Топография лобно-теменно-затылочной области

Границы области отвечают границам лобных, теменных и затылочных костей. Спереди она ограничена надглазничным краем лобной кости и надпереносицей, сбоку – верхней височной линией. Сзади – верхней затылочной линией.

Послойное строение таково: прежде всего это кожа (рис. 1.2.). Она достаточно плотная, покрыта волосами и содержит в себе значительное количество потовых и сальных желез. При закупорке выводных протоков сальных желез могут образовываться ретенционные кости – атеромы. Воспаление волосяных фолликулов может привести к образованию карбункулов и фурункулов, что временами требует хирургических вмешательств.

Рис. 1.2. Слои свода черепа на фронтальном срезе через лобно-теменно-затылочную

область (схема за С.М. Делициним с изменениями)

 

Глубже расположена подкожная жировая клетчатка, через которую от кожи к апоневрозу идут вертикальные фиброзные перепонки. Как результат вся подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки. При горизонтальном рассечении она напоминает сотовое строение. Воспалительные процессы или накопления крови при повреждении сосудов в подкожной клетчатке за своим характером будут ограниченными. Фиброзные перепонки не дают возможности им распространяться.

К подкожной жировой клетчатке прилегает сухожильный шлем, который соединяет лобовую мышцу с затылочной, а глубже под ним лежит второй слой клетчатки, которая в отличие от надапоневротической достаточно рыхлая. В результате крепкого соединения кожи с сухожилковим шлемом и, напротив, слабого – с расположенной под ним жировой клетчаткой на своде могут иметь место скальпированые раны. Кожа и сухожильный шлем вместе с клетчаткой и сосудами, которые здесь проходят, образуют единое целое. При наличии кровоизлияния в подапоневротическую клетчатку или гнойного процесса они могут распространяться на всю поверхность свода. У детей и особенно новорожденных апоневроз выражен слабо.

Дальше идет надкостница, которая сросшаяся с костями черепа по линии швов. Между надкостницей и костями расположен третий слой рыхлой жировой клетчатки. Здесь возможна локализация нагноений или кровоизлияния. Через плотный рост надкостницы и кости по линии швов они становятся относительно ограниченными и за пределы одной кости не распространяются.

Кости свода черепа плоские. Они состоят из внешней (lamina externa) и внутренней (lamina interna) пластинок, между которыми находится губчатое вещество (diploe). Пластины выгнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны. Она более тонкая от внешней и более хрупкая, ее называют стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она чаще испытывает повреждение и на значительно большем расстоянии в сравнении с внешней пластиной. В практике имеют место случаи, когда при тупой травме внутренняя пластина ломается, а внешняя остается неповрежденной.

Губчатое вещество костей головы развитое хорошо, здесь проходят диплоетические вены. В новорожденных диплое отсутствует, а вены начинают свое развитие в возрасте 2-5 годов. Потому кости черепа у них выглядят как однопластинчатые. Толщина костей неодинакова: в пределах сагитального шва свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах до 2 мм – наименьшая.

Считаю необходимым привести здесь некоторые данные относительно архитектоники черепа, то есть расположение на нем сильных и ослабленных звеньев. Для представления места и направления переломов черепа, особенно его основания, это имеет важное значение.

Переломы и трещины костей чаще всего встречаются у взрослых, значительно реже они бывают у детей, что можно объяснить более эластичными костями и фиброзными связками между ними. Вид переломов часто зависит от возраста, силы удара и площади черепа, на которую направлена сила. Сильный локальный удар сопровождается местной вмятиной и образованием осколков на внутренней пластине кости. У малых детей повреждение черепа может иметь вид вмятины, которая напоминает мяч из настольного тенниса без отслоения и образования осколков на внутренней пластине.

На своде черепа области крепкой кости образуют шесть симметричных вертикальных столбиков. Их ход направлен от свода к основанию. Передний и задний столбики спускаются вдоль срединной линии лобных и затылочных костей. Четыре других столбика расположены парами сбоку: переднебоковой проецируется по боковому краю лобной чешуи, а именно по краю ее скулового отростка и на переднюю часть височной ямки; над орбитой он соединяется крепким надглазничным краем с передним столбиком. Заднебоковой столбик протягивается от теменного горба к заднему нижнему углу теменной кости, а дальше переходит на височную кость рядом с сосцевидным отростком. В промежутках между столбами кость тоньше и более слабая. Особенно она выглядит тонкой на середине височной кости.

На основании черепа взаиморасположение крепких и слабых звеньев выглядит более сложным, но те же шесть столбиков, в целом, можно проследить и здесь.

Продолжением переднего столба в передней черепной ямке является узкая полоска крепкой костной ткани, образованной лобным гребнем, который упирается в небольшое место крепкой кости впереди турецкого седла; сбоку от него расположена тонкая пластина решетчатой кости, латеральнише от которой лежит чрезвычайно слабая глазничная часть лобной кости. В задней ямке наибольшей прочностью выделяется зона по средней линии, которая без сомнения является продолжением заднего столба свода. От внутренней затылочной бугристости он спускается к затылочному отверстию, охватывает последнее из двух сторон и продолжается через свод на всей его ширине к спинке турецкого седла. В результате свод становится наиболее крепкой частью основания черепа. Переднебоковий столб на основанию черепа продолжается через задний край малых и больших крыльев клиновидной кости и концом своим упирается в свод, вторым – в крепкую кость, которая лежит спереди от турецкого седла. Турецкое седло из всех сторон ограничено крепкой костью, но само по себе достаточно слабое, легко разрушается, поскольку образованное тонкой костной пластиной основной пазухи.

Заднебоковой столб на основании черепа расположен вдоль пирамиды височной кости и спускается на свод. Между указанными опорными столбиками заложены более тонкие зоны. Особенно тонкая она в пределах височной кости; а в передней черепной ямке самой тонкой является верхняя стенка зрительного отверстия.

Особенности архитектуры костей на основании черепа осложняются и тем, что в толще костей есть многочисленные полости и отверстия, что ослабляет прочность опорных столбов. Да, пирамида височной кости, невзирая на значительную ее толщу и особенную плотность ее костной ткани, наиболее крепкая только в средней части, а именно в месте расположения завитки. Ближе к основанию она значительно ослаблена, поскольку в ее толще расположены барабанная полость, барабанная пещера и воздушные ячейки. Слабость верхушки пирамиды обусловливает канал внутренней сонной артерии, которая проходит в ее толще. Наиболее прочная задняя стенка пирамиды.

Большие крылья клиновидной кости в целом имеют достаточно крепкое строение, но в месте соединения их с телом кости, через наличие близко расположенных друг к другу верхнеглазничной щели, круглого, овального, остистого и разорванного отверстий, она становится слабой и ломкой.

Принимая во внимание приведенные факты относительно архитектуры черепа, нетрудно представить характер и направление распространения переломов на основании черепа. Понятно, что речь идет о так называемых непрямых переломах, как результат травмы свода черепа тупыми предметами. Прямой удар на основание черепа может сопровождаться переломом его в любом месте. Так вот, если на своде черепа, в частности в его пологих местах, линии перелома почти всегда направлены вертикально и чаще всего расположенные между опорными столбами, то на основании черепа трещины легко переходят из одной ямки в другую, пересекая в определенных местах опорные столбы.

Трещина из передней черепно-мозговой ямки может распространяться через продырявленную пластину решетчатой кости или пальцевые вдавления между мозговыми валиками в направлении к малым крыльям или зрительному отверстию, а дальше к рваному отверстию или даже переходит на вторую сторону турецкого седла. Последнее более легко ломается на границе между тонкими и толстыми зонами кости, то есть в ложе перехреста, реже возле спинки седла.

Следует подчеркнуть, что переломы в передней черепной ямке, в частности трещины пластинки, часто сопровождаются истеканием спинномозговой жидкости и кровотечением в полость носа. Для переломов, которые проходят через орбитальную поверхность лобной кости, характерным является образование кровоизлияния под конъюнктиву, экзофтальм в результате скопления крови в полости глазной ямки.

В задней черепно-мозговой ямке трещины по большей части проходят через ее самую низкую часть дна, охватывая сбоку суставную часть затылочной кости, и доходят вплоть до яремного отверстия. Отсюда перелом может распространяться в среднюю черепную ямку, пересекая пирамиду поперек неподалеко от верхушки или ближе к ее основанию через область барабанной полости. В височной области трещина имеет направление от чешуи кости вдоль пирамиды к остистому отверстию, а дальше через овальное и круглое отверстия – к верхней щели.

Для перелома в средней черепно-мозговой ямке характерными является ликворея и кровотечение через внешний слуховой проход. Иногда кровь и спинномозговая жидкость легко проникают в воздушный синус клиновидной кости, а оттуда в полость носа. Рядом с этим, если линия перелома проходит через каменистую часть височной кости, имеет место поражение седьмой и восьмой пар черепно-мозговых нервов.

Переломы в передней черепно-мозговой ямке, как правило, не вызывают значительных кровотечений. Но они особенно опасны, когда проходят через яремное отверстие. К тому же в патологический процесс будут втянуты девятая, десятая и одиннадцатая пары черепных нервов.

В мягких тканях своды черепа проходят сосуды и нервы. В частности в лобном области разветвляются ветви надглазничной (а.supraorbitalis) и сверхблочной (а.supratrоchlearis) артерий, которые берут начало от глазной (a.оphtalmica) из системы внутренней сонной артерии; в мягких тканях теменного области проходят терминальные ветви височной артерии; в затылочном отделе разветвляются две артерии – затылочная (а.occipitalis) и задняя ушная (а.auricularis pesterior). Затылочная артерия расположена на расстоянии 2 см от заднего края сосцевидного отростка. Все артерии теменной и затылочной областей являются ветвями внешней сонной артерии (рис. 1.3., 1.4.).

 

Рис. 1.3. Сосуды и нервы лобной области: 1 - r. parietalis а. temporalis superficialis; 2 - r. frontalis а. temporalis superficialis; 3 - а. infraorbitalis; 4 - а. angularis; 5 - arcus palpebralis inferior; 6 - arcus palpebralis superior; 7 - а. lacrimalis; 8 - n. et а. supratrochlearis; 9 - а. et n. supraorbitalis; 10 - m. occipitofrontalis.

 

Рис. 1.4. Сосуда и нерва затылочной области:1 - m. occipitofrontalis; 2 - n. occipitalis major; 3 - а. occipitalis; 4 - n. occipitalis minor; 5 - rr. dorsalis (posteriores) nn. spinales; 6 - m. trapezius; 7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - m. splenius; 9 -а. aurisularis posterior.

Что касается кровоснабжения свода черепа, то необходимо отметить такие особенности: 1) наличие большого количества анастомозов между указанными артериями как из одной стороны, так и из контрлатеральной. Наличие хорошо развитой артериальной сетки способствует регенерации пораженных тканей и быстрому заживлению ран головы; 2) наличие внутрисистемных анастомозов (между ветвями внешней сонной артерии) и межсистемных (между разветвлениями внешней и внутренней сонных артерий); 3) почти все сосуды проходят в подкожной жировой клетчатке над сухожильным шлемом; 4) адвентиция сосудов сросшаяся с фиброзными перепонками, что не дает возможности спадатися им при разрывах или ранениях их стенок. Это предопределяет большое кровотечение и кровопотерю; 5) все сосуды имеют радиальный ход в направлении к темени, что необходимо учитывать при выполнении разрезов и выкраивании лоскутов.

Относительно венозной системы необходимо заметить, что она развитая хорошо и имеет определенные особенности. Прежде всего, необходимо помнить, что вены головы расположены в три яруса. Поверхностные вены (первый ярус) – представлены подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозная кровь по них будет оттекать к внешней яремной вене (v.Jugularis externa), в частности через лицевую и позадичелюстную (v.retromandibularis), а дальше в систему внутренней яремной вены.

Второй ярус – диплоидные вены, которые расположены в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов они развитые слабо.

Третий ярус вен образован венозными пазухами твердой оболочки головного мозга. Все три яруса соединяются между собой с помощью прободных вен (v.v.emissarie). Наиболее большие прободные вены расположены в затылочной, теменной и сосцевидной областях.

В просветительстве вен головы отсутствуют клапаны, стенки их очень тонкие. Потому при наличии гнойных процессов в пределах мягких тканей головы возникает опасность проникновения инфекции через прободные вены к пазухам твердой мозговой оболочки, которая может заканчиваться их тромбозом.

Иннервация головы. Поверхностные нервы головы сопровождают артерии и вены, образовывая с ними сосудисто-нервные сплетения. В лобной области разветвляется лобной нерв (n.frontalis) – наибольший, что возникает из глазного нерва (n.ophtalmicus), первой ветви тройничного нерва (n.trigeminus). Еще к выходу из глазницы лобной нерв разделяется на два более малые – надглазничный (n.supraorbitalis) и сверхблочный (n.supratrochlearis) нервы. Вместе они иннервируют кожу лба. Первый расположен приблизительно на 2,5 см от срединной линии, а второй медиальнее – на 2 см от этой же линии. Частично кожа лба иннервируется скуло-височной (r.zygomaticotemporalis) ветвью верхнечелюстного нерва (n.maxillaris).

В теменной области разветвляются ветви ушно-височного (n.auriculotemporalis) нерва, который берет свое начало от нижнечелюстного нерва (n.mandibularis).

Кожа затылочного области иннервируется малым (n.occipitalis minor из шейного сплетения) и большим (n.occipitalis major из задней ветви второго шейного сегмента спинного мозга) затылочными нервами. Сзади ушной раковины разветвляется задний ушной нерв – ветвь лицевого нерва. Все чувствительные нервы мозгового отдела головы анастамозируют между собой. Повреждения нервных стволов или их ветвей замедляют регенерацию тканей и способствуют увеличению сроков заживления ран.

Лимфоотток из поверхностных образований передних отделов головы направленный в лимфатические узлы, которые расположены впереди ушной раковины (nodi lymphatici parotidei superfciales et profundi), из средних отделов – в лимфатические узлы, которые расположены за ушной раковиной (nodi limphatici retroauricularis), из затылочного области – в лимфатические узлы, которые расположены в данном регионе (nodi limphatici occipitales). Через выносные сосуды лимфа будет оттекать в поверхностные и глубокие узлы шеи.

Височная область

Границы височной области отвечают границам расположения височной мышцы. Спереди она ограничена лобным отростком скуловой кости, снизу – скуловой дугой, сверху и сзади – верхней височной линией.

Послойное строение ее в целом напоминает свод черепа, но имеет и некоторые особенности (рис. 1.5.).

Рис.1.5. Слои височной области (горизонтальный разрез): 1 - а. meningea media; 2 - paries lateralis orbitae; 3 - panniculus adiposus; 4 - fascia temporalis; 5 - а. temporalis profunda; 6 - m. temporalis; 7 - periosteum; 8 - fascia superfacialis; 9 - pars squamosa ossis temporalis; 10 - а. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis; 11 - lobus temporalis cerebri.

Прежде всего, кожа в этом области тонкая, подвижная в передних и более плотная в задних отделах области. Именно здесь проходит и питает мягкие ткани поверхностная височная артерия. Пульсация ее может быть пропальпирована спереди на 1,5-2 см от козелка ушной раковины. Ее сопровождает ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis), который берет свое начало из нижнечелюстного (третья ветвь тройничного нерва) (рис.1.6.).

Рис.1.6. Сосуды и нервы височной области: 1 - n. occipitalis major; 2 - а.occipitalis; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. auricularis posterior; 5 - m. sternocleidomastoideus; 6 - n. facialis; 7 - а. et v. temporalis superficialis; 8 - n. auriculotemporalis; 9 - r. frontalis а. temporalis superficialis; 10 - n. lacrimalis; 11 - n. supraorbitalis; 12 - а. supraorbutalis; 13 - r. parietalis а. temporalis superficialis.

Подкожная клетчатка выражена незначительно. Поверхностная фасция, которая лежит глубже, является продолжением сухожильного шлема. Дальше идет собственная фасция. В отличие от поверхностной она являет собой плотную апоневротичну пластину. Свое начало она берет от верхней височной линии, разделяется внизу на две пластины: поверхностную и глубокую. Поверхностная срастается с передней поверхностью скуловой дуги, а глубокая – с задней. Между ними расположен второй слой клетчатки височного области. Именно здесь проходит средняя височная артерия (ветвь поверхностной височной артерии). Под глубокой пластиной собственной фасции расположен третий слой жировой клетчатки, который ниже скуловой дуги соединяется с жировым телом щеки (corpus adiposum buccae).

Еще глубже залегает височная мышца, которая берет свое начало от одноименной кости и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще мышцы залегает глубокая височная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии) и глубокий височный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва).

Под мышцей залегает надкостница, которая достаточно плотно связана с височной костью. Кости в височной области тонки, в чешуеобразной части почти не содержат губчатого вещества. Толщина их не превышает 2 мм. Именно в этом области очень опасные травмы. К тому же необходимо помнить, что в полости черепа, а достаточно часто на внутренней поверхности височной кости разветвляется средняя менингеальная артерия (а.meningea media) и повреждение кости может сопровождаться разрывом ее ствола или ее ветвей с образованием епи- и субдуральных гематом.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: