 |
Показания к доставке в стационар
|
|
|
|
Определение
Острый обструктивный (стенозирующий) ларинготрахеит (ООЛТ) — вос
паление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета
гортани, характеризующееся лающим кашлем. ООЛТ может сопровождаться
развитием острой дыхательной недостаточности и дисфонией, инспиратор
ным стридором.
В отечественной практической медицине ООЛТ вирусной этиологии часто
обозначают термином ложный круп, что достаточно ярко обозначает сущ
ность клинических проявлений при этом заболевании (стридор, лающий
кашель, осиплость голоса). ООЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%) и
детей раннего возраста — от 6 до 24 мес (15,5–34%).
Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой
обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами
и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей.
Код по МКБ-10
J05.0 Острый обструктивный ларингит [круп].
Этиология и патогенез:
ООЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирус‑
ной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т.д. Стенозирование
просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами:
„. отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи;
„. спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов;
„. гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.
Классификация
Острый обструктивный ларингит классифицируют по степени стеноза
гортани (табл. 1).
Таблица 1. Степени стеноза гортани
| стадия | Клинические проявления |
| I (стадия компенсации) | Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка |
| II (неполной компенсации) | Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия |
| III (декомпенсации) | Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз |
| IV (терминальная, асфиксия) | Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца |
Выделяют две формы крупа: острый вирусный, связанный с острой вирус‑
|
|
|
ной инфекцией верхних дыхательных путей, и рецидивирующий (спасти‑
ческий), который является следствием аллергической реакции на вирусные
антигены, а не прямым результатом вирусной инфекции [у детей с атопией
или гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), на фоне острых респиратор‑
ных вирусных инфекций (ОРВИ)]. Его отличие — быстрое развитие стеноза,
приводящее к асфиксии, нередко до обращения к врачу или приезда скорой
помощи.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основания для диагноза:
„. лающий кашель;
„. инспираторная одышка;
„. участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
„. признаки гипоксии (цианоз, бледность, тахикардия, при стенозе III и IV сте‑
пени — брадикардия);
„. нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия);
„. ухудшение состояния ребенка (прогрессирование стеноза) — чаще отмечает‑
ся в ночное время, во время сна;
„. обычно высокая лихорадка не характерна
Клиническая картина
Клинические проявления зависят от степени тяжести стеноза и возраста
|
|
|
ребенка.
Для стеноза I стадии характерны осиплый голос, грубый, лающий кашель,
умеренная инспираторная одышка и легкий пероральный цианоз, возника
ющий только при беспокойстве, плаче ребенка, при этом в покое одышка
отсутствует.
При стенозе II стадии учащается лающий кашель, одышка как при бес
покойстве, так и в покое сопровождается участием вспомогательной муску
латуры, выражены пероральный цианоз, который не исчезает в покое, тахи
кардия, беспокойство.
При стенозе III стадии — резкое ухудшение состояния больного: голова
запрокинута назад, кожа бледная, цианотичная, дыхание слышно на рассто
янии, с выраженной инспираторной одышкой, глубоким втяжением на вдохе
эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и ярем
ной ямок. Ребенок покрывается холодным потом.
Стеноз IV стадии — нарушение витальных функций, развитие гипоксиче‑
ской комы и полная асфиксия.
Для оценки степени тяжести ООЛТ в международной педиатрической
практике используется шкала Westley (табл. 2).
Пример диагноза:
Острый обструктивный ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани IIст.
Таблица 2. Шкала оценки степени тяжести крупа по Westley
Показания к доставке в стационар
1. Все дети со стенозом II степени тяжести и более.
2. Дети со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и
с другими отягощающими факторами.
3. Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.
4. Дети, находящиеся в социально неблагополучных условиях.
5. При невозможности обеспечить постоянное динамическое врачебное
наблюдение за состоянием ребенка с ООЛТ.
Лечение
Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и
поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со
стенозом гортани II–IV степени необходимо проводить оксигенотерапию.
Обязательным условием для лечения ребенка с ООЛТ является увлажнение воздуха.
Стеноз I с тепени
„. ребенку часто дают теплое щелочное питье;
„. проводят ингаляцию суспензии будесонида из расчета 1 мг через компрессорный небулайзер;
„. при лихорадке — парацетамол в дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 1 года.
|
|
|
Стеноз II с тепени
„. ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе
1 мг (через 30 мин — повторная небулизация 1 мг будесонида)
„. при отказе от госпитализации в случае неполного купирования стеноза сле
дует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон — 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.
Стеноз III с тепени
„. внутривенное (или внутрикостное) введение дексаметазона из расчета
0,7 мг/кг или преднизолона в дозе 5–7 мг/кг
„. ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе
2 мг
„. экстренная госпитализация в положении сидя, при необходимости — инту
бация трахеи;
„. готовность к проведению СЛР;
„. при необходимости — вызов (в помощь) реанимационной бригады СМП.
Стеноз IV с тепени
„. интубация трахеи;
„. при невозможности интубации трахеи проводят коникотомию после введе
ния 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл на год жизни внутривенно (при
сохранении глоточного рефлекса возможно использование 20% раствора на
трия оксибутирата внутривенно из расчета 0,4 мл/кг)
„. во время медицинской эвакуации следует поддерживать гемодинамику инфузионной терапией, атропинизацией при брадикардии;
„. госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников,
которые могут его успокоить (страх, крик способствуют прогрессированию
стеноза).
Список литературы:
1. Скорая медицинская помощь: Национальное руководство / Под ред. С.Ф.Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспиталь-
ном этапе: Краткое руководство для врачей. — СПб.: ИнформМед, 2016. — С. 125.
3. Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J05.0. Клинические реко-
мендации. — М.: Оригинал макет, 2014. — 32 с.
4. Союз педиатров России. Международный Фонд охраны здоровья матери и ребен-
ка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей.
|
|
|
Лечение и профилактика». — М., 2002.
|
|
|
