 |
Клиническая картина и диагноз
|
|
|
|
Особенности течения родов:
· потягивание за головку не сопровождается рождением плечика;
· задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода.
ЛЕЧЕНИЕ
Действовать следует быстро, избегая трёх вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing, pivoting):
·не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку);
·не толкать (не стараться выдавливать плод);
·не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки).
В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR [H — help, позвать на помощь, E — evaluate for episiotomy (подумать об эпизиотомии), L — legs, ноги (приём Мак-Робертса), P — pressure, давление (над лобком), E — enter, ввести руку (для внутреннего поворота), R — remove, удалить, извлечь заднюю ручку, R — roll, повернуть («на все четыре»)], которая завоевала популярность на курсах ALSO. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приёмов, но ни один из них не универсален (см. табл. 52-7).
Таблица 52-7. Мероприятия, проводимые при дистоции плечиков
| Степень ДП | Мероприятия | Описание |
| Лёгкая | H — help (помощь) | Отработанный сценарий действий всех участников |
| E — evaluate for episiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии) | По усмотрению врача, ведущего роды | |
| L — legs, the McRoberts maneuver (ноги — приёмМак-Робертса) | Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах | |
| P — pressure (давление) | Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально | |
| Умеренная | E — enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище —приёмы Вудса и Рубина) | Давление на спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода бисакромиального диаметра параллельно косому размеру таза матери |
| R — roll (поворот по Гаскину) | Роженицу поворачивают в коленно-локтевую позу | |
| R — remove the posterior arm (извлечьзаднююручку) | «Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь ручку плода | |
| Выраженная | Перелом ключицы (Clavicle fracture) | Предпринять попытку перелома ключицы |
| Symphysiotomy | Рассечение лонного сочленения после смещения уретры латерально | |
| Невозможность рождения плечевого пояса | Zavenelli | Вправление головки обратно в полость малого таза с последующим КС |
Первый и самый простой приём, применяемый при ДП — прямое давление над лоном в направлении несколько краниальнее лона. Можно также попытаться по-очерёдно давить вправо и влево, чтобы перевести плечики в косой размер таза. Эти приёмы обычно помогают при I степени ДП (рис. 52-31). Следующий по сложности приём Вудса или его модификация (обратный приём Вудса). При этом давление оказывают на переднюю поверхность заднего плечика («завинчивание»). Однако нужно стремиться к приведению обоих плечиков к грудине. А при приёме Вудса плечико, наоборот, отводят. Поэтому другой автор, Рубин, предложил свой приём (рис. 52-32).
|
|
|
При ДП средней степени предложено применять сочетание приёмов Хиббарда и обратный приём Вудса. По Хиббарду следует давить на головку, пытаясь несколько «затолкать» её обратно во влагалище. Переднее плечико отталкивают в направлении к прямой кишке; таким образом плечико отодвигают от лонного сочленения. Для этого необходим помощник, чтобы сначала отдавить плечико, а затем оказывать давление на дно матки.
Последовательность этапов:
·надавить ладонью одновременно на головку, челюсти и выйную область по направлению к прямой кишке и немного краниально, чтобы облегчить высвобождение переднего плечика;
·после высвобождения переднего плечика сильно надавить на дно матки;
·в это же время давление на челюсти и выйную область смещается несколько в сторону прямой кишки.
|
|
|
Метод обладает рядом преимуществ. Основное требование — достаточно сильное и постоянное давление ассистента на дно матки. Если приём применён правильно, то плечевое сплетение не будет повреждено и вполне можно избежать гипоксических повреждений из-за затяжного изгнания. Полезно также бывает попробовать сначала родить заднюю ручку (рис. 52-32), как при запрокидывании ручек при тазовом предлежании, но в обратном направлении.
При ДП тяжёлой степени следует применить приём Мак-Робертса (единственный недостаток — необходимо два помощника). Метод эффективен, лёгок, безопасен и быстр в исполнении. Бёдра приводят в соприкосновение с животом, добиваясь при этом уменьшения лордоза и наклонения таза (рис. 52-33). Этот приём, естественно, не уменьшает размеров малого таза, но при движении лонного сочленения краниально возникают условия для высвобождения переднего плечика. Если нет немедленного эффекта, то следует добавить все вышеуказанные приёмы.
При безуспешной попытке родить плечевой пояс (ДП IV степени) J.A. O’Leary, H.B. Leonetti (1990) рекомендуют прибегнуть к заправлению головки по Заванелли (cephalic replacement):
·начать подготовку к КС;
·начать интенсивный токолиз;
·при необходимости — кардиомониторинг;
·быстро произвести заправление головки.
·На родах присутствуют два врача акушерагинеколога, владеющие приёмами оказания помощи при ДП, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.
·Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительна — срединно- латеральная эпизиотомия).
·Захват головки плода двумя руками в щёчновисочных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико.
·Максимальное сгибание бёдер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отведение их в сторону живота.
·Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико.
·Акушер рукой, введённой во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.
·Акушер рукой, введённой под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее и оно извлекается.
|
|
|
Все ручные манипуляции выполняют последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности переходят к более сложным.
Ведение родов во II периоде при ДП согласно вышеуказанного алгоритма позволило избежать перинатальных потерь и тяжёлой родовой травмы новорождённых, в 1,4 раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1,6 раза уменьшить патологию новорождённых, непосредственно или косвенно связанную с родовым травматизмом.
В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющих методами реанимации новорождённых.
В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно-воспалительных заболеваний, следят за инволюцией матки.
2. Интерпретируйте описание макропрепарата послеродовой матки:
Экстирпированная матка без придатков увеличена до 16 недель беременности, бледно-розовой окраски, нижний сегмент булавообразно расширен, дряблый. При разрезе стенки матки гладкие, бледные, плацентарная площадка по передней стенке.
Истинное приращение плаценты. Угроза разрыва матки. Атоническое кровотечение. Крупный плод.
3. Роды пятые в срок. Схватки начались 12 часов назад. Родовая деятельность хорошая, форма живота округлая, окружность живота 107 см, расстояние от лобка до пупка 21 см, до дна матки - 29 см, до мечевидного отростка - 42 см. Сердцебиение плода 135 ударов/минуту, ясное, слева на уровне пупка. Наружные размеры таза: 25-28-31-20 см. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, раскрытие зева полное, плодный пузырь цел, слегка напряжен. Предлежащая часть не определяется.
Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?
|
|
|
