Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Гормональная заместительная терапия.

ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИМЕНОПАУЗЫ И МЕНОПАУЗЫ

Изменения менструального цикла

У женщин после сорока лет менструальный цикл становится нерегулярным.

Чувствительность оставшихся фолликулов яичника к стимуляции гонадотропинами снижается. Повышается порог чувствительности гипоталамуса к эстрогенам.

По механизму отрицательной обратной связи происходит увеличение уровня гонадотропинов. Содержание ФСГ начинает повышаться в крови с 40 лет, ЛГ — с 45 лет. После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз.

Ускоряются гибель овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. В фолликулах уменьшается количество слоев клеток гранулёзы и клеток thеса — основных источников синтеза и секреции эстрогенов. Гормональная активность стромы яичника не изменяется — происходит секреция андростендиола и небольшого количества тестостерона.

Уменьшение образования эстрадиола влияет на секрецию гипофизарных гонадотропинов.

Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем - ановуляторными.

При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона — причина ДМК и гиперплазии эндометрия. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей.
Прекращение менструаций

1. Количества эстрогенов мало для того, чтобы вызвать пролиферативные изменения эндометрия, и менструации обычно прекращаются в возрасте 50-52 лет.

2. Концентрация ФСГ увеличивается в 10-20 раз.
Концентрация эстрогенов в крови у женщин в период постменопаузы

1. Эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы, но содержание эстрогенов значительно снижено.

2. Эстрон — основной эстроген у женщин после менопаузы, образуется из предшественника андрогенов андростендиона при вненадпочечниковой и внепечёночной ароматизации.

а. Большая часть андростендиона поступает из надпочечников.

б. Непродолжительное время андростендион секретирует строма яичников.

3. Ожирение значительно влияет на уровень эстрогенов в постменопаузе.

а. У женщин с ожирением происходит усиленное превращение андростендиона в эстрон.

б. Это превращение отражает способность жировых клеток к ароматизации андрогенов.

4. Внежелезистый источник эстрогена продолжает функционировать в течение нескольких лет, поддерживая функцию таких эстрогензависимых органов, как молочные железы, матка, влагалище и вульва.

Преждевременная менопауза проявляется стойкой аменореей в возрасте до 35 лет.

Возможные причины.

1. Генетическая предрасположенность.

2. Недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемическом паротите.

РЕАКЦИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ НА СНИЖЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЭСТРОГЕНОВ

Влагалище

1. Влагалище становится меньше, в основном уменьшается верхний отдел влагалища.

2. Эпителий влагалища становится бледным, тонким и сухим.

а. Поскольку пролиферация эпителия влагалища зависит от содержания эстрогенов, происходит уменьшение количества промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия.

б. Увеличивается количество парабазальных клеток.

3. Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах.

4. Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки.
Матка

1. Ткань эндометрия становится рыхлой, атрофичной, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желез значительно уменьшается.

2. Миометрий атрофируется, и матка уменьшается в размере. Фибромы, если они имеются, уменьшаются, но полностью не исчезают.

Молочные железы теряют эластичность и форму.

Кости постепенно теряют кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей.

Волосы. С уменьшением концентрации эстрогенов происходит относительное увеличение количества циркулирующих андрогенов, что способствует оволосению тела по мужскому типу

 

ПОСЛЕДСТВИЯ СНИЖЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ЭСТРОГЕНОВ

В постменопаузе происходит повышение уровня гонадотропинов, и возникает дефицит эстрогенов. По характеру проявлений и времени возникновения климактерические расстройства можно разделить на 3 группы.

А. Вазомоторные симптомы. Приливы жара отмечает большинство женщин в менопаузе. Приливы характеризуются неожиданным покраснением кожи головы, шеи и груди, сопровождающимся ощущением сильного жара и потоотделением.

Прилив может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Приливы возникают чаще и бывают более выраженными ночью или во время стрессовых ситуаций.

Вазомоторные расстройства у большинства женщин продолжаются 1-2 года, но могут длиться и 5 лет.

По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома

(1) Лёгкая форма — до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены.

(2) Средней тяжести — 10-20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности.

(3) Тяжёлая форма — более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности.

Начало прилива, по-видимому, совпадает с началом выброса ЛГ. Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность приливов.

а. Приливы возникают на фоне снижения ранее установившегося уровня эстрогенов.

б. Приливы не возникают при гипоэстрогенемии {например, при дисгенезии гонад) из-за изначально низкого уровня эстрогенов.

Другие симптомы — гипергидроз, изменения АД, головная боль, нарушение сна, озноб, симпато-адреналовые кризы.
Изменение менструального цикла

1. За олигоменореей развивается аменорея.

2. Менопаузу определяют как аменорею длительностью 6-12 месяцев у женщин 45 лет и старше.

3. Если влагалищное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию).

Остеопороз — снижение общего объёма костной ткани, приводящее к повышенной склонности к переломам. При остеопорозе усиливается резорбция костной ткани, и снижается остеогенез.

Остеопороз — наиболее опасное осложнение менопаузы. Изменения происходят в корковом слое губчатых костей осевого скелета: уменьшается плотность и снижается масса костной ткани. Повышенная скорость резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы. Остеопороз обусловлен уменьшением содержания эстрона и андростендиона. Дефицит эстрона снижает активность остеобластов и повышает чувствительность костной ткани к паратиреоидному гормону. Разрушение кости происходит быстрее после овариэктомии (кастрации) у женщин моложе 45 лет и у женщин с дисгенезией гонад.

Таблица. Климактерические расстройства

I группа   Вазомоторные   Приливы жара, гипергидроз, головные боли, гипотония или гипертензия, ознобы, сердцебиения  
    Эмоционально-психические   Раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо
II группа   Урогенитальные   Сухость влагалища, боль при половом сношении, зуд и жжение, учащение мочеиспускания
    Кожа и её придатки   Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос  
III группа   Поздние обменные нарушения   Остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания  

Клиника остеопороза.

Переломы: (1) Компрессионные переломы позвоночника в типичных случаях наблюдают в позвонках. Они могут вызвать острую, продолжающуюся в течение нескольких месяцев боль в спине или проходят относительно безболезненно.

(2) Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости часто возникает как у мужчин, так и у женщин старше 65 лет.

(3) Происходят переломы дистальной части лучевой кости и других костей.

Боль и деформация. Боль в спине может сохраняться длительное время после перелома позвонка вследствие деформации позвоночника и изменения его механики. Часто отмечают уменьшение роста, а результатом множественных переломов может быть выраженный кифоз.

Частота: Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих замещающей эстрогенной терапии, происходят компрессионные переломы позвоночника. Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра.

В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 месяцев после травмы от пневмонии или тромбоэмболии легочной артерии.

Диагноз. Рентгенография позвоночника выявляет снижение плотности кости с подчёркнутостью кортикальных контуров. Клиновидные деформации и компрессионные переломы на рентгенограмме позвоночника также предполагают наличие остеопороза.

Упражнения и надлежащая диета помогают сохранить целостность костей, а эстрогенная терапия замедляет процесс остеопороза.

Климактерический синдром включает ряд симптомов: утомляемость, головная боль нервозность, потеря полового влечения, бессонница, подавленность, раздражительность,
учащённое сердцебиение, суставная и мышечная боли. При заместительной терапии эстрогенами выраженность этих симптомов снижается.

Атрофические изменения: 1. Атрофия слизистой оболочки влагалища приводит к атрофическому вагиниту, зуду вульвовагинальной области, диспареунии.

2. Изменения уретры, сопровождающиеся истончением слизистой оболочки, приводят к дизурии, частым и сильным позывам к мочеиспусканию и недержанию мочи.

3. Часто возникает цистит.

4. Симптомы нарушений со стороны влагалища, уретры и мочевого пузыря исчезают при терапии эстрогенами.

и создаёт условия для регулярного отторжения эндометрия.

Лечение Климактерического синдрома.

Лечение КС проводится комплексно и включают:

- Немедикаментозная терапия;

- Медикаментозная терапия;

- Гормональная терапия.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ терапия:

- Утренняя гимнастика(15-20 мин), лечебная гимнастика в группах "Здоровье" 2-Зраза в неделю по 40-45мин;

- Общий массаж;

- Прогулки перед сном.

В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи,жиры растительного происхождения, ограничениеуглеводов.

Показаны гидротерапия в домашних условиях: обливание, обмывание, душ, ванны (хвойные, шалфейные, горячие ножные).

Бальнеотерапия, включающая использование миниральных и радоновых вод естественных или имитируюих соответствуюие природные факторы в искусственно приготовленных аналогах.

-Санаторно-курортное лечение предпочтительно

проводить в привычной климатической зоне, либо на

Южном берегу Крыма (в нежаркое время года). При типичной форме КС (легкой и средней тяжести) эффективны: жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны.

У больных с миомой матки, эндометриозом, мастопатией, тиреотоксикозом - радоновые или йодобромные ванны.

Используются искусственные факторы:

- Анодическая гальвонизация головного мозга (10-20 сеансов);

- Гальванизация шейно-лицевой области;

- Электрофорез новокаина в области верхних шейных симпатических ганглиев;

- Центральная электроанальгезия с помощью прибора "Ленар"-40-50минут.

При легкой форме КС рекомендуется 7-8 процедур,

При тяжелых и средних формах 10-12 процедур.
При цисталгии - воздействие на нервно-мышечные структуры мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами(СМТ) при помощи влагалищного электрода.

При КС используется иглорефлексотерапия, как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ негормональная терапия.

Проводится в целях нормализации функции ЦНС и ВНС.
При преобладании симпатических реакций показаны препараты симпатиколитического действия (резерпин и обзидан). Резерпин по1/4 тб, 10мг, 2-Зраза в день. Он снижает АД, улучшает сон. Обзидан по1/4тб,2-3раза в день. При преобладании парасимпатических реакций показаны
препараты холинолитического действия (настойка белладонны по 5-10 капель в день), а также антигистаминные препараты (тавигил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день).

Беллоид и беллатаминал (2-3 таб. в день) - препараты адрена и холинолитического действия, т.е. влияют на оба отдела ВНС, оказывая тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость. Витамины В1, В6 и Е способствуют нормализации изменнений гомеостаза. АТФ - 30 инъекций на курс улучшает передачу нервного возбуждения с блуждающего нерва на сердце. При психо-эмоциональных растройствах показаны нейротропные средства, например тазепам (по 0,01 грамм 1- 3 раза в день). При выраженных растройства используют транквелизаторы и нейролептики (френалон 2,5 мг 1 -2 раза в день). Показаны

психотропные стимуляторы (ноотропил, церобролизин, аминалон).

Гормональная заместительная терапия.

В течение последнего десятилетия для лечения КС
используют заместительную гормональную терапию. В период пременопаузы проводят лечение прогестероном, его производными, синтетическими прогестагенами с 16 дня цикла. К ним относятся прогестагены: прогестерон, (сут. доза –200мг – 12 дней), дюфастон (суточная доза 10-20мг – 10-12 дней) и др. Пролангированный комбинированный препарат Генодиан-депо, его вводят медленно внутримышечно по 1мл каждые 4 недели, через 6 месяцев перерыв. Двухфазные препараты, применяемые в постменопаузе, содержат эстрогены и прогестагены: климен, цикло-прогинова, гинодиан-депо.
"Ливиал" - хорощо зарекомендовал себя, как новый препарат, содержит 2,5мг тиболона, купирует приливы, нарушения сна, поднимает настроение, снимает зуд влагалища, явления диспареунии, предотвращает остеопороз, развитие ССС заболеваний. Его назначают по 1 тб в течении 28 дней 3-4 месяца.

Для лечения урогенитальных расстройств эффективна гормонотерапия чистыми эстрогенами, как в таблетках, так и местно (''Овестин'' в свечах и кремах).

 

Гормональная терапия проводится строго по назначению
врача.

Противопоказания:

-опухоли матки, яичников и молочных желез;

-маточные кровотечения неясного генеза;

-острый тромбофлебит;

-тяжелаяформа сахарного диабета;

- почечная и печёночная недостаточность.

 

Больные с КС должны находится на диспансерном учёте.
Осмотр гинеколога 1 раз в 3 месяца, терапевта - 2 раза в год.

 

 

Поделиться:





©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...