 |
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
|
|
|
|
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. К основным клиническим вариантам относятся:
· ИМ с подъёмом ST
· ИМ без подъёма ST
· ИМ, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам
· ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ-признакам
· НС
Клиническая симптоматика:
· ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 минут;
· впервые возникшая стенокардия III функционального класса;
· прогрессирующая стенокардия.
Атипичные проявления ОКС:
· разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетки, возникающие в покое;
· острая боль в эпигастрии;
· острые расстройства пищеварения;
· нарастающая одышка;
· Вегетативные проявления (чувство страха, холодный липкий пот, бледность кожных покровов и др.).
Осложнения: классификация Killip
Killip I: проявлений сердечной недостаточности нет (влажных хрипов нет);
Killip II: появление влажных хрипов в нижних отделах легких;
Killip III: отек легких;
Killip IV: кардиогенный шок.
Основной метод инструментальной диагностики ОКС – ЭКГ. ЭКГ-признаки:
· Депрессия сегмента ST менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях характерна для нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q.
· Инверсия зубца Т глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R характерна для нестабильной стенокардии.
· Стойкая элевация сегмента ST характерна для стенокардии Принцметала, ИМ без зубца Q и ИМ с зубцом Q.
· Наличие зубца Q характерно для ИМ с зубцом Q.
· Впервые возникшая полная блокада ЛНПГ. Данное изменение информативно в сравнении с предыдущими ЭКГ.
|
|
|
Биохимические тесты, применяемые для диагностики ОКС.
· Определения содержания сердечных тропонинов T и I.
· КФК-МВ
· Миоглобин
Данные тесты приобретают важное значения при дифдиагностике ИМ без зубца Q и нестабильной стенокардии.
OKC с подъемом ST
диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т. е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ.
Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии.
Диагноз «Инфаркт миокарда» ставится, если наблюдается значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
- (ЭКГ-признаки? Клинические симптомы??) симптомы ишемии;
- эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;
- появление патологического зубца QS на ЭКГ.
В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии.
При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД. Нижний инфаркт нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка. Не понятен смысл, все «скомкано» -- и нижний инфаркт, и инфаркт правого желудочка. При ИМ правого желудочка, который следует заподозрить сразу, еще только проанализировав ЭКГ, нитроглицерин противопоказан.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
|
|
|
устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС.
Диагностика
Физикальные данные: изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики.
Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.
Еще текст….
Острый коронарный синдром – служит предварительным диагнозом, который позволяет врачу определить порядок и неотложность предварительных лечебных и диагностических мероприятий. Основная цель введения этого понятия – необходимость применения активных методов лечения до установления окончательного диагноза.
ОКС – это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда.
Неотложная помощь при ОКС
Электрокардиографическая диагностика
При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать
в течение 10 минут с момента первого контакта с пациентом.
Терапия
- аспирин внутрь 150-500 мг (250 мг разжевать) или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен (что имеется ввиду под внутривенным введением аспирина?);
- клопидогрел внутрь в нагрузочной дозе 300 мг (до 75 лет), 75 мг (старше 75 лет) или тикагрелор 180 мг;
- морфин до 10 мг или фентанил 0,05-0,1 мг внутривенно дробно (в зависимости от выраженности боли и состояния пациента);
- гепарин 5000 ЕД в/в (по расчетной дозе 60-80 ЕД на кг массы тела, но не более 5000 ЕД) и далее 1000 ЕД в час микроструйно (12-18 ЕД на кг в час, но не более 1000 ЕД в час);
- бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, бронхиальной астма, ХОБЛ, АВ-блокада II-III, ХСН IV ф. к., ОЛЖН, гипотонии, сердечной недостаточности и др.); целевая ЧСС -- 50-60 в минуту.
|
|
|
- нитраты при болях сублингвально при отсутствии противопоказаний: нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или аэрозоль подъязычный дозированный 0,4-0,8 мг; выбор доз определяется выраженностью болевого синдрома, уровнем АД и проявлениями сердечной недостаточности.
- при рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности, при отсутствии противопоказаний: нитроглицерин – 10 мл 0,1% раствора в 100 мл физиологического раствора внутривенно под контролем ЧСС и АД (не вводить при снижении САД < 90 мм рт. ст.); при внутривенном введении начальная скорость инфузии составляет 10 мкг в минуту (независимо от массы тела больного). Каждые 3-5 минут скорость введения увеличивают на 10 мкг в минуту. Выбор скорости инфузии и темпа ее увеличения определяется изменениями выраженности болевого синдрома и уровня АД (не рекомендуется снижать систолическое АД ниже 15% исходного при нормотензии и ниже 25% исходного при гипертензии). При получении желаемого эффекта скорость инфузии оставляется на достигнутом уровне. В случае исчезновения симптомов, избыточного снижения АД -- скорость инфузии снижается.
- ингаляция кислорода (2-4 л/мин) при SPO2 < 94% (и других признаков сердечной недостаточности – некорректно!);
- Готовность к проведению СЛР,
- транспортировка только на носилках.
Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии.
Примечание
- Если предполагаемое время от момента первого контакта с пациентом до выполнения ЧКВ (раздутия баллона в коронарной артерии) менее 90 минут, следует решить вопрос о проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе (см. Алгоритм действий)
- Для проведения баллонной дилатации и стентирования коронарных артерий при ОКС с учетом кратчайшего плеча госпитализации пациентов доставляют в региональные сосудистые центры.
- Пациенты с ОКС сразу направляются в ОРИТ, минуя приемный покой, передаются дежурному реаниматологу.
Решение вопроса о тромболизисе
|
|
|
алгоритм действий
Примечания:
· Юридическая ответственность за проведение ТЛТ лежит на медработнике, находящемся у постели больного, а не на враче ДКЦ или любом другом консультирующем специалисте!
· Если существует риск развития осложнений ТЛТ, то данный метод лечения откладывается на госпитальный этап (учитывая недостаточную диагностическую базу ДГЭ: невозможность выполнения коагулограммы, биохимического анализа крови, ЭХО-КГ, достоверного сбора анамнеза).
· Если выявлены любые ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ противопоказания к ТЛТ, рекомендуем ее не проводить.
|
|
|
