 |
Клиническая картина и диагностика столбняка
|
|
|
|
Диагностика столбняка на ранней стадии затруднительна. Только в период разгара заболевание имеет яркую клиническую симптоматику. В начальный период общие и местные признаки маловыражены. Больные жалуются на общее недомогание, разбитость, повышенную раздражительность, чувство напряжения, головную боль, бессонницу,обильную потливость, боли в затылке и спине, парестезии на лице, за-
труднения при глотании пищи. В зоне “входных ворот“ могут появляться жжение и покалывание, дергающие боли с иррадиацией их по нервным стволам, фибриллярные подергивания мышц.
Появление вышеуказанных признаков требует проведения целенаправленного обследования больного. При наличии раны производят перевязку, во время которой тщательно осматривают рану. В случае развития столбняка можно заметить самопроизвольные судорожные сокращения мышц в ране, мышечное подергивание появляется при дотрагивании. Осматривая больного, выявляют гиперрефлексию и ригидность мышц. Оценивают мышечный тонус - жевательных (отведение нижней челюсти), ригидность мышцы затылка (путем сгибания
головы), мышц глотки (по акту глотания). В период разгара заболевания основными симптомами являются мышечная гипертония, ригидность, тонические и клонические судороги. У больных сохраняются выше перечисленные общие симптомы. Больные жалуются на чувство страха, бессонницу, повышенную воз-
будимость, вздрагивание, потливость, повышение температуры тела. В дальнейшем появляются симптомы “классической” триады - тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Появляется и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры. Локализация первичных нарушений мышечного тонуса зависит от формы столбняка. В случае восходящей, мышечная ригидность появляется в начале в области раны. При нисходящем столбняке первой поражается жеватель ная мускулатура и мышцы лица. У больного появляется своеобразное выражение лица, сочетание страдания и одновременно улыбки - risus sardonicus. Углы рта опускаются, область рта и веки сморщиваются, мышцы лица периодически подергиваются. Появляется регидность мышц затылка, дисфагия (спазм глоточной мускулатуры). Мышечная ригидность постепенно распространяется на длинные мышцы спины, туловища, проксимальные отделы конечностей. Очень рано появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, поэтому иногда
|
|
|
больным выполняют необоснованные лапаротомии. При дальнейшем прогрессировании столбняка на фоне нарастающей спастической ригидности возникают клонические судороги. В первое время они развиваются только при воздействии внешних раздражителей (яркий свет, громкий звук, грубые и болезненные врачебные манипуляции). В дальнешем они возникают спонтанно. Мышечный гипертонус нарастает, появляются признаки дыхательной недоста-
точности. Во время приступа клонических судорог больной находится в типичном положении, развивается опистотонус. Туловище и нижние конечности дугообразно изогнуты. Больной касается постели только затылком и пятками. Сильные судорожные приступы могут привести к возникновению переломов X-XII грудных позвонков. Иногда происходят разрывы полых органов. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Продолжительность судорог - от нескольких секунд до нескольких минут. Сознание в это время сохраняется. Во время оче-
редного приступа клонико-тонических судорог может наступить остановка дыхания (апноэтический криз), которая нередко приводит к смерти. Причинами смертельной асфиксии являются ларингоспазм, обусловленный вовлечением мышц гортани и нарушение движения диафрагмы. Одновременно имеются признаки интоксикации: высокой температура тела, тахикардия, повышенная потливость.
|
|
|
Степень клинических проявлений различна, зависит от тяжести заболевания.
Выделяют 4 степени тяжести.
I степень. Инкубационный период составляет 3 недели. Имеется умеренный гипертонус мышц спины, брюшного пресса. Клонические судороги легкие и непостоянные, без расстройства дыхания.
Больные могут жевать и проглатывать пищу. Симптомы самостоятельно исчезают в течение 2-3 недель.
II степень. Инкубационный период 2 недели. Мышечный гипертонус умеренно выраженный. Клонические судороги редкие не сопровождаются нарушением дыхания. В значительной степени затруднены жевание и глотание пищи. Клинические проявления либо вовсе не нарастают, либо прогрессируют очень медленно. Продолжительность болезни не превышает 3 недели.
III степень. Инкубационный период колеблется от 9 до 15 суток
Характерны сильные приступы клонико-тонических судорог с расстройствами дыхания. Частота и сила судорог прогрессирует буквально по часам. Резко выражен тризм, из-за расстройства глотания больного невозможно кормить через рот. Отчетливо выявляются признаки интоксикации. Температура тела поднимается до 39°С и выше, пульс 120-140 уд. в мин.
IV степень. Инкубационный период 5-8 суток. Клиническая картина резко выраженна. Судорожные приступы возникают часто, с постоянной угрозой развития асфиксии. В ближайшие 1-2 суток, несмотря на проведение лечения, приступы судорог учащаются и усиливаются. Температура тела поднимается до 40-41°С, причем имеется тенденция к её дальнейшему росту. Гипертермия может стать причиной остановки сердца. Тахикардия до 120-160 уд. в мин. Отмечается
наклонность к гипотензии. Тяжесть заболевания зависит от ряда факторов: количества проникшего возбудителя и его вирулентности, реактивности организма
больного, локализации раны, степени разрушения тканей в ней. Основным для диагностики столбняка являются клинические проявления. Бактериологические исследования для подтверждения столбняка не имеют практического значения. В абсолютном большинстве наблюдений к началу заболевания возбудитель исчезает из раны, а тетанотоксин – из крови.
|
|
|
Дифференцируют столбняк от других заболеваний, сопровождающимися судорогами. Руководствуются при этом следующими дифференциально-диагностические особенностями столбняка.
1. Для столбняка патогномонична “классическая” триада:
тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц.
2. Течение столбняка отличается непрерывным нарастанием однажды возникших клинических симптомов (“светлые” промежутки отсутствуют).
3. При столбняке не вовлекаются в процесс мелкие мышцы кистей рук и стоп ног. Судорожное сведение кистей рук по типу “руки акушера”, “обезьяньей кисти”, свидетельствуют против диагноза столбняка.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение столбняка необходимо начинать как можно раньше, оно должно быть комплексным, включать следующие элементы:
· борьба с судорогами;
· специфическую антитоксическую терапию.
· иммунотерапию;
· компенсацию функции дыхания и сердечно-сосудистой системы;
· антибактериальную терапию;
· симптоматическую терапию.
Выделяют общее и местное лечение.
Больных столбняком необходимо срочно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии крупного лечебного учреждения, располагающего опытом оказания помощи при этой патологии. В настоящее время вопрос о нетранспортабельности больных пересмотрен. Из любых отдаленных населенных пунктов пациентов эвакуируют в специализированное отделение на оборудованном санитарном транспорте в сопровождении опытного врача-реаниматолога.Во время транспортировки сопровождающий врач при необходимости должен иметь возможность купировать судорожный синдром и обеспечить искусственную вентиляцию легких. Больных размещают в отдельной тихой палате с неярким рассеянным светом, удобной постели,осуществляют постоянное наблюдение.
Противосудорожная терапия. Для купирования судорог применяю транквилизаторы (диазепам, седуксен, реланиум), барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), нейролептики (дроперидол), аминазин, различные литические коктейли, включающие папаверин, димедрол, анальгин, аминазин, дроперидол.
|
|
|
В тяжелых случаях, если не удается купировать судорожный
синдром, приходится использовать миорелаксанты с проведением
ИВЛ через трахеостому.
Специфическая антитоксическая терапия. Основным компо-
нентом лечения является специфическая серотерапия. Её следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови, Через 2-3 суток он проникает в нервные клетки и исчезает из крови. После этого он становится недоступным для антитоксина. Для проведения специфической серотерапии используется про-
тивостолбнячная сыворотка (ПСС), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ). Противостолбнячная сыворотка (ПСС) – лошадиная иммунная сыворотка вводится 200 000 МЕ. Половину дозы можно ввести внутривенно капельно, а половину одномоментно в мышцу. Сыворотку разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10. Вводить лучше под наркозом, это позволяет уменьшить вероятность иммунного конфликта в результате поступления в организм большого количества чужеродного белка. Продолжают введение сыворотки внутримышечно 2-3 дня, снижая дозу каждый раз на 50000 МЕ.
Иммунотерапия. Для стимуляции активного иммунитета вводится адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) ежедневно по 1,0 мл внутримышечно, через день 3 раза. После выздоровления проводят активную иммунизацию с помощью столбнячного анатоксина (трёхкратно по 0,5 с интервалами 1,5 и 9-12 мес.), т.к. перенесённое заболевание не оставляет после себя иммунитета.
Местное лечение. Больным производят хирургическую обработку раны. Её следует расценивать как способ борьбы с интоксикацией. Она способствует удалению возбудителя, который может вегетировать в ране и быть источником поступления токсина. Хирургическую обработку выполняют в экстренном порядке.
Снимают швы, края раны разводят, промывают ее раствором перекиси водорода. Удаляют все инородные тела, некротизированные ткани. Швы не накладываются. В дальнейшем применяют влажновысыхающие повязки, которые необходимо менять каждые 12 часов. Такая обработка создает неблагоприятные условия для анаэробного микроорганизма.
Следует отметить, что благодаря современным методам интенсивной терапии в настоящее время практически не бывает гибели больных от асфиксии. Причинами высокой летальности (35-40 %)являются главным образом легочные осложнения (пневмония, ателектазы легких).
ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА
Единственным и надежным способом профилактики является иммунизация. Массовая вакцинация против столбняка началась с 1960 года. Как показало время, она дала положительный эффект. Плановая иммунизация направлена на выработку активного иммунитета. Она проводится у детей с 3-х месячного возраста и у взрослых, ранее не иммунизированных. Обязательной плановой иммунизации подвергаются люди некоторых профессий: военнослужащие, железнодорожники, строители и т.д.
|
|
|
Активная иммунизация (детям и подросткам):
- адсорбированный коклюшно-дифтерийно-столбнячный анатоксин (АКДС) в/мышечно с 3-х месяцев трехкратно с интервалом в 1,5 месяца. Ревакцинация через 1,5-2 года.
- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) в/мышечно – в шесть и одиннадцать лет.
- адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) 0,5 мл в/мышечно в 16 лет.
Взрослым вводят 0,5 мл АС и через 1 месяц вновь вводят 0,5 мл
АС, через год 0,5 мл АС и затем каждые 5-10 лет по 0,5 мл АС. Приведенная система иммунизации обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении всей жизни.
|
|
|
