типичные изменения сегмента ST и зубца T. Высокий, остроконечный и равнобедренный зубец Т в 2-х последовательных отведениях – один из наиболее ранних маркеров ишемии на ЭКГ, предшествующий подъему сегмента ST.
Локализация поражения левого желудочка по анализу изменений сопряженных отведений на ЭКГ (используется при установлении ИМ):
1) Передне-перегородочная (I, AVL, V1-V2)
2) Передне-верхушечная (V3-V4)
3) Передне-боковая (V5-V6)
4) Обширный передний (V1-V6)
5) Боковая стенка (I, AVL)
6) Нижняя стенка (II, III, AVF)
7) Базальные отделы (высокие зубцы R и T в V1-V2).
Имеет место также циркулярный тип поражения (ИМ).
При подозрении на вовлечение в патологический процесс правого желудочка (инфаркт миокарда правого желудочка) необходима регистрация ЭКГ в дополнительных отведениях справа от грудины (V3R-V6R). На ЭКГ при инфаркте правого желудочка может быть зафиксирован подъем сегмента ST на 0,5–1,0 мм в отведениях V3R-V6R, а также депрессия сегмента ST в V2 и в AVF. У таких больных нередко возникает атрио-вентрикулярная блокада или блокада правой ножки пучка Гиса. Следует отметить, что изолированный инфаркт правого желудочка возникает редко, значительно чаще имеет место одновременное поражение левого и правого желудочка, особенно при нижнем ИМ.
Отсутствие изменений на ЭКГ при наличии симптомов, позволяющих заподозрить ОКС, не исключает нестабильной стенокардии и вероятности развития инфаркта миокарда. Следует учитывать, что в ряде случаев диагностически значимые изменения при ОКС могут наблюдаться в динамике, значительно позже появления первых клинических симптомов.
Однако полностью нормальная ЭКГ, зарегистрированная во время симптомов («на сильных болях»), требует, одновременно с продолжением выполнения лечебно-диагностического алгоритма ведения пациента с ОКС, также досконального исключения других заболеваний.
Госпитализировать больных следует, не дожидаясь подтверждения диагноза ОКС, а уже при обоснованном подозрении на него. Вместе с тем решение об использовании ТЛТ принимается только в случаях, когда клиника ОКС сопровождается подъемом сегмента ST или появлением «новой» БЛНПГ.
|
|
|
