Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Режим традиционной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха

Режим ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, Positive end-expiratory pressure — PEEP) известен с конца 30-х годов [Barach A.L. et al., 1938], но широкое распространение получил в последние 20—25 лет. Суть методики за-

Рис. 4.6. Режим традиционной ИВЛ с ПДКВ. Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. Пунктирная линия — внутрилегочное давление.

ключается в том, что во время фазы выдоха давление в легких не снижается до нуля, а удерживается на заданном уровне (рис. 4.6).

ПДКВ достигается при помощи специального блока, встроенного в современные респираторы, который, не препятствуя началу выдоха, затем удерживает давление на заданном уровне, либо перекрывая линию выдоха дыхательного контура, либо направляя в дыхательные пути больного дозированный газовый поток, препятствующий дальнейшему снижению давления. Намного менее целесообразно использование разного рода диафрагм, подобных тем, которые в прошлом входили в комплект респираторов РО-5, РО-6, поскольку они с самого начала выдоха создают сопротивление потоку, а кроме того, не позволяют регулировать давление в широких пределах. Если в аппарате нет специального устройства для создания и регулирования ПДКВ, лучше использовать «водяной замок», опустив в воду на нужную глубину обычный шланг, надетый на патрубок выдоха.

К настоящему времени накоплен огромный клинический опыт, свидетельствующий, что ИВЛ с ПДКВ исключительно 'эффективна при альвеолярном отеке легких, позволяет повысить РаОз у больных с массивными пневмониями и РДСВ без увеличения FjC>2. Многочисленными исследованиями установлено, что ПДКВ, при котором внутрилегочное давление в течение всего дыхательного цикла остается выше атмосферного, способствует оптимизации распределения воздуха в легких, увеличению функциональной остаточной емкости легких с возрастанием их остаточного объема и резервного объема выдоха, снижению венозного шунта за счет включения в вентиляцию спавшихся групп альвеол, улучшению вентиляции нижних отделов легких и повышению их растяжимости, увеличению отношения PaO₂/FiO₂, снижению D(A—a)C>2, т.е. улучшению оксигенации артериальной крови [Кассиль В.Л., 1973, 1987; Николаенко Э.М., 1989; Suter P.M. et al., 1978; Hedenstierna G. et al., 1979, 1984; Nunn J.E., 1984, и др.]. Установлено, что ПДКВ способствует восстановлению активности сурфактанта и уменьшает его бронхоальвеолярный клиренс [Fariday A. et al., 1966; Pontoppidan H. et al., 1977], снижает увеличенное отношение vd/vt [Suter P.M., 1978].

При обструктивных формах ОДН ПДКВ способствует улучшению механических свойств легких за счет устранения «внутреннего» ПДКВ (см. ниже), которое возникает у этих больных в условиях самостоятельного дыхания или ИВЛ с нулевым давлением в конце выдоха [Poggi R. et al., 1994; Rossi A. etal., 1994].

Существует мнение, что улучшение механических свойств ^! легких при ПДКВ не отражает состояния периферических: участков легочной ткани, которое может ухудшаться [Ваг-nas P.L. et al., 1995]. Однако эти данные получены в экспериментах на собаках и не подтверждаются клинической практикой.

По вопросу о влиянии ПДКВ на гемодинамику имеются диаметрально противоположные суждения. Большинство авторов, особенно в экспериментах и исследованиях на добровольцах, установили, что ПДКВ существенно снижает сердечный выброс [Leithner С. et al., 1994, и др.]. Угнетение центральной гемодинамики при ПДКВ на уровне 7, а особенно 15 см вод.ст. было обнаружено и у больных с ОДН [Mitaka С. etal., 1989].

С другой стороны, ряд клиницистов показал, что при правильно подобранном ПДКВ, даже высокого уровня (больше 15 см вод.ст.), сердечный выброс может не снижаться [Николаенко Э.М., 1989; Lutch J.S., Murray J.F., 1972; Suter P.M. et al., 1975] или даже повышаться [Кассиль В.Л., Петраков Г.А., 1979; Кулмагамбетов И.Р., Николаенко Э.М., 1981; Stur-

geon C.L. et al., 1977; Ralph D.D. et al., 1985]. Особенно важно, что у больных с РДСВ не происходит угнетения центральной гемодинамики под воздействием ПДКВ [Schuster S. et al., 1990, и др.] и что увеличение сердечного выброса обнаружено даже у больных с тяжелой сердечной патологией, например после хирургической коррекции тетрады Фалло, хотя повышение давления в конце выдоха до 12 см вод.ст. значительно увеличивает нагрузку на правый желудочек [Цховребов С.В., Герег В.В., 1985, и др.]. Об увеличении легочной гипертензии и нагрузки на правый желудочек сообщают также Г.Г.Иванов (1984), У.С.Тулешова и соавт. (1988) и др. J.Quist и соавт. (1975) вообще считают, что если неблагоприятное влияние ПДКВ на сердечный выброс и проявляется, его легко устранить путем увеличения темпа внутривенных инфузий или с помощью дозированной инфузии допамина. Некоторые авторы нашли, что наряду с несомненным благоприятным влиянием ПДКВ на легкие при нем может наступить нарушение микроциркуляции в центральных отделах легких [Hedenstierna G. et al., 1979] и поджелудочной железе (в эксперименте на здоровых животных) [Kahle М. et al., 1991 ], возникнуть задержка воды в легких [Багдатьев В.Е. и соавт., 1988; Pilon R.N., Bittar D.A., 1973; Thompton D., 1975]. Многие указывают также на возрастание опасности баротравмы, хотя A.Kumar и соавт. (1973) и B.Cullen, J.Caldera (1979) установили, что пневмоторакс при ПДКВ возникает не чаще, чем при ИВЛ без ПДКВ.

В литературе широко обсуждается вопрос об оптимальном уровне ПДКВ. Некоторые авторы считают, что давление в конце выдоха следует повышать, пока отношение PaO2/FiO2 не станет выше 200 (РаО2 выше 100 мм рт.ст. при FjO2 = 0,5) [Falke K.J. et al., 1972] или 400 (PaO₂ выше 400 мм рт.ст. при FjO2 = 1,0), а шунт снизится до 15 % [Labrousse J. et al., 1979]. D.G.Ashbaugh и соавт. (1969), В.Н.Александров и соавт. (1986) рекомендуют не повышать ПДКВ более чем до 10 см вод. ст., поскольку установили, что при более высоком давлении может снизиться сердечный выброс и транспорт кислорода, несмотря на высокое РаО2, a P.M.Suter и соавт. (1978) считают оптимальным ПДКВ около 12 см вод.ст. Э.М.Никола-енко (1989) находит, что ПДКВ должно равняться давлению экспираторного закрытия дыхательных путей.

Очевидно, что не может быть единого оптимального ПДКВ для всех больных. Даже у одного и того же пациента уровень ПДКВ приходится менять в зависимости от состояния легких и гемодинамики.

Проведенные исследования показали, что у больных со здоровыми легкими при ПДКВ выше 5 см вод.ст. наряду с повышением РаО2 начинает увеличиваться РаСО2, достигая 70 мм рт.ст. при ПДКВ 20 см вод.ст.; растяжимость легких,

возросшая вначале, после 10 см вод.ст. снижается. Этот эффект можно объяснить перерастяжением наиболее податливых участков легких и сдавлением ими соседних групп альвеол.

У пациентов с пневмонией и РДСВ РаО2 увеличивается по мере повышения ПДКВ почти линейно, но нарастания РаСО2 не происходит даже при 20 см вод.ст.; также почти линейно до определенного предела возрастает растяжимость легких [Кассиль В.Л., 1987].

Как установлено В.Кукельт и соавт. (1980), существует прямая корреляция между растяжимостью легких и транспортом кислорода кровью. Поэтому мы считаем, что ПДКВ следует увеличивать до тех пор, пока возрастает растяжимость |легких. Если при очередном повышении давления в конце вы-|доха растяжимость снизилась, нужно вернуться к предыдуще-|му уровню ПДКВ. Мониторинг растяжимости можно заменить измерением перепада давления в дыхательных путях во время вдоха (Р_Пик— ПДКВ). Пока этот перепад уменьшается, ПДКВ можно увеличивать.

В практической работе для больных с непораженными легкими можно рекомендовать ПДКВ не выше 5—8 см вод.ст., при обширных патологических процессах в легких — от 10 см вод.ст. и выше.

Опираясь на наш клинический опыт и данные литературы, I сформулируем показания к ИВЛ с ПДКВ:

||' — отек легких;

1, ' ".". — массивные пневмонии, РДСВ;

i," — выраженные нарушения механических свойств легких;

I ' — гипоксемия, сохраняющаяся несмотря на высокое FiO2

I •*; (более 0,8).

I *»•' Относительными противопоказаниями к ИВЛ с ПДКВ яв-I ляются выраженная неустраненная гиповолемия и правоже-I лудочковая сердечная недостаточность.

I Не следует стремиться сразу достичь высокого уровня I ПДКВ. Мы рекомендуем всегда начинать с давления 5—7 см I вод. ст., постоянно контролируя SaO2 по пульсоксиметру, а I также уровень напряжения газов крови, частоту пульса, арте-I риальное давление и растяжимость легких (или перепад дав-

• ления в дыхательных путях). Повышать ПДКВ следует

• медленно, по 2—3 см вод.ст. каждые 15—20 мин до тех пор, I пока возрастает растяжимость легких или снижается перепад •давления в трахее. Особенно осторожно надо повышать ПДКВ •после 15 см вод.ст. Только при остром развитии отека легких •мы рекомендуем сразу начинать с ПДКВ 10—12 см вод.ст.

JT У отдельных больных (при тотальных пневмониях, РДСВ III стадии) приходится увеличивать ПДКВ до 20 и даже 25 см

вод.ст. [Кассиль В.Л., 1987; Горелов В.Г. и др., 1995; Kir-by R.R. et al., 1975; Douglas M.E., Downs J.B., 1977, и др.], хотя риск такого «сверхвысокого» внутрилегочного давления очевиден. Показанием к применению такой методики является гипоксемия, не устраняемая даже при Гфз = 1,0 и ПДКВ 15 см вод.ст.

Если под воздействием высокого ПДКВ происходит снижение сердечного выброса и артериального давления, то, как уже упоминалось выше, показана дозированная инфузия допами-на или добутрекса со скоростью 11—16 мкг/кг в минуту.

При использовании высокого ПДКВ в течение нескольких суток у некоторых больных может развиться отек лица и верхних конечностей из-за постоянно высокого давления в верхней полой вене. В таких случаях мы рекомендуем введение 20— 40 мг лазикса с последующей тщательной коррекцией электролитного баланса.

По мере улучшения состояния больного, исчезновения клинических и рентгенологических признаков поражения легких и ликвидации гипоксемии ПДКВ следует постепенно снижать под контролем РаСО2 и гемодинамических параметров. Одним из признаков, позволяющих начать снижение ПДКВ, является поддержание РаСО2 на уровне выше 80 мм рт.ст. при FjC^ ниже 0,5 (PaO₂/F!O₂ выше 160). Если ИВЛ с ПДКВ проводили более 3—4 сут, давление в конце выдоха рекомендуется снижать постепенно и не до нуля. Лучше поддерживать его на уровне 4—5 см вод.ст. даже при полном регрессе патологического процесса в легких и после прекращения ИВЛ. Это тем более целесообразно, что применение методов ВВЛ также требует поддержания ПДКВ (см. раздел III).

Необходимо подчеркнуть, что ПДКВ улучшает распределение воздуха в легких при их диффузном поражении. При одностороннем патологическом процессе (пневмония, ателек-тазирование и т.д.) растяжимость обоих легких значительно различается. Создание ПДКВ приводит к перераздуванию здорового легкого, а в контралатеральном сохраняются грубые нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Для преодоления этого недостатка предложен метод создания селективного ПДКВ (selective PEEP) [Николаенко Э.М. и соавт., 1984; Powner D.Y et al., 1977; Hedenstierna G. et al., 1984, и др.] или дифференцированной вентиляции легких.

Суть метода заключается в следующем. Используют двухпросветную эндотрахеальную или трахеостомическую трубку и в каждом легком создают величину ПДКВ, обеспечивающую наилучшее соотношение между вентиляцией и перфузией. Кроме того, можно подавать в каждое легкое и различный дыхательный объем (independent ventilation) при помощи двух респираторов. При использовании метода тре-

буется сложный прецизионный контроль, в частности раздельная пневмотахография, но имеются экспериментальные fa клинические подтверждения его эффективности [Ved-deng O.J. et al., 1994, и др.]. Хотя дифференцированная, или независимая, вентиляция легких в отличие от анестезиологической практики (см. главу 19) не нашла широкого распространения в интенсивной терапии, некоторые авторы считают ее полезной в ряде обстоятельств, хотя показания к ней до конца не разработаны. R.B.Branson и J.M.Hurst (1994) считают, что метод можно использовать при ОДН, вызванной ушибом одного легкого, односторонним аспира-ционным пневмонитом, односторонней лобарной пневмонией, односторонним ателектазом, отеком одного легкого, бронхоплевральным свищом, эмболией ветвей легочной артерии и при дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде после операций на пищеводе и легких. Авторы считают дифференцированную вентиляцию легких показанной при парадоксальной реакции на ПДКВ (повышение давления в конце выдоха приводит к увеличению шунта и снижению РаСО2), а также в том случае, если после поворота больного на здоровый (!) бок его состояние улучшается и степень гипоксемии снижается.

Выше мы описывали режим ИВЛ с ПДКВ, которое создается внешним воздействием. Однако существуют условия, при которых ПДКВ самопроизвольно возникает в легких (auto-РЕЕР) и может быть незамеченным, так как не регистрируется манометром респиратора, измеряющим давление в шлангах. Такое ПДКВ называют внутренним (intrinsic PEEP или auto-PEEP). Причина этого явления — малая продолжительность выдоха, которой недостаточно, чтобы выдыхаемый воздух успел покинуть легкие. Внутреннее ПДКВ возникает при инверсированном отношении ti: те (см. выше), высокочастотной ИВЛ (см. главу 7) и просто при значительном учащении ритма традиционной ИВЛ. Моментом, предрасполагающим к образованию внутреннего ПДКВ, является повышение бронхиального сопротивления на выдохе, при котором скорость выдоха снижается, в частности при использовании эндотрахеальных трубок малого диаметра [Bardoczky G. et al., 1994].

Заметить появление внутреннего ПДКВ можно по кривой потока на дисплее монитора респиратора. Если очередной вдох начинается, когда кривая потока выдоха еще не достигла нуля (рис. 4.7), значит имеется внутреннее ПДКВ. Его среднюю величину (внутреннее ПДКВ неодинаково для различных отделов дыхательных путей: оно выше в дис-тальных отделах бронхиального дерева и снижается по мере приближения к трахее — см. главу 7) можно измерить, со-

Рис. 4.7. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях^при отно шении вдох: выдох 1,5: 1 и появлении «внутреннего» ПДКВ. Объяснение в тексте.

_т,,татт отятическую Фазу в замкнутом здав на несколько секунд статическую ц.* ^у

ттыхательном контуре в конце выдоха. При наличии внут

^зни^овениГвнутреннего ПДКВ оказывает выраженно влияние на легочные объемы и гемодинамику. Так при использовании ПДКВ 12 см вод.ст. остаточный объеи^ легких увеличивается на 145 мл, но, если при этом внутреннее ПДКВ равно 6 см вод.ст., этот объем увеличивается ^на„⁵⁰⁰,^м*'^ временно почти на 10 % снижается сердечный выброс [Bai-gorriF., 1994].

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: