 |
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного ( ГБН)
|
|
|
|
РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ГБН -- это следствие иммунизации на эритроцитарные, лейкоцитарные и тромбоцитарные антигены между матерью и плодом. Частота несовместимости в супружеских парах ок. 13%. Частота ГБН ок.0.5%. Антенатально погибает 13% детей, интранатально 1%, постнатально- 40%. В последующих периодах высок процент инвалидизации детей, отставание в физическом и психическом развитии.
Ребенок наследует группу крови и резус от обоих родителей. В системе АВ0 существует 4 основные группы и 15 подгрупп. В системе Rh - 3 подгруппы: Rh(+) = C,D,E; Rh(-) = c,d,e.
На плодные антигены (АГ) вырабатываются антитела (АТ) матери ^#& комплекс повреждений кроветворной системы плода. Гемолиз ^#& увеличение числа молодых эритроцитов, увеличение билирубина ^#& интоксикация и повреждения внутренних органов. Сердечно-сосудистая недостаточность, белковообразвательная недостаточность печени, недостаточность мочевыделительной системы, билирубиновая энцефалопатия.
Клинически выделяют 3 формы ГБН.
АНЕМИЧЕСКАЯ форма -- снижен Hb (в норме до 120 г/л). Одновременно снижается объем гематокрита (в норме 30-40%). Изменяются белковые фракции крови, уровень глюкозы и снижается pH крови(в норме 7,45 (в/у); сниженной считают ниже 7.35)
ЖЕЛТУШНАЯ-------- прокрашиваются все органы, покровы и воды. В водах зеленоватый меконий (в/у гипоксия плода), м.б. в/у гибель.
ОТЕЧНАЯ ------ отек клетчатки кожи, асцит, сердечно-сосудистая недостаточность, билирубиновая энцефалопатия.
По классификации ВОЗ различают:
-- гемолитическая анемия без желтухи и анасарки
-- гемолитическая анемия с желтухой
-- гемолитическая анемия с анасаркой.
АТ в основном приобретают во время беременности Rh(+) плодом. Во время первой беременности титр АТ незначительный. При попадании 0.25 мл крови плода матери иммунизируются 9% женщин, при попадании 3мл -- 20%. Попаданию АГ способствуют инфекционные заболевания-- изменяют проницаемость сосудистой стенки. ГБ м.б. и по лейкоцитарным и лимфоцитарным АГ.
|
|
|
ТЕЧЕНИЕ КОНФЛКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Самопроизвольные выкидыши на любом сроке (0-- 28 нед.). Преждевременные роды 22-36нед. Преждевременные роды неравноценны по массе и жизнеспособности плода. Недоношенные дети массой от 500 до 2600 грамм, длиной до 46 см. С незрелой ЦНС, сердечно-сосудистой системой, дыхательной системой. К тому же они страдают гемолитической болезнью. Недоношенных детей делят на три группы:
22-28 нед. --- 500-1000 гр. длиной до 36 см
28-33(34) нед. --- 1000-1900 гр.--- уже способны выжить
33-36 нед., 1900- 2600 гр. --- почти зрелые плоды.
Возможно привычное невынашивание -- 2 и более. Часто присоединяются тяжелые формы гестозов, многоводие и отек плода, пороки развития плода; анемия беременных -- 1я степень Hb = 110- 100г/л 2я -- 100-90 г/л, 3я -- 90-80г/л.
В родах несвоевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности (до 20%), кровотечения и ДВС. В послеродовом периоде - инфекционные осложнения у матери и новорожденного, м.б. сепсис.
ДИАГНОСТИКА
1. УЗИ - многоводие, в/у пороки развития(ВПР), утолщение плаценты за счет обильного развития ворсин ^#& фетоплацентарная недостаточность ^#& гипотрофия плода, симметричное и несимметричное прогрессирующее отставание в развитии. Асцит, двойной контур на головке, увеличение печени и селезенки.
2. КТГ - прямое и непрямое ЭКГ плода.
3. Хорионбиопсия и плацентобиопсия - определяю пол и группу крови ребенка на 8-9 неделе. На 9-10 нед. определяют Rh плода.
4. Амниоцентез - оптическая плотность (билирубин), б/х исследование белка в околоплодных водах (белок_; сахар/ в норме 1.2 ммоль/л / pH_, в норме 7.45-7.35.
5. Хордоцентез (пункция пуповины) -- производится при сроках более 20 нед. Под контролем УЗИ видны сосуды пуповины, иглой диаметром 1мм производят забор крови из вены пуповины. Определяют: группу крови, Rh, Hb, гематокрит. Можно перелить кровь или эритроцитарную массу внутриутробному плоду.
|
|
|
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Конфликты по системе АВ0, Rh. Всем женщинам определяют группу крови и резус-фактор. При отрицательном Rh исследуют Rh мужа. В 8-9 недельхорионбиопсия, параллельно диагностируется тромбоцитарная пурпура. В 20 нед. при благоприятном течении беременности - УЗИ. Если существует конфликт выявляют АТ в реакции Кумбса (полные и неполные АТ). Титр 1/16 - легкая степень гемолитической болезни, титр 1/32 и более - госпитализация(в сроки 8-12 нед, 16,20,24,28,32 нед- проводят десенсибилизирующую терапию). Витамины А,В,С,Е - улучшают состояние сосудистой стенки.
Аскорутин, трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в. (особого значения не играет).Можно провести УФО терапию, подсадка кожного лоскута от мужа к жене(лимфоциты мужа супрессируют конфликт).
Начиная с 20й нед. делаю УЗИ. При нарастании асцита, отека и т.п. --- Хордоцентез. Делают обменное переливание крови плоду(Н., 250 мл забирают и после этого вливают 250 мл свежей крови). обменное переливание делаю несколько раз по мере необходимости. В 33-34 нед. женщину госпитализируют и в 37 нед. родоразрешают.
Иногда возраст плода определяют по УЗИ - бипариетальный размер головки, длина бедренной кости. Если в анамнезе есть мертворождения или гибель детей от гемолитической болезни женщину госпитализируют в 32 нед. Родоразрешение ведут самым щадящим способом.
Многоплодная беременность
Чаще всего рождается 2 или 3 плода. Частота многоплодной беременос-
ти (МБ) в Санкт-Петербурге 0.9-1%. МБ относится патологической беремен-
ности.
ЭТИОЛОГИЯ: 1. Наследственность - матери - 7.2%; отцы - 1.7%
2. Прием кормональных препаратов, особенно по поводу бесподия. Стимули-
руют овуляцию (суперовуляция).
Близнецы м.б. Разнояйцевыми и однояйцевыми. Разнояйневые блзнецы -
биамниотическая беременность (два плодных пузыря т.к. плоды развивают-
сяиз разных яйцеклеток), плазенты могут распологаться в двух разных
местах (бихориальная беременность) или сливаться (монохориальная бе-
|
|
|
ременость). Однояйцевые близнецы развиваются из одной оплодотворен-
ной яйцеклетки, которая делится на этапе деления зиготы, поэтому у пло-
дов будет один общий плодный пузырь и одна общая плацента (монохо-
риальная моноамниатическая беременость).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1. В 16-20 нед. несоответствие размеров матки предпологаемому сроку
беременост по задержке менструации.
2. На 30й нед. прощупывается 3 части - две гоовки и один тазовый конец.
3. Неправильное положение плодов встречаетсяв 16 раз чаще. Ближе к ро-
дам при перерастянутой матке над входом в таз определяется маленькая
головка плода.
У каждой 3й женщины возникает угроза прерывания беременности. тонус
матки повышен. У 30% преждевременные роды (35-37 нед.). У одного из
плодов м.б. аномалия развития, маловодие.
В норме д.б. 500-1000мл вод. Считается что на ранних сроках вод -
транссудат трофобласта; на поздних сроках -- ультрафильтрат крови мате-
ри. В состав вод входят: белки, жиры, микроэлементы, Ig, соли, меконий/
первородный кал/, лануга / первородный пушок/, первородная моча, сыро-
видная смазка. Воды всасываются в венозные синусы нижнего сегмента мат-
ки, обновляются каждые 8-10 дней.
Многоводие м.б. острым и хроническим. Возникает при гемолитической
болезни плода, Многолодной беремености, сахарном диабете, Заболева-
ниях сердца и почек. Острое многоводие - инфекция- кольпит, хорионам-
нионит(воспаление плодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез,
микоплазмоз, листериоз. М.б. острый пиелонефрит.
Женщина омечает распирающие боли внизу живота. Ребенок шевелится пло-
хо, Части плода пальпируются плохо.
фетпатии). У плода развивается сращение со стенкой амниотического пузы-
ря(тяжи Симонара). Развиваются мышечные контрактуры и искревления
позвоночника. При изменении количества вод надо искать врожденные поро-
ки развития.
ДИАГНОСТИКА
1. Клинические наблюдения за группами риска
2. УЗИ - количество плодов, соответствие сроку беременности. М.б.
|
|
|
Диссоциированое развитие плодов (один развивается за счет другого).
Смотрят бипариетальный размер головки, точки окостенения, объем живота,
длину бедренной кости. Количество плацент, степень зрелости плаценты
(в 35-36 нед.).
3. доплерометрия- АД в маточной артерии, сосудах пуповины, средней
мозговой артерии плода.
Диф. диагноз - крупный плод, пузырный занос.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.
Только 11% родов протекает физиологически. Отмечаются аномаии сокра-
тительной деятельности матки (_ амплитуда сокращений на фоне нор-
мального базального тонуса), прри этом интервалы между схватками увели-
чены. Макссимально эти расстройства выражены около 8 см раскрытия шей-
ки. Задержка отделения плаценты вследствии гипотонуса. Часты гипотони-
ческие кровотчения в 3м периоде родов и раннем послеродовом периоде.
М.б. быстрые и стремительные роды. Часто имеется хроническая форма
ДВС-синдрома. Около 40% жнщин имет железодефицитную анемию.
Несвоевременое излитие вод. Маловодие ^#& разрыв измененных плодных
оболочек. Над входом в таз головка долго остается подвижной. Часто с
водами выпадает петля пуповины или мелкие части плода.^#& Гипоксия, м.б.
гибель плода. Дети часто рождатся с весом менее 2500 гр. У одного из
плодов обычно есть хроническая фетоплацентарная недостаточность. Высок
акушерскй травматизм. Переломы связаны и с высоким % оперативных вмеша-
тельств: - наружный акушерский поворот на головку;- наружно-внутренний
поворот на ножку. Особенно страдает второй плод.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕНОСТИ.
1. План ведеия беременности содержит 2-3 госпитализации, последняя в
35-36 недель.
2. Лечение анемии беременных.
3. Объяснение женщине особенностей ее беременности и необходимости не-
медленого обращения к врачу при подтекании вод.
В родильном доме подготовка к родам. Родовые пути как правило готовы.
Если воды отошли рано - родвозбуждение (простенон 0.1% - 0.5мл и окси-
тоцин 0.5мл - половинные дозы - в/в). Окситоцин капают еще 2 часа пос-
ле родов. Роды ведут под кардиомониторингом (КТГ).
После изгнания первого плода на пуповину накладывается зажим. До рож-
дения второго плода должно пройти не более 3-5 мин.
Если плацента общая то после рождения првого плода начинается ее от-
слойка. Выясняют положение плода и выслушивают его сердцебиение; если
полжение продольное - вскрывают плодный пузырь и предлагают потужится.
Если второй плод в поперечном положении - пытаются сделать наружный
акушерский поворот. Если поворот наружными приемами не удается деают
поворот на ножку с последующим извлечением плода за тазовый конец.
|
|
|
После рождения первого плода м.б. упорная слабость родовой деятен-
льности. На фоне окситоцина накладывают акушерские щипцы или производя
вакуум-экстракцию.
Ребенка оценивают по шкале Апгар: дыхание, сердцебиение, цвет кожных
покровов, рефлексы, мышечный тонус.
Операция кесарева сечения ппоказана при: выпадении петли пуповины,
попречном положении второго плода, при нахождении обоих плодов в попе-
речном или косом положении, предлежании плаценты, наличии миоматозных
узлов, хронической фетоплацентарной недстаточности у одного из плодо,
гестзах, узком тазе.
В послеродовом периоде часты эндометриты и другие ВЗОТ.
|
|
|
