 |
VIII. Самостоятельная работа студентов
|
|
|
|
Задание №1
Обследуйте больного с инсулинзависимым сахарным диабетом, которому предстоит плановая хирургическая операция. Для этого:
· соберите анамнез;
· проведите обследование больного;
· определите степень компенсации сахарного диабета у данного пациента;
· оцените степень поражения сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы, почек (т.е. наличие осложенений);
· определите степень анестезиологического риска.
IX. Клинические задачи:
Задача №1
У больной 36 лет, обратившейся с жалобами на понос и головную боль, в ходе обследования обнаружен одиночный узел в щитовидной железе. При дальнейшем обследовании обнаружена гиперкальциемия и повышение уровня кальцитонина в сыворотке, что позволило поставить диагноз медуллярного рака щитовидной железы. Была назначена тиреоидэктомия. Во время индукции анестезии АД повысилось до 240/140 мм рт.ст. и ЧСС до 140 уд/мин, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Операцию отменили. Катетеризировали лучевую артерию, после чего на фоне инвазивного мониторинга АД начали в/в вводить фентоламин, пропранолол, лидокаин и нитропруссид натрия. Какова наиболее вероятная причина гипертонического криза, возникшего при индукции анестезии? Почему у больной выявляется гиперкальциемия, если кальцитонин снижает уровень кальция в плазме? Что следует предпринять?
Задача № 2
У 45-летнего мужчины в анамнезе пароксизмальные приступы, проявляющиеся головной болью, артериальной гипертензией, проливными потами и сердцебиением. Планируется удаление абдоминальной феохромоцитомы. Какие препараты не следует применять во время анестезии у больного с феохромоцитомой? Устраняет ли эпидуральная или спинальная анестезия гиперактивность симпатической нервной системы?
|
|
|
Тестовый контроль
- Для тиреотоксического криза характерно все, кроме:
а) потери сознания;
б) симптома Хвостека*;
в) гипертермии;
г) тахикардии;
д) нервнопсихических расстройств.
- При тиреотоксикозе наблюдается:
а) уменьшение пульсового давления;
б) патологическая мышечная слабость;
в) светобоязнь*;
г) патологическая жажда*;
д) несахарное мочеизнурение.
- Гипокортицизму, сопутствующему токсическому зобу, не соответствует:
а) эозинофилия;
б) адинамия;
в) гиперплазия лимфоидного аппарата;
г) увеличение пульсового давления;
д) все перечисленное соответствует.
- При развитии паратиреоидной тетании после струмэктомии показано:
а) гемотрансфузия;
б) гипотермия;
в) оксигенотерапия;
г) микродозы йода;
д) все перечисленное неверно*.
- На 2-й день после операции по поводу диффузного токсического зоба у больного
внезапно появились двигательное и психическое возбуждение, тахикардия 130 уд/мин, температура 39,8 оС. Диагноз?
а) гиперпаратиреоз;
б) гипопаратиреоз;
в) тиреотоксический шок*;
г) гипотиреоз;
д) тиреоидит оставшейся части щитовидной железы.
- Влияние инсулина на обмен веществ:
а) подавление внутриклеточного липолиза;
б) стимуляция синтеза белка*;
в) стимуляция синтеза гликогена;
г) все перечисленное соответствует.
- При типичном сахарном диабете 2-го типа:
а) телосложение худое;
б) резистентность к инсулину*;
в) секреция инсулина нормальная*;
г) секреция инсулина резко снижена или отсутствует;
д) лечится инсулином.
- Лечение гиперосмолярной комы при сахарном диабете включает:
а) инфузионная терапия;
б) введение небольших доз инсулина;
в) восполнение дефицита калия;
г) все перечисленное соответствует*.
- Вероятность трудной интубации при сахарном диабете обусловлена:
а) тугоподвижностью суставов (гликолизирование тканевых белков)*
|
|
|
б) рыхлостью и отечностью слизистой ротовой полости.
- Ведение интраоперационного периода у пациентов с сахарным диабетом 1-го
типа включает:
а) мониторинг уровня глюкозы*;
б) снижение уровня глюкозы до нормы;
в) использование инсулина короткого действия для коррекции гликемии*.
Ответы
Задача №1
В обсуждаемом случае причиной гипертонического криза может быть невыявленная феохромоцитома.
В отличие от паратгормона, избыток или дефицит кальцитонина не оказывает выраженного влияния на уровень кальция в плазме. Причиной гиперкальциемии у этой больной может быть сопутствующий первичный гиперпаратиреоз.
Феохромоцитома сопряжена с опасными для жизни сердечно-сосудистыми осложнениями, поэтому перед операцией необходимо провести адекватное лечение.
Задача № 2
Обусловленные сукцинилхолином фасцикуляции мышц брюшной стенки повышают внутрибрюшное давление, что способствует выбросу катехоламинов из опухоли. Кетамин является симпатомиметиком и может потенцировать эффекты адреномиметиков. Галотан увеличивает чувствительность миокарда к аритмогенным эффектам адреналина. Препараты с ваголитическим эффектом ослабляют парасимпатические влияния, что приводит к нежелательному дисбалансу в вегетативной нервной системе. Гистамин провоцирует выброс катехоламинов из опухоли, поэтому нежелательно применять препараты, облегчающие его высвобождение из тучных клеток (тубокурарин, атракурий, морфин, меперидин). Целесообразно использовать такие миорелаксанты, как векуроний, рокуроний и пипекуроний.
Эпидуральная и спинальная анестезия блокируют проведение импульса по чувствительным и симпатическим нервам в зоне операции. Но катехоламины, выделяющиеся из опухоли при хирургических манипуляциях, взаимодействуют с адренорецепторами во всем организме и активируют их. Следовательно, регионарная анестезия не позволяет устранить симпатическую гиперактивность, обусловленную феохромоцитомой.
|
|
|
