 |
Форма Заявления о приёме в ВолгГАСУ при поступлении на обучение по программам магистратуры
|
|
|
|
Регистрационный номер ___________________________
Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный архитектурно-строительный университет»
от
| Фамилия __________________________________ Имя ______________________________________ Отчество __________________________________ Дата рождения _____________________________ Место рождения ____________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ | Гражданство ______________________ Документ, удостоверяющий личность __________________________________ ___________ № ____________________ Когда и кем выдан: _______________г. __________________________________ __________________________________ |
Сведения об образовании и документе об образовании установленного образца
Окончил(а) в _________ году
образовательное учреждение высшего образования: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
по направлению подготовки (специальности): _________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Диплом бакалавра, дипломированного специалиста, специалиста, магистра
серия _____________ № ________________________
с отличием
Изучал иностранный язык: английский, немецкий, французский.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе по программам магистратуры в соответствии с порядком организации конкурса и выбранным мною приоритетом (не более трех):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
по направлению подготовки:
__________________________________________________________________________________
|
|
|
по очной, очно-заочной (вечерней), заочной форме обучения,
на места, финансируемые из федерального бюджета, на места с полным возмещением затрат
Прошу допустить меня к вступительному испытанию по специальной дисциплине.
Сообщаю, что нуждаюсь в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (перечислить условия и документы): ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
В общежитии в период обучения: нуждаюсь, не нуждаюсь
Проживаю по адресу (указывается по желанию поступающего):_________________________________
(указать постоянное место жительства)
__________________________________________________________________________________
Контактные телефоны (указываются по желанию поступающего): _____________________________
(домашний, рабочий, сотовый, другие контактные телефоны)
________________________________________________________________________________
Адреса электронной почты (E-mail, указываются по желанию поступающего): __________________
________________________________________________________________________________
Способ возврата поданных документов (в части предоставления оригиналов документов): __________
_______________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления «____» __________________ 2015 г. Подпись ____________________________
С уставом ВолгГАСУ, копией лицензии на право осуществления образовательной деятельности,
копией свидетельства о государственной аккредитации и приложениями к ним, Правилами приёма и условиями обучения в ВолгГАСУ, Правилами подачи апелляций ознакомлен: ___________
(подпись)
С датами завершения представления поступающими оригинала документа установленного образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в рамках контрольных цифр, с датами завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг ознакомлен: ________
|
|
|
(подпись)
Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» ____________
(подпись)
С информацией о необходимости указания в заявлении о приёме достоверных сведений и представления подлинных документов ознакомлен: ______________
(подпись)
Высшее образование соответствующего уровня получаю
впервые, не впервые ___________
(подпись)
Указанные далее строки не заполняются, если заявление и документы представлены поступающим лично в приёмную комиссии или по почте.
Заявление и факты фиксируемые в заявлении подписаны личной подписью доверенного лица поступающего.
Документы представлены доверенным лицом поступающего.
Данное право представлено поступающим доверенностью _________________________, выданной _________________________________________________________________________________________.
Доверенность (копия) приложена в личное дело поступающего.
Фамилия Имя Отчество доверенного лица ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Подпись ответственного лица приёмной комиссии ___________ _____________________
«____» ___________________ 2015 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ №3
Перечень специальностей и направлений подготовки ВолгГАСУ, при приёме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового договора или служебного контракта по соответствующие должности или специальности и
Перечень врачей-специалистов, лабораторных и функциональных исследований, установленным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)
| Наименование специальностей и направлений подготовки ВолгГАСУ,при приёме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) | Код | Перечень врачей-специалистов | Перечень лабораторных и функциональных исследований |
| Теплоэнергетика и теплотехника | 13.03.01 | 1. Врач-терапевт 2. Врач-психиатр 3. Врач-нарколог 4. Дерматовенеролог 5. Оториноларинголог 6. Стоматолог | 1. Клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формулы, СОЭ) 2. Клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка) 3. Электрокардиография 4. Цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких 5. Биохимический скрининг 6. Содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина 7. Исследование крови на сифилис |
| Пожарная безопасность | 20.05.01 | ||
| Технология транспортных процессов | 23.03.01 | ||
| Наземные транспортно-технологические средства | 23.05.01 |
Перечень общих и дополнительных медицинских противопоказаний:
|
|
|
- врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со стойкими выраженными нарушениями функции органов и систем;
- последствия повреждений центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т.д.) с развитием необратимых изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем выраженной степени;
- заболевания центральной нервной системы различной этиологии с двигательными и чувствительными нарушениями выраженной степени, расстройствами координации и статики, когнитивными и мнестико-интеллектуальными нарушениями;
- нарколепсия и катаплексия;
- заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и эпилептические синдромы различной этиологии, синкопальные синдромы различной этиологии и др.;
- психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах;
- алкоголизм, токсикомания, наркомания;
|
|
|
- болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения других органов и систем и нарушением их функции 3 - 4 степени;
злокачественные новообразования любой локализации;
- заболевания крови и кроветворных органов с прогрессирующим и рецидивирующим течением (гемобластозы, выраженные формы гемолитических и апластических анемий, геморрагические диатезы);
- гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV;
- хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения ФК III, НК 2 и более степени;
- ишемическая болезнь сердца;
- стенокардия ФК III - IV;
- с нарушением проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, слабость синусового узла);
- пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиям и нарушениями гемодинамики;
- постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца;
- аневризмы и расслоения любых отделов аорты и артерий;
- облитерирующий атеросклероз аорты с облитерацией висцеральных артерий и нарушением функции органов;
- облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, тромбангиит, аортоартериит с признаками декомпенсации кровоснабжения конечности (конечностей);
- варикозная и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности 3 степени и выше;
лимфангиит и другие нарушения лимфооттока 3 - 4 степени;
- ревматизм: активная фаза, частые рецидивы с поражением сердца и других органов и систем и хронической сердечной недостаточностью 2 - 3 степени;
- болезни бронхолегочной системы с явлениями дыхательной недостаточности или легочно-сердечной недостаточности 2 - 3 степени.
активные формы туберкулеза любой локализации;
- осложненное течение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим часто (3 раза и более за календарный год) рецидивирующим течением и развитием осложнений;
- хронические гепатиты, декомпенсированные циррозы печени и другие заболевания печени с признаками печеночной недостаточности 2 - 3 степени и портальной гипертензии;
- хронические болезни почек и мочевыводящих путей с явлениями хронической почечной недостаточности 2 - 3 степени;
- неспецифический язвенный колит и болезнь Крона тяжелого течения;
- диффузные заболевания соединительной ткани с нарушением функции органов и систем 3 - 4 степени, системные васкулиты;
- хронические заболевания периферической нервной системы и нервно-мышечные заболевания со значительными нарушениями функций;
- хронические заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушениями функции 2 - 3 степени;
|
|
|
- хронические заболевания кожи:
хроническая распространенная, часто рецидивирующая (не менее 4 раз в год) экзема;
псориаз универсальный, распространенный, артропатический, пустулезный, псориатическая эритродермия;
- вульгарная пузырчатка;
- хронический необратимый распространенный ихтиоз;
- хронический прогрессирующий атопический дерматит;
- хронические, рецидивирующие формы инфекционных и паразитарных заболеваний, поствакцинальные поражения в случае неподдающихся или трудноподдающихся лечению клинических форм;
- брюшной тиф, паратифы, сальмонеллез, дизентерия;
- гельминтозы;
- сифилис в заразном периоде;
- лепра;
- заразные кожные заболевания: чесотка, трихофития, микроспория, парша, актиномикоз с изъязвлениями или свищами на открытых частях тела;
- заразные и деструктивные формы туберкулеза легких, внелегочный туберкулез с наличием свищей, бактериоурии, туберкулезной волчанки лица и рук;
- озена.
|
|
|
