 |
2.3 Топография костно-фиброзных образований в области лучезапястного сустава и кисти.
|
|
|
|
2. 3 Топография костно-фиброзных образований в области лучезапястного сустава и кисти.
Передняя область запястья (regio carpalis anterior)
Кожа тонкая, малоподвижная.
В подкожной клетчатке проходят:
1) истоки вен – cephalica и basilica;
2) конечные ветви разветвления медиального нерва предплечья и латерального кожного нерва (конечная ветвь мышечно-кожного нерва);
3) ладонные ветви срединного и локтевого нервов.
Собственная фасция утолщается и образует очень прочную связку – удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum), которая натянута между гороховидной костью и крючком крючковидной кости с локтевой стороны и ладьевидной костью и костью-трапецией с лучевой стороны.
Удерживатель сгибателей имеет два листка. Между ними образуется канал запястья (canalis carpi), в котором идут
1) сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев,
2) длинного сгибателя 1 пальца,
3) срединный нерв.
Девять сухожилий мышц, проходящих через канал запястья, заключены в два синовиальных мешка – лучевой и локтевой. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова.
Лучевой канал запястья (canalis carpi radialis)
образован глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей, и костью-трапецией, в нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, заключенное в синовиальное влагалище.
Локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris)
находится у латеральной поверхности гороховидной косточки за счет расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей.
В нем проходят кнаружи локтевые сосуды (a. v. ulnares), а кнутри от них – локтевой нерв.
|
|
|
Задняя область запястья (regio carpalis posterior)
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке проходят: с лучевой стороны истоки v. cephalia, с локтевой – v. basilica и ветви заднего кожного нерва предплечья (кожная ветвь лучевого нерва);
Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), натянутый между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. От него отходят перегородки к лучевой кости, вследствие чего образуется шесть костно-фиброзных каналов, в которых расположены сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами.
В первом канале с лучевой стороны проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца;
во втором – сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья;
в третьем – сухожилия длинного разгибателя I пальца;
в четвертом – сухожилия разгибателей пальцев и второго пальца, тыльный межкостный нерв предплечья;
в пятом – сухожилие разгибателя мизинца,
в шестом – сухожилие локтевого разгибателя запястья.
2. 4 Топография синовиальных влагалищ кисти
Ладонь. Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные влагалища. Сухожилия сгибателей II, III, IV пальцев покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.
В каждом влагалище располагаются два сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателей соответствующего пальца.
Сухожилия сгибателей I и V пальцев окружены влагалищами не только на протяжении пальцев, но и на ладони, а также в области запястья.
Ладонные отделы влагалищ называют синовиальными мешками. Различают два мешка –
лучевой, содержит одно сухожилие длинного сгибателя первого пальца;
локтевой кроме двух сухожилий сгибателей мизинца содержит проксимальные отделы сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев, т. е. восемь сухожилий.
В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в канале запястья, а между ними проходит срединный нерв.
|
|
|
Проксимально слепые концы обоих синовиальных мешков лежат на квадратном пронаторе в клетчаточном пространстве Пирогова.
2. 5 Топография фасциальных лож кисти
Ладонная поверхность
Кожа толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желез и волос.
Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, которые идут от ладонного апоневроза к коже.
Собственная фасция ладони тонкая в области thenar и hypothenar и утолщается в среднем отделе, образуя ладонный апоневроз. Апоневроз состоит из продольных и поперечных волокон. Поперечные волокна в области межпальцевых складок образуют три комиссуры, ограничивающие округлой формы комиссуральные отверстия.
Вершина ладонного апоневроза проксимально соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей, в него вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы.
Основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, которые направляются на пальцы.
От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) к V пястным костям. Латеральная перегородка состоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной. Перегородки соединяются с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы, формируются 3 фасциальных ложа латеральное, среднее и медиальное.
В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчатое пространство:
в ложе мышц thenara – латеральное пространство (щель тенара),
в ложе мышц hypothenara – медиальное (щель гипотенара),
в среднем ложе – среднее, состоит из двух щелей, поверхностная (подапоневротическая), глубокая (подсухожильная). Наиболее важными являются – латеральное и среднее.
Латеральное фасциальное ложе (thenar) тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки. Пространство расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от клетчаточного пространства и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой.
|
|
|
Латеральное ложе ограничено:
спереди и снаружи – собственной фасцией ладони;
сзади – глубокой фасцией и I пястной костью;
медиально – латеральной межмышечной перегородкой, которая прикрепляется к III пястной кости.
В латеральном ложе располагаются:
1) короткая мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis brevis);
2) мышца, противопоставляющая I палец (m. opponens pollicis);
3) короткий сгибатель I пальца (m. flexor pollicis brevis);
4) сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное лучевым синовиальным мешком.
Кнутри от сгибателей под латеральной межмышечной перегородкой расположена мышца, приводящая I палец (m. adductor pollicis), она, как и межкостные мышцы, относится к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони.
Медиальный отдел латерального ложа занимает латеральное клетчаточное пространство щель тенора, ограничена:
ü медиально – латеральной межмышечной перегородкой и III пястная кость, горизонтальная часть перегородки покрывает щель тенора спереди
ü латерально – синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя I пальца;
ü сзади – передняя поверхность поперечной головки приводящей мышцей большого пальца.
В дистальном направлении щель сообщается с подкожной клетчаткой кистей. В ложе thenar проходят ветви срединного нерва и ветви лучевой артерии.
Среднее фасциальное ложе с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глубокой ладонной фасцией. Это пространство состоит из 2-х щелей: поверхностная (подапоневротическая) находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой фасцией ладони.
Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц. По этим каналам гной из среднего клетчатого пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова и через комиссуральные пространства с подапоневротическим пространством.
|
|
|
В среднем фасциальном ложе располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев;
Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см. выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II-V пальцев достигает середины пястных костей.
В клетчатке подапоневротической щели поверхностно располагаются:
1) поверхностная ладонная дуга и ее ветви (arcus palmaris superficialis);
2) под поверхностной артериальной дугой находятся ветви срединного нерва и поверхностные ветви локтевого нерва (общих пальцевые нервы – три из них из n. medianus и один – из n. ulnaris).
В клетчатке подсухожильной щели находится три червеобразные мышцы (lumbricalis).
Под глубокой ладонной фасцией располагаются:
1) мышца приводящая I палец (m. adductor pollicis);
2) глубокие межкостные мышцы;
3) глубокая ветвь локтевого нерва (n. ulnaris);
4) глубокая ладонная артериальная дуга с ее ветвями (arcus palmaris profundus).
Медиальное фасциальное ложе (hypothenar)
Ограничено:
ü спереди и медиально собственной фасцией;
ü латерально медиальной межмышечной перегородкой;
ü сзади V пястная кость и собственная фасция, которая прикрепляется к V пястной кости.
В медиальном фасциальном ложе располагаются:
1) мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi);
2) мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi);
3) короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis).
Клетчаточная щель hypothenar прилежит к медиальной межмышечной перегородке, она замкнутая.
В медиальном фасциальном ложерасполагаются ветви локтевых артерий и локтевого нерва, которые направляются к локтевому краю V пальца
|
|
|
