Динамика психологических реакций умирающих

Все психологические реакции человека, оказавшегося перед ли­цом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее распро­страненной в этом плане остается схема Элизабет Кюблер-Росс (Kubbler-Ross, 1969). Она описала следующие пять этапов психоло­гических реакций умирающих:

В качестве самой первой психологической реакции на известие о близкой смерти некоторые авторы выделяют фазу шока. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, и психиче­скую боль этой стадии трудно определить в словах. «Все оборвалось, сердце остановилось, я заледенел, информация ударила, как топор по голове и т. д.», - говорит больной. Нередко сверхсильный стресс вызывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением. Не каждый пациент может справиться с этим страшным событием. Пе­реживание паники дезорганизует психику, гипертрофирует воспри­ятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Умирающий зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает.

Далее последовательно выделяются пять классических фаз.

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая) - больной отка­зывается принять свою болезнь. Психологически происходит вытес­нение ситуации. При посещении врачей пациенты прежде всего на­деются на отрицание диагноза. Извечный ход спасительной мысли о врачебной ошибке, о возможности нахождения чудодейственных лекарств или целителя дает передышку простреленной психике, но в то же время в клинической картине появляются нарушения сна со страхом уснуть и не проснуться, страх темноты и одиночества, явле­ния во сне «покойников», воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни.

Действительное положение вещей скрывается как от других лю­дей, так и от самого себя. «Нет, только не я!» - самая обычная реакция вначале на объявление смертельно­го диагноза. Вероятно, целесообразно молчаливо согласиться с бо­льным. Эта начальная стадия отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и конструктивной, если она не затяги­вается и не мешает терапии. Если времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают сформировать психологическую защиту.

2. Фаза протеста (дисфорическая) - вытекает из вопроса, кото­рый ставит себе больной: «Почему именно я?». Отсюда возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового человека. Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, - все это должно выплеснуться наружу. Позиция врача или сестры - принять этот выплеск на себя из ми­лосердия к пациенту. Важным для заверше­ния этой стадии является возможность излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние враждебности и гнева - зако­номерное, нормальное явление, и сдерживать его больному очень трудно. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.

Фаза агрессии также носит приспособительный характер: созна­ние смерти смещается на другие объекты. Упреки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько заместительный. Они по­могают преодолеть страх перед неизбежным.

3. Фаза «торга» (аутосуггестивная) - больной стремится как бы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, привычки, отказываясь от самых разнообразных удовольствий и т. п. Больной вступает в переговоры за продление своей жизни, обе­щая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим. При этом происходит резкое сужение жизненного горизонта человека, он начинает выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы к врачам относительно
послабления режима, назначения обезболивания или к родственни­кам с требованием выполнения различных прихотей. Этот нормаль­ный «процесс сделок» для узко ограниченных целей помогает паци­енту прийти к соглашению с реальностью все укорачивающейся жизни. Хоро­ший психологический эффект в течение этой фазы дают рассказы о возможном спонтанном выздоровлении.

4. Фаза депрессии - приняв неизбежность своего положения, больной с течением времени неизбежно впадает в состояние грусти и печали. Он теряет интерес к окружающему миру, перестает зада­вать вопросы, а просто все время повторяет себе: «На этот раз уме­реть предстоит именно мне». При этом у пациента может появиться чувство вины, сознание своих промахов и ошибок, склонность к са­мообвинению и самобичеванию, связанное с попыткой ответить са­мому себе на вопрос: «Чем я это заслужил?»

Тем не ме­нее и в оплакивании себя, и в составлении завещания, в которых находят место и надежда на прощение, и попытка что-то исправить, депрессивная стадия себя изживает. В страданиях происходит ис­купление вины. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания с миром.

В некоторых особенно тяжелых случаях любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больно-то, начинают избегать общения с ним. Это касается как родствен­ников, так и медицинского персонала. Эти чувства при данных обстояте­льствах нормальны, естественны, представляют собой действие ес­тественных механизмов психологической защиты. Вместе с тем, именно в этот период больной более всего нуждается в душевном комфорте, сердечности и теплоте. Даже чье-то молчаливое присутствие в палате у постели умирающего может оказаться полезнее, чем какие бы то ни было разъяснения и слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук скажет ему о том, что о нем беспокоятся, заботятся, что его поддерживают и по­нимают. Здесь всегда необходимо участие родственников и выпол­нение, по возможности, любых просьб и желаний больного, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая) - это примирение с су­дьбой, когда больной смиренно ждет своего конца. Смирение озна­чает готовность спокойно встретить смерть. Измученный страдани­ем, болью, болезнью, пациент желает лишь отдохнуть, наконец, уснуть навсегда. С психологической точки зрения это уже настоя­щее прощание, конец жизненного пути. Смысл бытия, даже не определяемый словами, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение за проделанный путь. Те­перь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.

В этой фазе надо создавать у больного уверенность в том. что он не останется в финале один наедине со смертью. В зависимости от своего духовного потенциала на этой стадии врач может позволить себе привлекать по необходимости религию.

Удельный вес, соотношение отдельных стадий у разных людей значительно различается. Следует отметить, что через все эти ста­дии проходят не только сами больные, но также и члены их семей, узнав о неизлечимой болезни близкого человека (Р. Кочюнас, 1999).

Умирающий человек способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушивает его без поверхностных попыток утешить. Важно не только выслушивать пациента, но и помочь ему поделить­ся своими мыслями о смерти, собственном негодовании и о том, что он потеряет вместе с жизнью.