Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

ОМС, организация, принципы. Объект и субъект мед страхования.




Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования ктерриториальным программам обязательного медицинского страхования;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Денежные средства для ОМС поступают из нескольких источников. К ним относятся:

§ часть единого социального налога (2,8% от фонда оплаты труда), который платят работодатели за своих работников;

§ целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают от местных администраций (на ОМС детей, инвалидов, учащихся, безработных) и от Пенсионного фонда (на ОМС пенсионеров);

§ платежи федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение категорий граждан, которым федеральным законодательством предусмотрены льготы по лекарственно­му обеспечению в амбулаторных условиях (инвалиды, участники и ветераны войн, ликвидаторы и т. п.).

На территории каждого субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица — страховые медицинские организации (СМО), которые чаще называют просто страховые компании. Их задачами являются:

§ заключение договоров ОМС граждан;

§ организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам;

§ оплата услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным4

§ защита прав и законных интересов застрахованных лиц.

Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями (закрытое или открытое акционерное общество).

Именно с ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов — страхователи (работодатели, местные администрации).

Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг.

При наличии у страховой организации:

§ лицензии;

§ заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения;

§ договоров с услугодателями (медицинскими учреждениями).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.

Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан:

страхователи <=> СМО,

СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> медицинские учреждения.

§ Медицинские учреждения конкурируют между собой за пациентов, они заинтересованы работать интенсивно и качественно, поскольку за каждую услугу СМО перечисляет им средства по согласованным тарифам и при этом контролирует, качественно ли оказана помощь.

§ За некачественные медицинские услуги СМО вправе не платить.

§ СМО конкурируют между собой за застрахованных. Каждая СМО заинтересована в привлечении максимального их количества, поскольку это является основанием для получения ею от Территориального фонда большего количества средств.

§ Привлечь большее количество застрахованных СМО может лишь качественной работой с клиентами, в первую очередь проявляющейся в реальной защите прав и интересов своих застрахованных при оказании им медицинских услуг.

§ В отличие от медицинских учреждений, СМО ориентирована на предупреждение болезней, поскольку только такая политика позволяет ей создавать фонды экономии и получать прибыль от инвестирования временно свободных (сбереженных) средств.

§ Кроме того, за осуществление своей работы СМО получает на ведение дела 2—3% от объема выделенных на обеспечение страхования денежных средств.

§ Контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют фонды ОМС (в России в целом — Федеральный фонд, в конкретном регионе — Территориальный фонд).

Полис ОМС — это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования и в объеме Территориальной программы ОМС в месте получения полиса.

Экономические возможности субъектов Федерации существенно отличаются. Соответственно, различны и объемы поступающих в фонды страховых взносов. Возникают основания для отличий в объемах и условиях медицинской помощи, установленные Территориальной программой.

Однако объем медицинской помощи на любой территории не может быть ниже установленного Базовой программой ОМС.

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

· инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

· новообразования;

· болезни эндокринной системы;

· расстройства питания и нарушения обмена веществ;

· болезни нервной системы;

· болезни крови, кроветворных органов;

· отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

· болезни глаза и его придаточного аппарата;

· болезни уха и сосцевидного отростка;

· болезни системы кровообращения;

· болезни органов дыхания;

· болезни органов пищеварения;

· болезни мочеполовой системы;

· болезни кожи и подкожной клетчатки;

· болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

· травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

· врожденные аномалии (пороки развития);

· деформации и хромосомные нарушения;

· беременность, роды, послеродовой период и аборты;

· отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

 

Объектом обязательного медицинского страхования являются имущественные интересы граждан, связанные с охраной здоровья в части оказания им медицинской помощи за счет страховых взносов и иных источников, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации, медицинские организации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и подведомственные ему территориальные фонды обязательного медицинского страхования

1. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории.

2. Обеспечение финансовой устойчивости;

3. Полный охват страхованием населения Российской Федерации.

· Добровольное медицинское страхование (ДМС) - это вид страхования, по которому страховая компания компенсирует расходы на медицинское обслуживание в случае потери здоровья.

· Основной идеей добровольного медицинского страхования является разовая уплата (Вами или Вашим работодателем) страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной Вами (Вашим работодателем) программе без внесения дополнительной платы.

· Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...