В) искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

При напряженном пневмотораксе до дренирования плевральной полости ИВЛ начинать нельзя, т.к. она может усугубить сдавление органов средостения вследствие принудительного поступления дыхательной смеси в плевральную полость на стороне поражения и еще большему сдавлению легких и сердца.

II. Плановая комплексная терапия ОДН: после устранения угрозы для жизни можно установить физиологические механизмы и нозологическую форму заболевания, определить тактику и средства терапии.

III. Симптоматическая терапия: проводится с целью не допустить углубления ОДН за счет вторичных функциональных нарушений: коррекция метаболических нарушений, кислотно-основного состояния (КОС), водно-электролитного баланса (ВЭБ); детоксикация; методы, улучшающие выделение мокроты и улучшающие ее свойства; антигипоксанты.

Кислородотерапия (КТ)

Виды кислородной терапии:

· ингаляционная (легочная)

· неингаляционная

· гипербарическая оксигинация (ГБО ) — отдельный вид кислородотерапии, объединяющий особенности ингаляционных и неингаляционных способов.

Ингаляционная кислородотерапия включает все способы введения кислорода в легкие через дыхательные пути. Ингаляция О₂ проводится в концентрации от 30 до 100%. Кислород ингалируют с помощью кислородной аппаратуры через носовые канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. У детей и реже у взрослых используют кислородные тенты-палатки.

Носовые канюли устанавливают в оба носовых хода на глубину не менее 1 см и фиксируют лейкопластырем. Эффективность повышения FiO₂ при использовании интраназальной подачи кислорода зависит от силы потока кислорода, силы вдоха и длительности выдоха пациента, частоты его дыхания. Сила потока более 8 л/мин не комфортна для больного и приводит к повреждению слизистой оболочки носоглотки.

Лицевые маски, применяемые для подачи кислорода, могут быть простыми (без клапана выдоха и резервуара) или более сложными, предусматривающими наличие резервуара, обеспечивающего частичный возврат вдыхаемой газовой смеси. Это приводит к большему повышению потока кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂). Использование простой маски даёт прирост FiO₂ на 3,5–5% на каждый литр кислорода в минуту при скорости потока 6–10 л/мин. Наличие резервуара позволяет ещё больше поднять эффективность оксигенотерапии, но чревато появлением гипероксии с её возможными токсическими проявлениями в виде образования свободных радикалов, повреждающих альвеолярный эпителий и эндотелий лёгочных капилляров. Эти повреждения становятся существенными уже через несколько часов дыхания 100% кислородом. Рациональный путь при длительной оксигенотерапии ― минимальная концентрация, обеспечивающая нижний допустимый предел кислородных параметров. Оптимальная концентрация О₂ во вдыхаемой смеси должна быть той минимальной концентрацией, которая обеспечивает нижний допустимый предел РаО₂ (около 75 мм рт ст и SрO₂ 90 %), а не нормальный или тем более избыточный.

Если вдыхание кислорода осуществляется под тентом-палаткой или через носоротовую маску, т.е. газ проходит через рот, нос и носоглотку, то дополнительного его увлажнения не требуется, т.к. он в достаточной мере увлажняется в дыхательных путях. Если кислород подается через носовые катетеры либо интубационную трубку или трахеостомическую канюлю, а также при обезвоживании больного — требуется специальное увлажнение дыхательной смеси. Для этого желательно использовать аэрозольные ингаляторы, создающие в газовой смеси взвесь мелких капель воды (размером около 1 мкм), испарение которых в дыхательных путях насыщает газ парами воды до 100%. Пропускание кислорода через сосуд с водой менее эффективно, т.к. крупные пузыри кислорода не успевают насытиться парами воды.

Ингаляция гелио-кислородной смеси предназначена для снижения аэродинамического сопротивления, т.е. для улучшения проходимости дыхательных путей при стенозе подсвязочного пространства, бронхиолите, бронхоастматическом статусе и др. Гелий улучшает транспорт О₂ в смеси с которым он применяется, к альвеолярной мембране. Снижая аэродинамическое сопротивление, гелиевая смесь уменьшает работу дыхательных мышц, расходуемых меньше О₂. Чаще всего гелио-кислородная смесь применяется в концентрации 70%: 30%.

Осложнения ингаляционной кислородотерапии и их предупреждение:

· остановка дыхания или значительная гиповентиляция с гиперкапнией ― возникает у больных со снижением чувствительности дыхательного центра к повышению концентрации СО₂ в крови. В этих случаях дыхание стимулируется с каротидных хеморецепторов гипоксемией, которая в процессе КТ ликвидируется. Для предупреждения этого осложнения рекомендуется при состояниях с наличием или угрозой угнетения дыхательного центра (особенно при наличии дыхательной аритмии) начинать КТ 25% кислородной смесью и постепенно повышать концентрацию в ней кислорода до 60% на фоне применения средств патогенетической терапии центральных нарушений дыхания;

· денитрогенизация (вымывания азота из организма) ― возникают отек и полнокровие слизистых оболочек в различных полостях (лобных пазухах и др.), абсорбционные микроателектазы легких;

· кислородная интоксикация ― развивается при длительной ингаляции смесью с высокой концентрацией кислорода или чистого кислорода. Избыточный кислород нарушает нормальные цепи биологического окисления, прерывая их и оставляя большое количество свободных радикалов, оказывающих раздражающее действие на ткани. Ведущими проявлениями кислородной интоксикации являются признаки поражения органов дыхания и ЦНС. Вначале у больных появляются сухость во рту, сухой кашель, жжение за грудиной, боли в грудной клетке, повреждается реснитчатый эпителий, нарушается дренажная функция бронхов, растет их сопротивление газовому потоку. В легких разрушается сурфактант, возрастает поверхностное натяжение альвеол, развиваются микро-, а затем и макроателектазы, пневмониты. Уменьшается жизненная емкость и снижается диффузная способность легких, возрастает неравномерность вентиляции и кровотока. Возникают спазмы периферических сосудов, акропарестезии. Поражение ЦНС чаще всего проявляется судорожным синдромом и нарушениями терморегуляции, возможны также психические расстройства, иногда развивается коматозное состояние.

Неингаляционная кислородотерапия объединяет все внелегочные способы введения кислорода — энтеральный, внутрисосудистый (в т.ч. с помощью мембранного оксигенатора), подкожный, внутриполостной, внутрисуставной, субконъюнктивальный, накожный (общие и местные кислородные ванны).

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — проводится с помощью мембранного оксигенатора, который представляет собой два тонких параллельных слоя полимерной пленки, между которыми протекает кровь, а снаружи пленку окружают 100% О₂. Через микропоры пленки свободно проходит О₂ и СО₂, но плазма и клетки крови задерживаются. Движение крови обеспечивает насос, забирающий кровь из одного сосуда и возвращающий ее в другой. Через мембранный оксигенатор проходит лишь часть ОЦК, что позволяет использовать его в течение нескольких дней и даже недель. Недостатками ЭКМО является травматизация клеток крови, невозможность извлекать из кровотока поврежденные клетки (как это происходит в легких), оксигенируется только часть ОЦК. Следует отметить, что диффузионная способность "мембранного легкого" для О₂ и СО₂ приближается к способности альвеолокапиллярной мембраны. ЭКМО показана больным с РаО₂ менее 50 мм рт ст., когда больной находится на ИВЛ в режиме ПДКВ (5 см водн ст.) с ингаляцией 100% О₂.

Гипербарическая оксигинация (ГБО) — отдельный вид кислородотерапии, объединяющий особенности ингаляционных и неингаляционных способов и являющийся по существу самостоятельным методом лечения. Метод основан на лечебном применении О₂ под давлением, превышающим 1 абсолютную атмосферу. Сеансы ГБО проводят в барокамерах. В результате вдыхания О₂ под повышенным давлением его напряжение в жидких средах организма увеличивается, что приводит к усилению инфузии О₂ к клеткам. В норме кислородная емкость крови 20,3 об%, из которых 0,3 об% составляет кислород, растворенный в плазме (0,3 мл в 1 л и 15 мл в 5л). Насыщение Нb О₂ при вдыхании воздухом ― 96-97%. Полное насыщение Нb происходит при концентрации О₂ во вдыхаемой смеси до 35 об%. Дальнейшее повышение рО₂ не будет оказывать никакого влияния на кислородную емкость Нb, но повлечет за собой линейное нарастание уровня растворенного в плазме О₂. На каждую дополнительную атмосферу давления в крови растворяется 2,3 объема О₂.

ГБО эффективна при всех типах гипоксий: гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической, т.е. при несоответствии между потребностью клетки в О₂ и его поставкой к ней. Специальными показаниями к ГБО являются лечение анаэробной инфекции, газовой эмболии и отравлений гемическими ядами. ГБО оказывает положительный эффект при всех вариантах шока, когда имеется гипоксия, связанная с нарушением реологических свойств крови и микроциркуляции. В эту группу можно отнести все критические (терминальные) состояния.

При воздействии терапевтических режимов ГБО урежается и углубляется дыхание, уменьшается тахикардия, нормализуется АД, уменьшается сердечный выброс и органный кровоток, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление.

Токсическое действие О₂ на клетку связано с ингибированием определенных дыхательных ферментов. При остром отравлении поражается ЦНС (судороги), вегетативная нервная система (тошнота, головокружение, нарушение зрения, парестезии). При прекращении сеанса ГБО все осложнения быстро исчезают, и последствий не наблюдается.

Противопоказания к ГБО: эпилепсия, наличие полостей в легких, тяжелые формы гипертонической болезни, нарушение проходимости евстахиевых труб, сливная двухсторонняя пневмония, пневмоторакс, ОРЗ, клаустрофобия, повышенная чувствительность к О₂.