 |
Ахалазия кардии (пищевода)
|
|
|
|
Ижевская государственная
Медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии
Тема занятия: «заболевания пищевода»
(4 часа)
Учебно-методическое пособие
Для студентов
Составитель:
д.м.н., профессор В.А. Ситников
Утверждено на заседании КФХ
25. 05.2008г.
Ижевск
2008г.
Студенты должны приходить на занятие, изучив материалы лекции и рекомендуемую литературу по этой теме.
Перед занятием проводиться входной тестовый контроль.
Далее проводится разбор теоретических вопросов темы. Анатомия пищевода. Классификация хирургических заболеваний пищевода. Клиника и диагностика дивертикулов, ахалазии, повреждений пищевода, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, ожогов, инородных тел, опухолей пищевода. Методы исследования пищевода. Принципы консервативной терапии и хирургического лечения заболеваний пищевода. Дифференциальная диагностика. Возможные осложнения и исходы заболевания.
Далее производится клинический разбор 1-2 тематических курируемых больных.
В заключительной части занятия студенты решают ситуационные задачи по теме с обсуждением ответов с преподавателем.
Заболевания пищевода
Анатомия и физиология пищевода.
Классификация заболеваний пищевода.
1.Дивертикулы пищевода.
2.Ахалазия кардии (пищевода) кардиоспазм раньше.
3.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
4.Ожоги и рубцовые сужения пищевода.
5.Повреждения пищевода.
6.Опухоли и рак пищевода.
Методы исследования пациентов с болезнями пищевода (анамнез, объективный осмотр, рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, биопсия и гистоморфологические исследования, цитологические исследования, радионуклидные исследования, манометрия пищевода, эзофаготонокимография, РН-метрия).
|
|
|
Общая симптоматика болезней пищевода (дисфагия, боль, изжога, отрыжка и срыгивание, запах изо рта, пищеводная рвота, кровотечение из пищевода).
Дивертикулы пищевода (пульсионные-выпячивающиеся и тракционные (вытянутые)). Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, эпибронхиальные дивертикулы (на уровне бифуркации трахеи), эпифренальные-наддиафрагмальные.
Ценкеровский дивертикул. Анатомия – 17-20 см от резцовых зубов. Клиника: При I стадии жжение в горле, повышенная саливация, сухой кашель. При II стадии – булькающие звуки во время еды, задержка пищи в пищеводе, может быть регургитация при движениях шеи. В III стадии присоединяются явления дисфагии, давящие боли в области шеи, на шее видно выбухание слева, при надавливании на него происходит опорожнение пищи в рот из дивертикула и слышен булькающий звук. Запах изо рта из-за застоя пищи в дивертикуле.
Осложнения дивертикула пищевода:
Хрипота (из-за сдавления возвратного нерва), попадание инородных тел в дивертикул, может быть его перфорация. Симптом Горнера, ложная клиника ИБС, повторные бронхиты, бронхопневмонии из-за хронической аспирации срыгиваемого содержимого. Могут быть абсцессы правого легкого в нижней доле. Дивертикулит может осложниться некрозом стенки дивертикула и медиастипитом. Может быть молигнизация дивертикула.
Диагностика – рентгенологическое исследование пищевода с контрастом.
Лечение – только хирургическое. Шейка ценкеровского дивертикула берет свое начало у задней или боковой стенки на уровне перстневидного хряща. Осторожно выделяют мешок и его шейку, отжимают ее мягким отжимом или УО-40, иссекают, накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода, инвагинируя перевязанную шейку. После операции в течение 5 дней нельзя пить и есть, потом – жидкая пища.
|
|
|
Эпибронхиальные дивертикулы (ЭД)
ЭД – обычно располагаются на передней стенке грудного отдела пищевода в области бифуркации трахеи. Причинами возникновения этих тракционных по своему характеру дивертикулов связывают с туберкулезным поражением бронхиальных лимфоузлов, воспалением легких, плевры, перикарда, трахео- и бронхопищеводными фистулами, гнойной инфекцией, актиномикозом, антракозом, околопищеводными абсцессами.
Клиническая картина обычно не выражена, чаще – это случайная находка при Rg-исследовании пищевода. Иногда дисфагия, стенокардия, ИБС, инфаркт (симулирует). В анамнезе может быть туберкулез, и при обследовании на туберкулез обратить внимание.
Осложнения ЭД – чаще это бронхопищеводные свищи. В клинике – кашель, при Rg-контрастном исследовании пищевода, + проба с метилен. синью, которая попадает из пищевода в бронхи и трахею. Дивертикулиты бывают часто, могут быть кровотечения. ЭД часто комбинируются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
При отсутствии осложнений больные с ЭД редко подвергаются операции. Техника операции такая же, как при ценкеровском д.п.
Эпифренальный дивертикул
Эти дивертикулы располагаются в пределах нижних 10-12 см пищевода под диафрагмой. Дивертикулы шарообразной или грибовидной формы, чаще справа, и могут быть больших размеров.
Клиника – ощущение замедленного прохождения пищи в желудок, дисфагия, чувство переполнения и тяжести за грудиной и в области мечевидного отростка, боли, отдающие в плечо или шею. Потом присоединяются аэрофагия, подташнивание, приступообразный кашель. Регургитация в горизонтальном положении в постели, опасная во время сна.
Осложнения. Могут быть сужения пищевода из-за большого дивертикула, бронхопневмонии, ателектаз, абсцесс легкого, перидивертикулит, медиастинит, перфорация дивертикула.
Операция при выраженной клинике и при осложнениях, лучше левосторонняя торакотомия в 8 межреберье.
Ахалазия кардии (пищевода)
Ахалазия – отсутствие расслабления мышечных сфинктеров (пищевода, мочеточника). Исчезновение раскрытия кардии приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи в пищеводе. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще от 20 до 50 лет. Этиопатогенез не ясен (теории разные).
|
|
|
Классификация АП по Петровскому Б.В. (1962).
1. Ранняя стадия – функциональный временный спазм кардии без расширения пищевода.
2. Стадия – стабильного расширения пищевода (диаметр – 3 см), усиленная моторика стенок.
3. Стадия рубцовых изменений кардии (стеноз) с выраженным расширением пищевода (диаметр от 5 до 20 см) и расстройствами тонуса и перистальтики стенок пищевода.
4. Стадия осложнений эзофагитом и периэзофагитом. Вместимость его достигает 2-3 л (вместо 50-100 мл в N). Удлинение пищевода и S-образное искривление (как раздутая сигмовидная кишка).
Клиника
Триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Начало (дисфагия) может быть острое или постепенное, чаще связано с эмоциональными переживаниями, стрессом.
Регургитация – срыгивание полным ртом, чаще при наклонах туловища (симптом завязывания шнурка). Симптомы ночного кашля, ночной рвоты, мокрой подушки.
Боли за грудиной при глотании, при волнении, ночью, при физической нагрузке, работе в наклон. Боль снимается срыгиванием или спазмолитиками (атропин). Постепенное похудание, снижение трудоспособности.
При Rg-исследовании – отсутствие газового пузыря желудка!
Лечение
а) щадящая диета (стол 1 или 2а), запрет курения, алкоголя, острых блюд. Частое питание 5-6 раз в сутки;
б) внутрь – анестетики (новакаин 0,5-1% - 15 мл, анестезин 0,3 г на ночь);
в) нитроглицерин, капли Вотчала, эринит, нитросорбит 2-3 раза в день до еды (10-15 дней), сустак (6,4 мг);
г) ганглиоблокаторы (бензогексоний 0,1 г, димеколин 0,025 мг, кватерон 0,02 г – 2-3 раза в день до еды, курсами по 10-15 дней);
д) седативные средства;
е) витамины группы В, ионофорез с новакаином, вагосимпатическая блокада новакаином, курсы гипноза.
Основным методом лечения является кардиодилятация (бужирование дилататорами). На курс 3-5 дилатаций с премедикацией (промедол-атропин). После сеанса дилатации больной не должен лежать в течение 2-3 часов!
Показанием к кардиодилатации является наличие кардиоспазма, а не неэффект. консерв. терапии.
|
|
|
По результатам дилатации больные делятся на 3 группы:
1 группа – стойкий результат симптомы АК купируются на 3-4 года или проходят совсем. Эффективность дилатации в 80-90%.
2 группа – временный лечебный эффект дилатации (рецидив АК через 4-6 недель).
3 группа – дилатация невозможна.
Если эффект дилатации кратковременный – показана операция (2 гр.), третья группа – сразу показана операция. Больные с АК берутся на диспансерный учет и 2 раза в год обследуются (клиника и Rg исследование).
Операции
Два типа АК:
1 тип АК – сигмавидный (в 70% случаев) – резкое расширение пищевода в нижнем сегменте ниже до 1 см суж. (атрофирован со склерозом).
Радикальной операцией считается субтотальная резекция пищевода с пластикой толстой кишкой или изоперист. трубкой из большой кривизны желудка.
2 тип АК – веретенообразный – операция Геллера. Эзофагомиотомия с пластикой по Петровскому Б.В. с лоскутом диафрагмы или по Белоусову А.Н. из лоскут консервир. дура матер., можно дном желудка.
|
|
|
