Общая характеристика верхних и нижних конечностей

Клетчаточные пространства надплечья. Клетчаточные пространства подключичной области: 1). ПЖК – м-ду кожей и поверхностной фасцией. 2) Интрамаммарная клетчатка – м-ду листками поверхностной фасции в толще ткани МЖ. 3). Ретромаммарная кл-ка – м-ду поверхностной и собственной фасциями позади МЖ. 4). Поверхностное субпекторальное КП – м-ду задней пов-тью БГМ и f.clavicostalis. 5). Глубокое субпекторальное КП – м/у листками f.clavicostalis (в ложе МГМ). Последние 2 КП сообщ-ся др. с др. и с клетчаткой подмышечной впадины ч/з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale). Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды. Клетчаточные пространства лопаточной области: 1). ПЖК 2). Клетчатка под трапецевидной м-цей, к-рая переходит в кл-ку бокового треугольник шеи. 3) Кл-ка надостного костно-фиброзного футляра.4). Кл-ка подостного костно-фиброзного футляра.5) Кл-ка подлопаточного костно-фиброзного футляра.6). Задняя предлопаточная щель – м-ду f.subscapularis и фасцией передней зубчатой м-цы. Она явл-ся непосредственным продолжением кл-ки подмышечной впадины. 7) Передняя предлопаточная щель – м-ду передней зубчатой и наружными м/р м-цами. Клетчатка всех 3 костно-фиброзных лож сообщ-ся с кл-кой поддельтовидного пространства и капсулой плечевого с-ва. Кл-ка подостного ложа сообщ-ся также с кл-кой подмышечной впадины (ч-з for.trilaterum по ходу a.circumflexa scapulae). Распространение гноя из подмышечной впадины: 1). По ходу основного СНП (пм с-ды и плечевое сплетение): проксимально – в кл-ку наружного треугольника шеи, дистально – в область плеча.2). Ч-з отверстие в f/clavipectoralis по ходу a.v.thoracoacromialis – в поверхностное и глубокое субпекторальные КП подключичной области. 3). Ч-з трехстороннее отверстие по ходу a.v.circumflexa scapulae – в лопаточную область. 4). Ч-з четырехстороннее отверстие по ходу пм нерва и a.v.circumflexa humeri post. – в кл-ку поддельтовидного пространства. 5) В заднюю предлопаточную щель (она явл-ся непосредственным продолжением пм кл-ки и местом застоя гноя). При вскрытии аденофлегмоны ПМ впадины сущ-ют доступы: а) по нижнему краю грудных м-ц. При необходимости грудные м-цы пересекают. б) под ключицей. Дренирование ПМ впадины проводят ч-з заднюю стенку 3 путями (Войно-Ясенецкий): а) разрезом по позвоночному краю лопатки ч-з ромбовидную и трапецевидную м-цы. б) разрезом ч-з лопатку с обр-ем отверстия в ней, в) ч-з трехстороннее отверстие.

 

15) Хирургическая анатомия плечевого сустава. Образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.

Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ними lig.coracoacromiale. Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса, сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major, снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в). Синовиальные сумки: 1). b. subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее – 2). b. subacromialis (иногда сообщаются). 3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с. 4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка. Связки с-ва: а). lig.coracohumerale б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf. Полость с-ва имеет 3 заворота: 1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается. 2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом). 3). Recessus intertubercularis – выпячивание синовии в межбугорковой борозде вдоль сухожилия бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной. Пункцию плечевого сустава можно производить с передней и с задней пов-ти. Для того что­бы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток ло­патки и непосредственно под ним делают вкол; иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3—4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4—5. Передняя артротомия по Лангенбеку. Положение на здоровом боку. Разрез кожи от передней поверхно­сти акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6—8 см по перед­нему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инстру­ментом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и су­хожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава. Перед рассечением капсулы опорожнить сустав при помо­щи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необхо­димые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накла­дывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу. При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дрениру­ют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вво­дят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканя­ми. В области выпячивания кожи (задний край дельтовидной мышцы) делают разрез и вводят через него дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сум­ки сустава сопряжено с опасностью повреждения п. axillaris, который здесь роходит в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. Во избежании повреждения нерва рекомендуется делать разрез по вы­пяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него и поэтому рассечение тканей становится неопасным. По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70—80° и отклонением его вперед на 30°.

 

16) Топография подмышечная область. 1) Кожа покрыта волосами и содержит много желез 2) ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию). 3) Поверхностная фасция. 4) Собственная фасция (f.axillaris) – с боков плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают нервы и с-ды). 5) Жировая клетчатка подмышечной впадины. Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, внутренняя – стенкой грудной клетки с перелней зубчатой м-цей, наружная – медиальная пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса. Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi. В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия: а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, латерально – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae. б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.

17) Хирургическая анатомия подмышечных сосудов. Топография СНП различна в 3 треугольниках: 1) в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена располагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis. 2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышечной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плечевого сплетения возникают n.musculocutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва, nn.ulnaris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы. 3). в trig. subpectorale (ниже малой грудной м-цы) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, латерально – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.circumflexae humeri ant. et post. A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисходящей ветвью a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг. Топ. анатомия СНП плеча: Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает). В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med. Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее. В нижней трети плеча СНП нах-ся кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.

 

18) Топография области локтевого сустава: локтевую ямку ограничивают: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса. 1). Кожа – очень тонкая. 2). ПЖК – имеет пластинчатое строение. 3) Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат: а) v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.) б) v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med. в) м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья). г) Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы. 4) Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа):а) латеральное ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator, б) среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.в) медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digitorum superficialis. Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis. В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а) латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius). б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП. Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti. Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды. Локтевой сустав

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех: 1). Art.humeroulnaris 2). Art.humeroradialis 3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным). У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией. Связки с-ва: а). lig. collateralia ulnare et radiale, б). lig.anulare radii. Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются): 1). b.subcutanea olecrani, 2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса, 3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon. Кровоснабжение: rete articulare cubiti. Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у. Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.

 

19) Топография плеча: Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает). В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med.Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее. В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med. Анатомия плечевого сустава образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae. Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ним lig. coracoacromiale. Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса, сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major, снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в). Синовиальные сумки: 1). b.subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее 2). b.subacromialis (иногда сообщаются). 3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с 4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка. Связки с-ва: а). lig.coracohumerale б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf. Полость с-ва имеет 3 заворота: 1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается. 2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом). 3). Recessus intertubercularis

20) Топография предплечья: 1) Кожа тонкая, подвидная. 2) ПЖК развита слабо в ней проходят – v.cephalica и латеральный кожный нерв ПП (у внутреннего края m.brachioradialis), v.basilica и медиальный кожный нерв ПП (в медиальной части ПП), посередине ПП – v.mediana antebrachii. Vv. cephalica et basilica в нижней трети ПП на-ся на его задней пов-ти 3) Поверхностная фасция – слабо выражена, рыхло связана с собствен. (может отслаиваться). 4) Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верхнем отделе она более толстая, в нижнем – рыхлая. От нее отходят 2 перегородки, к-рые прикрепляются к лучевой кости и делят ПП на 3 ложа:а). переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубокая пластинка фасции (м-ду глубоким и поверхностным сгибателями пальцев) делит переднее ложе на глубокий и поверхностный отделы.б) наружное – содержит m.brachioradialis и mm.extensor carpi radiales (long. et brevis).в). заднее – разгибатели и m.supinator. 5) Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах расположены в 4 слоя:- 1: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palmaris longus,- 2: m. flexor digitorum superficialis.- 3: mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus.- 4: m.pronator qadratus (имеется только в нижней трети ПП).В глубоком отделе средней трети (м-ду 3 и 4 мышечными слоями) залегает клетчаточное пространство Пирогова. б). наружное ложе – ограничено спереди и латерально –собственной фасцией, сзади – задней лучевой перегородкой, медиально – передней лучевой перегородкой. В нем расположены m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator. Сосудисто-нервные пучки ПП: 1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверхностная ветвь лучевого нерва. а ) в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе. б). в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его веутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов. в). в нижней трети – идет в sulcus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе.Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП. 2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв. а). в верхней трети – располагается на глубоком сгибателепальцев (причем прикрыт спереди: с-ды – 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) – m. flexor carpi ulnaris). б). в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев). в). в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверхностным сгибателем п-цев), лежит на глубоком сгибателе п-цев и квадратном пронаторе. В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris. 3). Срединные сосуды и срединный нерв: а). в верхней трети – лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, перекрещивает спереди локтевую артерию. б). в средней трети – лежит м-ду поверхностным и глубоким сгибателями п-цев. в). в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди покрыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухожилие глубокого сгибателя п-цев. 4). Передние межкостные с-ды и нерв: а). в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и длинного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнаружи от артерии). б). в нижней трети – нерв проходит позади квадратного пронатора, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП. Задняя область предплечья 1). Кожа – более толстая и волосатая, чем на передней пов-ти. 2). ПЖК – слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннервацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучевого), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП. 3). Поверхностная фасция – выражена слабо. 4). Собственная фасция – толстая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апоневроза. Обр-ет заднее фасциальное ложе, к-рое ограничено спереди костями и перепонкой, сзади – фасцией, латерально – задней лучевой перегородкой, медиально – фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. 5). Мышцы заднего ложа располагаются в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией): поверхностный слой – длинный и короткий разгибатели запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца и локтевой разгибатель запястья. 6). Глубокая фасция - более плотная в нижней части ПП, при переходе на запястье сраст-ся с перегородками от retinaculum extensorum. На ней нах-ся клетчаточное пространство (сообщается по ходу предней и задней межкостных артерий с пространством Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ветви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supinatorius и лежит латерально от задней м/к артерии). В это пространство в нижней трети ПП приходит и передняя межкостная артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении основных артерий предплечья. 7). Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor pollicis longus, разгибатель указатедбного пальца, длинный и короткий разгибатели большого п-ца.

21) Хирургическая анатомия локтевого сустава Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех: 1). Art.humeroulnaris 2). Art.humeroradialis 3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным). У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией. Связки с-ва: а). lig. collateralia ulnare et radiale, б). lig.anulare radii. Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются): 1). b.subcutanea olecrani, 2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса, 3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon. Кровоснабжение: rete articulare cubiti. Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у. Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris. Пункция локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы произво­дят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondylus lat-eralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю olecranon не при­меняют из-за опасности повредить локтевой нерв. АРТРОТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Поэтому артротомия длительное время не на­ходила должного признания среди хирургов. Однако опыт хирургов во время Великой Отечественной войны показал, что правильно выполненная артрото­мия локтевого сустава дает хорошие результаты при лечении гнойных процес­сов сустава. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разреза­ми, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен и его следует де­лать строго послойно, чтобы не повредить п. ulnaris. Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к лок­тевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3—4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расшире­ния доступа к этому разрезу добавляют не­большой поперечный разрез, направлен­ный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к пле-че-лучевому сочленению и переднему от­делу суставной сумки

 

24) Хирургическая анатомия плечевого сплетения: Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает). В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med.

Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее. В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med. Шов нерва. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосу­ды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удале­нии невромы. Приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сбли­жает их вплоть до сопоставления, а хи­рург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тон­кого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков. Для окончательного сшивания в за­висимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия цен­трального и периферического отрезков. С целью профилактики воз­можных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервиро­ванной амниотической оболочкой. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накла­дывают на 3—4 недели гипсовую лонгету. Обнажение плечевого сплетения. В зависимости от уровня и характера повреждения плечевого сплетения избирают соответствующий оперативный доступ к нему, обеспечивающий ход к ветвям сплетения на всем протяжении от бокового треугольника шеи до подключичной области, либо ограничиваются разрезом, позволяющим обна­жить плечевое сплетение над ключицей или в подключичной ямке. Однако при всех условиях оперативный доступ делают широким и большей частью с пере­сечением ключицы, обеспечив этим возможность ревизии сосудисто-нервного пучка. Разрез кожи начинают у заднего края m. sternocleidomas-toideus на уровне его верхней трети и проводят вниз в косом направлении до пересечения с серединой ключицы. Отсюда разрез ведут по передней по­верхности ключицы кнаружи и переходят в sulcus deltoideopec-toralis. Рассекают кожу, поверхно­стную фасцию шеи и m. platys-та. Рассекают вто­рую фасцию шеи; наружную яремную вену, проходящую над ней, пересекают между двумя лигатурами либо оттягивают вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей медиально. Далее третью фасцию и m. omohyoideus; концы мыш­цы предварительно прошивают, чтобы легче было сшить мышцу в конце операции. Если появляется необходимость расширить доступ, перерезают m. scalenus anterior. После этого выделяют из рубцовой ткани стволы плечевого сплетения. У на­ружного края передней лестничной мышцы выделяют V, VI и VII спинномоз­говые нервы, непосредственно у подключичной артерии проходит VIII спи­нномозговой нерв, а несколько латеральное — верхний и средний первичные стволы плечевого сплетения. Выделение стволов сплетенья из рубцовой ткани лучше производить острым путем, осторожными движениями скальпеля, защи­щая при этом подключичные сосуды шпателем.

 

 

22, 23) Топография кисти и Хирургическая анатомия пальцев кисти

Область ладони 1). Кожа – толстая (развит роговой слой), лишена волос, богата потовыми ж-зами. 2). ПЖК – имеет ячеистое строение, фиброзные тяжи связывают кожу с ладонным апоневрозом (ЛА). В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis. 3). Поверхностная фасция – практически неразвита. 4). Собственная фасция – в области запястья утолщается, образуя lig.carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА). Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продольные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО). Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним клетчаточным пр-вом ладони). От краев КО к глубоким пястным св-кам идут перегородки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы). От краев ЛА отходят вниз 2 перегородки: латеральная (состоит из вертикальной и горизонтальной частей и крепится к 3 пястной кости) и медиальная, при этом обр-ся: 5). Три фасциальных мышечных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией): а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis (медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии). б). медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis. в). среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов. Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей. Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содержит сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем). Сосуды и нервы ладони: Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собственные пальцевые нервы (те выходят ч-з КО к пальцам). “Запретная зона” - это место отхождения от срединного нерва ветвик м-цам тенара (проецируется на проксимальную половину тенара). На латеральной стороне идет поверхностная ладонная ветвь a.radialis. На медиальной стороне идут локтевые с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris). В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares communes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артериями (из ГЛД) и дел-ся на собственные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до образования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.princeps pollicis (ветвь a.radialis). Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкостных м-цах под сухожилиями снибателей (отделена от них клетчаткой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анастомозирует с глубокой ладонной ветвью a.ulnaris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes Синовиальные вл-ща сгибателей пальцев: На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шиловидной кости в пространстве Пирогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ладонь, образуя 2 синовиальных мешка (оба проходят в canalis carpalis): 1). Лучевой мешок – содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. 2). Локтевой мешок – содержит 2 сгибателя мизинца и проксимальную часть сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев. Клетчаточные пространства ладони: нах-ся в соответствующих фасциальных мышечных ложах: 1). Латеральное КП (щель тенара) – нах-ся на передней пов-ти поперечной головки m.adductor pollicis. 2). Медиальное КП (щель гипотенара) 3). Среднее КП ограничено спереди ЛА, сзади – глубокой фасцией, с боков – перегородками. Состоит из 2 щелевидных пространств: а). подапоневротическое пространство (м-ду ЛА и сухожилиями сгибателей п-цев) – содержит ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев. б). подсухожильное пространство (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) – по каналам червеобразных м-ц ведет на тыльную пов-ть 3-5 пальцев. Это пространство сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares – c подапоневротической клетчаткой. Тыльная поверхность кисти 1). Кожа – тонкая, подвижная покрыта редкими волосами. 2). ПЖК – рыхлая (легко возникает отек). Содержит: а). с лучевой стороны – aa.metacarpeae dorsales, к-рые обр-ют тыльную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica). б). с локтевой стороны – v.basilica (рядом с ней проходят тыльная ветвь n.ulnaris и поверхно-стная ветвь n.radialis, они обмениваются ветвями и обр-ют 10 тыльных пальцевых нервов). 3). Фасция – хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее отходят перегородки, к-рые ограничивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилиия разгибателей, окруженные синовиальными вл-щами): а). m.ext. pollicis brevis и m.abductor pollicis longus. б). mm.flex. carpi radiales longus et brevis. в). длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие). г). m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкостный нерв ПП. д). разгибатель мизинца е). m.ext. carpi ulnaris 4). Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльными межкостными м-цами и делятся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые – в дистальной фаланге. 5). Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные м-цы. 6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости. Анатомическая табакерка – образована сухожилиями m.abductor pollicis longus и m.ext. pollicis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus – c другой. В ней a.radialis проходит на тыл кисти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з первый межпястный промежуток на ладонь.

 

25) Топография Ягодичная область 1). Кожа – толстая, в межъягодичной складке покрыта волосами и имеет много сальных и потовых желез. Соединительнотканными перемычками связана сквозь ПЖК с фасцией. 2). ПЖК – толстая. В верхненаружной части отрогом поверхностной фасции разделена на 2 слоя: глубокий – переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglutealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medius et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен. 3). Поверхностная фасция – слабо выражена, отделяет 2 слоя ПЖК. 4). Ягодичная фасция (собственная) – нач-ся от крестца и гребня подвздошной кости, покрывает в верхне-латеральном отделе среднюю ягодичную мышцу, затем обр-ет вл-ще для большой ягодичной м-цы. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata. 5). Мышцы – лежат в 3 слоя: а). поверхностный слой – большая и верхняя часть средней ягодичной м-ц. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis). б). средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми, квадратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. pudendae int. Под сухожилиями некоторых м-ц имеются синовиальные сумки. Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на - for. suprapiriforme – образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы. Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но). - for. infrapiriforme – обр-но нижним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.

Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (медиально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седалищный нерв (латерально). в). глубокий слой – сверху МЯМ, снизу – наружная запирательная м-ца. Седалищный нерв – у нижнего края БЯМ лежит под поверхностной фасцией по вертикали, проходящей м-ду внутренней и средней третью линии, соед-щей большой вертел и седал. бугор. Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра. Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седалищную ость и ч-з малое седалищное отверстие попадают в область промежости, достигая fossa ischiorectalis. Нижний ягодичный нерв иннервирует БЯМ. Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта артерия широко анастомозирует с соседними. Клетчатка ягодичной области: располагается между БЯМ и глубокими слоями м-ц, она сообщается: 1). ч-з большое седалищное отверстие (точнее подгрушевидное) – с клетчаткой таза. 2). ч-з малое седалищное отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis. 3). снизу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.). 4). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глубокой клетчаткой области приводящих м-ц.

 

26) Хирургическа анатомия мышечной и сосудистой лакун Передняя область бедра: Поверхностные слои: 1). Кожа

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: