Общее лечение раневой инфекции

 

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

· Антибактериальная терапия.

· Дезинтоксикация.

· Иммунокорригирующая терапия.

· Противовоспалительная терапия.

· Симптоматическая терапия.

 

Антибактериальная терапия

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний, являюща­яся одной из самых древних в хирургии, продолжает оставаться акту­альной, что определяется распространенностью такого вида патологии, длительными сроками лечения больных и высокой летальностью. Основные принципы любого метода лечения гнойно-некротических процессов - раннее удаление девитализированных тканей, подавление деятельности микрофлоры в очаге поражения, ускорение репаративной регенерации.

 

Характеристика основных групп антибиотиков.

В зависимости от особенностей действия антимикробных препаратов на микробную клетку их делят на 2 большие группы: бактериостатические и бактерицидные. Бактериостатические препараты приостанавли­вают размножение бактерий, бактерицидные - убивают микробную клетку. К бактериостатическим препаратам относят тетрациклины, левомицетин, некоторые макролиды и линкозамины, к бактерицидным -пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, современные макролиды, рифампицин, ванкомицин. При назначении ком­бинированной антибиотикотерапии сочетание средств с бактерицидной и бактериостатической активностью считается нецелесообразным.

Нежелательно применение бактериостатиков, приостанавливающих размножение бактерий, у больных со сниженным иммунитетом (при тяжелых инфекциях, иммунодепрессивной терапии, сепсисе), от состо­яния которого зависит окончательное разрушение микробной клетки.

Бета-лактамные антибиотики (содержащие в своей структуре бета-лактамное кольцо) обладают бактерицидным действием, нарушая син­тез клеточной стенки бактерий.

 

Химические антибактериальные препараты.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний эффективны сульфаниламидные препараты, оказывающие бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную флору. Наибольшее зна­чение имеют сульфаниламиды длительного (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) или сверхдлительного (сульфален) действия. Снижение на 50% максимальной концентрации в крови препаратов длитель­ного действия после однократного приема происходит через 24-48 ч., а выделение с мочой 50% препарата - через 24-56 ч. Для сульфалена сни­жение терапевтической дозы на 50% происходит через 65 ч., а бактериостатическая концентрация сохраняется в течение 7 сут. Препараты применяются также в комплексе с антибиотиками при лечении гной­ных заболеваний мягких тканей, железистых органов, остеомиелита, гнойных ран.

Сульфапиридазин и сульфапиридазин-натрий назначают внутрь по схеме. Курс лечения продолжается в течение 5-7 дней. Сульфапирида­зин-натрий в виде 3-5-10% раствора применяют для промывания ран; 10%; раствор препарата на поливиниловом спирте используют местно для санации гнойных очагов. Сульфален назначают внутрь, внутривен­но препарат вводят в тех же дозах (специальные ампулы по 0,5 г).

Активным антибактериальным действием обладают комбинированные препараты сульфаниламидов с производными диаминопиримидина (бактрим, бисептол).

Метронидазол (метроджил, клион) - раствор для инъекций, трихопол, клион - таблетки. Препарат обладает выраженным действием на анаэробную флору. Применяется в комбинации с антибиотиками при гнойных заболеваниях, вызванных смешанной флорой.

 

Распределение в организме, органотропность антибиотиков

Активность антибиотиков в организме определяется накоплением их в очаге поражения. Концентрация препарата должна быть достаточ­но высокой, а экспозиция - длительной. Действие антибиотика характеризуется также «антибактериальным титром», т.е. соотношением между концентрацией антибиотика в крови (тканях) и той минимальной концентрацией его, которая оказывает антибактериальное действие. В практической работе достаточно определения концентрации антибио­тика в крови.

В идеальном случае концентрация препарата, достигаемая в очаге поражения, должна обеспечивать бактерицидный эффект. Между концентрацией антибиотиков в крови и тканях, как правило, сущест­вует определенная зависимость, которая определяется общей диффу­зионной способностью препарата. Накопление препарата в очаге воспаления определяется также тропностью антибиотиков к ор­ганам и тканям.

Высокой тропностью к легочной ткани обладают пенициллины, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, монобактамы, фторхиноло­ны. Среднюю степень тропности отмечают у линкозаминов, фузидина.

Высокую тропность к плевре, способность накапливаться в плевральном экссудате проявляют: рифампицин, монобактамы, среднюю тропность имеют: фторхинолоны, тетрациклины, фузидин, макролиды, низкая тропность у полимиксинов, линкозаминов.

К клетчатке средостения средней степенью тропности обладают фторхинолоны.

Тропность к костной ткани проявляют: высокой степени - линкозамины, цефалоспорины, фузидин, фторхинолоны; средней степени - тет­рациклины, монобактамы обладают тропностью к костной ткани грудины, фузидин к хрящевой ткани, низкая степень - у пенициллинов, макролидов.

Высокая тропность к мышечной ткани у цефалоспоринов, макроли­дов, монобактамов, фторхинолонов; средняя тропность у линкозами­нов, рифампицина, низкая - у макролидов.

К лимфоидной ткани, лимфатическим узлам проявляют высокую степень тропности макролиды, фторхинолоны.

Тропностью средней степени к ткани молочной железы обладают фузидин, который выделяется с молоком.

Важное место в успехе антибактериальной терапии играет антимикробный спектр препаратов.

 

Антибиотикорезистентность

Использование антибиотиков в гнойной хирургии в современных условиях представляет значительные трудности, обусловленные изменением видового состава и свойств возбудителей. Лекарственная устойчивость микроорганизмов наиболее выражена к антибиотикам «первого поколения» (пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины). Это касается в первую очередь стафилококков и грамотрицательных бактерий (Е. coli, протей, Ps. Aeruginosa и др.), которые приобре­ли высокую степень антибиотикорезистентности (и даже антибиотикозависимость) вследствие мутагенного действия лекарственных препаратов.

Под лекарственной резистентностью (устойчивостью) понимают свойство микроорганизма сохранять способность к пролиферации при концентрациях антибактериального препарата, подавляющего рост основной части его популяции или большинства видов других микроорганизмов.

В клинической практике резистентность проявляется отсутствием эффекта при лечении инфекционного заболевания конкретным антимикробным препаратом.

Различают природную (генетически обусловленную) и приобретенную - в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селек­ции устойчивых клонов или в результате плазмидного, т.е. внехромосомного, обмена генетической информацией между отдельными бак­териальными клетками, резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Вирусы природно устойчивы к антибиотикам, а среди бактерий природной резистентностью обладают:

- грамотрицательные бактерии к природным пенициллинам и линкозаминам;

- энтеробактерии и псевдомонады к макролидам;

- энтерококки к цефалоспоринам;

- анаэробные бактерии к аминогликозидам;

- пневмококки к аминогликозидам.

Приобретенная резистентность отмечается либо до начала лечения антибиотиками - первичная резистентность (например, устойчивость стафилококков к пенициллинам при синтезе бета-лактамаз), либо возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными препаратами - вторичная резистентность.

Резистентность микроорганизмов имеет строго специфический характер в отношении отдельных антибиотиков или нескольких антибактериальных препаратов в пределах одной группы, что обеспечивает полную или частичную перекрестную резистентность к антимикроб­ным средствам с близкой химической структурой.

Полная перекрестная резистентность среди устойчивых бактерий наблюдается между:

- тетрациклинами;

- природными пенициллинами;

- оксациллином и метициллином;

- цефалоспоринами первого поколения;

- линкозаминами.

Это означает, что при определении чувствительности возбудителя к антибиотикам по лабораторным данным по чувствительности к одному из препаратов каждой из перечисленных групп можно судить об антимикробной активности других препаратов, относящихся к данной груп­пе и соответственно учитывают при выборе антибиотика.

Частичная перекрестная резистентность отмечается у макролидов, т.к. препараты (особенно последнего поколения) несколько разли­чаются по спектру антимикробного действия, однако по отношению к грамположительным коккам для характеристики всей группы в целом достаточно определять чувствительность к одному эритромицину.

Данные по чувствительности энтеробактерии к отдельным цефалоспоринам 3-го поколения можно экстраполировать на всю группу (это не относится к псевдомонадам).

Резистентность к оксациллину (метициллину) у стафилококков - индикатор полирезистентности.

Высокая степень антибиотикорезистентности определяет строго диф­ференцированный подход к назначению антибиотиков, арсенал которых пополнился антибиотиками третьего, четвертого поколения (аминогликозиды, макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и др.). Бактериологический мониторинг - важное условие адекватной антибактериальной терапии хирургических инфекций.

Для правильной трактовки результатов бактериологического исследования необходимо помнить, что:

- пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к бензилпенициллину) резистентны к аминопенициллинам, карбоксипенициллинам, уреидопенициллинам;

- стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, рези­стентны ко всем беталактамным антибиотикам (включая цефалоспори­ны) и как правило устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам; для клинического применения возможны гликопептиды;

- в случае устойчивости стафилококков к любому из аминогликозидов назначать эти препараты нецелесообразно, т.к. быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;

- для грамотрицательных бактерий характерна частично перекрестная устойчивость к аминогликозидам - микробы, устойчивые к аминогликозидам 1-го поколения, чувствительны к гентамицину, устойчивые гентамицину - чувствительны к аминогликозидам 3-го поколения, но не наоборот.

Осуществление мониторинга антибиотикочувствительности возбудителей инфекций у больных позволяет своевременно выявить тенденции формирования резистентности бактерий к лекарственным препаратам и внести изменения в стратегию и тактику антибиотикотерапии как меры профилактики госпитальной инфекции.

 

 

Взаимодействие антибиотиков

Комбинированное применение антибиотиков используют при микробных ассоциациях. При подборе препаратов следует учитывать распределение их в организме, а также взаимодействие между ними, которое может быть синергидным, антагонистическим или индифферентным. Лучшим является вариант комбинации препаратов с синергидным, но с различным механизмом действия, причем микрофлора должна быть чувствительной ко всем антибиотикам, входящим в комбинацию.

Синергизм антибиотиков проявляется ярче всего внутри препара­тов, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с различным спект­ром действия. Сочетанное применение антибиотиков, принадлежащих к одной группе лекарственных препаратов (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и т.д.), не рекомендуется вследствие опасности сум­мирования побочных реакций (токсическое действие). Например, нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов (стрепто­мицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.) усиливается при со­вместном применении этих препаратов или же при замене одного пре­парата другим из этой же группы. Усиливается токсическое действие при совместном применении аминогликозидов и ванкомицина. Исклю­чение составляют антибиотики группы пенициллинов, в том числе и полусинтетические.

Комбинированное применение антибиотиков лишь тогда эффективно, когда один из препаратов облегчает действие на микробную клетку другого, создавая синергидный (усиливающий) эффект, или когда дейст­вие препаратов суммируется. При лечении гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, вызванных смешанной инфекцией, эффективны сочетания полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов.

При проведении комбинированной антибактериальной терапии нельзя вводить два или несколько антибактериальных препарата (антибиотиков, химических антисептиков) в одном шприце или через од­ну систему при капельном внутривенном вливании, как и не рекомен­дуется добавлять смесь антибиотиков, химических антисептиков в инфузионные растворы.

Антибиотики в хирургии.

Антибактериальную терапию проводят с учетом состояния организ­ма, свойств возбудителя или их ассоциаций при индивидуальном на­значении химиотерапевтических средств. Назначение препаратов пре­дусматривает так же подбор антибиотиков с учетом их тропности к ор­ганам и тканям, возможность взаимодействия их между собой при ком­бинированном использовании.

Применение антибиотиков в хирургии различных нагноительных заболеваний показывает, что переоценка возможности их действия у больных может обусловить пропуск момента, когда необходимо при­ступить к более рациональному первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения гнойно-воспалительных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому больно­му, изучением особенностей и свойств возбудителя или их ассоциаций. Применение антибиотиков не заменяет хирургическое вмешательство, а лишь дополняет его.

 

Классические принципы рациональной антибиотикотерапии:

- Возбудитель должен быть чувствительным к антибиотику.

- В очаге инфекционного воспаления должна быть создана терапевтическая концентрация препарата.

- Комбинация антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия недопустима.

- Нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побоч­ными эффектами.

При выборе антибиотиков следует ориентироваться на активность их по отношению к тем или иным возбудителям.

Знание спектра чувствительности микроорганизма является осно­вой правильного применения антибиотика в клинике, а для прогнози­рования клинического эффекта необходимо учитывать его вероятную концентрацию в очаге инфекции и накопленные данные о результатах применения препарата для лечения конкретных инфекций.

В практике гнойной хирургии чаще всего антибактериальную терапию начинают с эмпирического подбора препаратов.

Сложившиеся представления об этиологической структуре бактериальных инфекций при разных формах течения и локализации процесса и значение основных характеристик антибиотиков являются основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) анти­микробной терапии до выделения возбудителя.

Последующую коррекцию лечения осуществляют с учетом характера выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При возможности выбора предпочтение отдают препаратам первого ряда, которые при необходимости заменяют антибиотиками резерва или препаратами второго ряда по показаниям.

Тяжелое состояние больных с острой гнойной хирургической инфекцией при выраженном синдроме системного воспалительного ответа, сепсисе, когда возбудители и чувствительность их к антибиотикам неизвестны, эмпирическую антибактериальную терапию сразу начинают с препара­тов резерва. Проведение антибактериальной терапии по классическому принципу химиотерапии: антибиотики первого ряда - антибиотики второго ряда - антибиотики резерва в подобных случаях крайне рисковано. Неадекватная терапия при угрозе сепсиса или при развившем­ся сепсисе в течение суток уже опасна для жизни больного.

Успех эмпирической антибиотикотерапии определяют следующие условия выбора препаратов:

- Предполагаемый возбудитель или комбинация возбудителей в зависимости от локализации и характера патологического процесса, клинических проявлений болезни.

- Предполагаемая чувствительность микробной флоры к назначаемым антибиотикам.

- Тропность антибиотиков к тканям или органам.

- Наличие противопоказаний к тем или иным антибиотикам.

- Состояние органов инактивации и выведения антибиотиков из организма.

- Комбинация препаратов или монотерапия, перекрывающие пол­ный спектр гноеродной микробной флоры.

Выделение возбудителя, определение чувствительности его к антибактериальным препаратам определяют условия для коррекции лечения и перехода к направленной антибиотикотерапии. И в этом случае подбор антибактериальных препаратов проводят не только по чувствительности микробной флоры, но и с учетом других моментов (наличие противопоказаний, возможность сочетания препаратов, тропность их к тканям и органам и др.).

Осложнения антибактериальной терапии.

 

Побочные эффекты могут быть связаны с гиперчувствительностью (аллергические реакции, интерстициальный нефрит, васкулит, лихорад­ка), токсическим действием (нефротоксичность, гепатотоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, желудочно-кишечные реакции, гемор­рагический синдром, флебиты, электролитные нарушения, нарушение толерантности к алкоголю), химиотерапевтическим действием антибиотиков (дисбактериоз, супреинфекция, синдром Яриша-Герсгеймера).

Аллергические реакции (немедленные до 30 мин, быстрые - 1-48 ч, отсроченные - > 48 ч) могут развиваться при применении любых анти­бактериальных препаратов, но наиболее часто наблюдаются на фоне лечения бета-лактамными антибиотиками и сульфаниламидами. Их возникновение не связано с фармакологическим эффектом и не зави­сит от дозы препарата, но проявление может усиливаться при повыше­нии дозы.

Среди осложнений, вызванных антибиотикотерапией, наибольшую группу составляют аллергические реакции, варьирующие от анафилак­тического шока до легких кожных поражений.

Среди аллергических реакций генерализованного типа следует упомянуть синдром сывороточной болезни, сопровождающийся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, эозинофилией, болью в суставах, крапивницей, ангионевротическими отеками и др. Чаще сывороточная болезнь встречается в случаях аллергических реак­ции на пенициллин.

Из общего числа осложнений, возникающих при применении антибиотиков, крапивница выявляется более чем в 1/3 наблюдений (у 2-4% больных, лечившихся пенициллином). Возможно развитие ангионевротического отека, отека мозга и легких. Аллергическое действие мо­жет проявляться в виде геморрагического васкулита.

Поражение центральной нервной системы при применении антибиотиков встречается редко.

Нейротоксичность может проявляться в различных формах: нарушение зрения (азтреонам, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, этионамид), нарушение вкуса (ампициллин, метронидазол, тетрациклин), судороги (азтреонам, имипинем/циластатин, метронидазол, хинолоны, пенициллины в больших дозах), периферическая нейропатия (метронидазол, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, нитрофурантоин).

Токсическое действие на центральную нервную систему особенно выражено при применении мегадоз пенициллина. Оно может выражаться в двигательном возбуждении, судорогах, спутанности сознания.

Аминогликозиды и ванкомицин могут оказать различные воздействия на слух: поражение слухового или вестибулярного аппарата. Расст­ройства слуха при применении стрептомицина чаще наблюдаются у больных с недостаточностью почек: уже через 2 нед от начала лечения может возникнуть поражение органа слуха.

К тяжелым осложнениям, обусловленным нейротоксическим действием антибиотиков, относится нервно-мышечный блок. Подобные ос­ложнения вызывают аминогликозиды, полимиксин. Описана гибель больных в результате внезапной остановки дыхания при введении препаратов в брюшную полость во время лапаротомии под эфирным наркозом.

Геморрагический синдром характерен для цефалоспоринов 2-3 поколения, имеющих N-метилтиотетразольное кольцо: цефамандол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам (нарушают всасывание витамина К в кишечнике), а также антисинегнойных пенициллинов: карбенициллин > тикарциллин > уреидопенициллины (нарушают функцию мембран тромбоцитов) и метронидазол (вытесняет антикоагулянты кумаринового ряда из связи с альбуминами).

Нейропения/агранулоцитоз в единичных случаях возникает при применении антисинегнойных пенициллинов, нитрофуранов, сульфаниламидов, рифампицина, чаще - при применении хлорамфеникола (левомицетина).

Частота случаев влияния левомицетина на кроветворение больных, получавших этот препарат, невелика, но при длительном применении больших доз возможны изменения кроветворного аппарата.

Побочным действием на желудочно-кишечный тракт обладают практически все антибиотики, чаще тетрациклины, макролиды, линкомицин. При лечении тетрациклином могут наблюдаться тошнота, рво­та, боли в животе, понос, метеоризм.

Псевдомембранозный колит возникает на фоне антибактериальной терапии как эндогенная суперинфекция (этиологический фактор Clostridium defficile) и сопровождается выраженной диареей (4-6 раз в сутки и более), кровянистым стулом, схваткообразными болями в живо­те, лихорадкой (39-40^о), лейкоцитозом. Наиболее высокий риск наблю­дается при применении линкомицина, клиндамицина, ампициллина.

Поражение почек при проведении антибиотикотерапии может носить как аллергическую природу, так и быть следствием прямого нефротоксического действия. Возможен интерстициальный нефрит (симптомы: гематурия, протеинурия, лихорадка, сыпь, эозинофилия в кро­ви и моче, нарушение функции почек в 50% случаев) чаще вызывается полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин). Токсическое действие на почки (снижение функции почек с увеличением концентрации в крови мочевины, креатинина) наиболее часто проявля­ется на фоне применения аминогликозидов, полимиксинов, ванкомицина.

Гепатотоксические эффекты (могут проявляться в двух формах - холестаза и гепатита) развиваются на фоне применения противотуберкулезных средств, оксациллина и метициллина, азтреонама, тетрациклинов, линкозаминов, сульфаниламидов.

Гемолиз может развиться под действием различных антибактериальных препаратов: бета-лактамных антибиотиков, ко-тримоксазола, триметоприма - аутоиммунный гемолиз, а также при применении суль­фаниламидов, нитрофуранов, фторхинолонов, котримоксазола, рифампицина - вследствие наследственного дефицита в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

Флебиты возможны при внутривенном применении практически всех антибактериальных средств, особенно часто (в порядке убывания) при применении монобактамов, тетрациклинов, ванкомицина, полимиксина, цефалоспоринов.

Фоточувствительность может наблюдаться при применении фторхинолонов, реже - тетрациклинов, сульфаниламидов, проявляется потемнением кожи на открытых участках тела под воздействием солнечных лучей и загаром, вплоть до ожогов. Учитывая токсическое действие некоторых антибиотиков на организм, особой тактики требует анибиотикотерапия бактериальных инфекций у беременных и родиль­ниц. У первых следует учитывать опасность воздействия препарата на развивающийся плод; а у вторых - влияние антибиотиков, выделяемых с молоком матери, на ребенка.

При лечении беременных женщин аминогликозидами первого поколения описаны случаи поражения у новорожденных слуха, печени, почек, нарушение формирования скелета, зубов; в связи с этим примене­ние левомицетина, тетрациклинов, аминогликозидов первого поколе­ния противопоказано за 3-6 недель до родов.

Среди побочных реакций антибиотикотерапии, обусловленных прямым химиотерапевтическим действием препаратов, следует упомя­нуть реакцию обострения - токсический шок (реакция Яриша-Герсгеймера), которая возникает в основном при лечении больных сифилисом, брюшным тифом, бруцеллезом.

Суперинфекцией можно считать лишь те патологические состоя­ния, при которых в результате проведенной терапии ликвидируется инфекционный процесс и возникает новая болезнь («патология тера­пии» по И.В. Давыдовскому, 1962) с особыми клиническими проявле­ниями и новым возбудителем. Возбудителями инфекции могут быть естественные обитатели организма (аутоинфекции) - протей, Е. Coli, псевдомонады и др. Обитателям кишечника в результате антибиотико­терапии при подготовке к операции можно создать благоприятные ус­ловия развития вследствие гибели конкурентной флоры. Поэтому в случаях целенаправленного подавления антибиотиками естественной бактериальной флоры чрезвычайно важно учитывать спектр действия применяемых препаратов.

Одним из проявлений суперинфекций во время антибиотикотера­пии являются кандидозы, которые встречаются у 1% больных сахар­ным диабетом, лечившихся антибиотиками по поводу гнойно-воспали­тельных заболеваний. Больные сахарным диабетом предрасположены к кандидамикозам.

Таким образом, можно сделать вывод, что отношение к антибиотикам, как к безвредным средствам, глубоко ошибочно и может привести к тяжелым, порой необратимым последствиям.

Побочные реакции антибиотиков зависят от их групповых особенностей.

Цефалоспорины III-IV генерации могут приводить к суперинфек­ции грамположительными бактериями, возможно развитие суперин­фекции, обусловленной синегнойной палочкой или грибами.

Аминогликозидам присущи нефро- и нейротоксичность, которая возрастает при сочетании этих препаратов с ванкомицином или диуретиками (дихлотиазид, этакриновая кислота). Назначать аминогликозиды следует не более 7 дней.

Фторхинолоны способны вызывать фотодерматит, не исключается их влияние на развитие скелета.

Гликопептиды (ванкомицин) обладает нефротоксичным действием и способностью вызывать сосудистые реакции.

Макролиды способны вызывать расстройства желудочно-кишечно­го тракта, обусловленные усилением моторики кишечника и повыше­нием его тонуса.

 

Ошибки антибиотикотерапии.

Рациональное применение лекарственных препаратов является не­пременным условием успешного лечения. Неудачи при лечении антибиотиками, быстрый рост устойчивости микробной флоры, побочные реакции во многом определяются подходом к назначению антибиотиков как безопасных лекарственных веществ и вследствие этого допускается ряд ошибок. Последние обусловлены в основном недостаточным знакомством практических врачей с основами антибиотикотерапии. В.Я. Шлапоберский (1965) справедливо замечал: «Критике следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их применяет нерацио­нально, без соответствующих показаний». Н. Welch (1967) считает антибиотики, в частности пенициллин, «лучшим средством для зло­употребления».

Неудачи в лечении в основном определяются ошибками антибиотикотерапии, недостаточным знакомством врачей с ними и мерами их предупреждения.

1. Ошибочным следует считать широкое, без должных показаний
применение антибиотиков в тех случаях, когда без них вполне можно
обойтись.

2. Следующей тактической ошибкой антибиотикотерапии является
применение малых или неоправданно высоких доз препаратов, назначение слишком коротких или слишком длительных курсов лечения.

Малые дозы вызывают быструю адаптацию микрофлоры к антибиотикам. Нельзя не учитывать и другую крайность - назначение чрезмерно высоких доз антибиотиков из-за токсичности их и побочных реакций.

3. В условиях высокой устойчивости микрофлоры к антибиотикам следует считать серьезной ошибкой назначение последних без учета чувствительности микрофлоры к антибиотикам и быстро наступающей адаптации микроорганизмов к ним, что требует своевременной смены антибиотиков особенно при эмпирической терапии.

Недостаточное знакомство практических врачей с новыми отечественными и импортными препаратами приводит к применению одних и тех же антибиотиков, имеющих различные фирменные названия.

4. Назначая комбинации различных антибиотиков с другими лекарственными веществами, следует учитывать возможность их взаимодействия; они могут усиливать лечебный эффект (синергизм), обладать антагонистическим действием или усиливать побочное дейст­вие.

При несоблюдении правил рациональной комбинации антибиоти­ков возможны тяжелые осложнения часто с необратимыми поражени­ями органов и систем организма.

5. Ошибочное отношение к антибиотикам как к безвредным средствам, недоучет противопоказаний могут привести к тяжелым, порой не­обратимым последствиям. Противопоказания к назначению антибиотиков, переносимость их в прошлом особенно важно учитывать при назначении препаратов про­лонгированного действия.

6. Серьезной ошибкой при применении антибиотиков в гнойной хи­рургии является переоценка их эффективности при наличии гнойных очагов. Только своевременное удаление, вскрытие, адекватное дренирование, местная санация гнойного очага, некрэктомия определяют ус­пех в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями раз­личной локализации.

 

Эндолимфатическая антибиотикотерапия

Одним из основных патогенетических компонентов лечения гнойных заболеваний является рациональная антибактериальная терапия. Однако за последние годы по известным причинам она стала сдавать позиции. Большое число ассоциативных групп микроорганизмов, устойчивых к применяемым антибиотикам, неклостридиальная инфекция требуют использования сочетаний лекарственных веществ разных групп, введения препаратов широкого спектра действия.

Одновременно с открытием и внедрением в практику новых высокоэффективных антибиотиков разрабатываются и нетрадиционные пути подведения их к очагу воспаления с учетом роли лимфатической системы в патогенезе инфекционного процесса. Дело в том, что большинство антибиотиков, будучи кристаллоидами, плохо удерживается в лимфатической системе при внутривенном или внутримышечном введении, что не позволяет добиться значимых стойких концентраций именно там, где это крайне необходимо. Разрабатываемые эндолимфатические и лимфотропные способы введения антибиотиков дают возможность исправить эту ситуацию. Фармакокинетические исследования эндолимфатической терапии антибиотиками разных групп в эксперименте и у больных с хирургической инфекцией демонстрируют преимущество этого метода по сравнению с традиционными путями введения, в том числе с точки зрения нормализации иммунного статуса за счет снижения общей курсовой дозы антибиотиков, а также их положительного влияния на процессы первичного иммунного ответа в очаге воспаления.

Одним из механизмов такого положительного влияния служит способность лимфоцитов удерживать на поверхности своей мембраны молекулы антибиотика и в процессе рециркуляции из лимфатического узла переносить его в зону воспалительного процесса.

Всем лимфатическим узлам свойственна барьерная функ­ция, т. е. способность задерживать и по возможности обезвре­живать поступающие в орган чужеродные частицы и вещества. Иммунологические реакции также происходят преимущественно в лимфоузлах, становящихся основным рубежом на пути инфекции к генерализации и являющихся важным звеном интракорпоральной детоксикации. С точки зрения функциональной морфологии наличие уникального сосудистого образования, встречающегося только в лимфоидных органах, - посткапиллярных венул с высоким эндотелием обеспечивает избирательную адгезию лимфоцитов к их стенке за счет присутствия на поверхности лимфоцитов поттдрецепторов к эндотелиоцитам. Кроме того, здесь происходит трансклеточное пропускание лимфоцита через эндотелиоцит в паренхиму узла. Все это приводит к более активному поступлению лимфоцитов из рециркулирующего пула в лимфатический узел, где созревают В-лимфоциты, идут пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов.

В случаях когда клеточные и гуморальные ресурсы лимфати­ческого узла, лимфоидной ткани или всего организма оказыва­ются недостаточными для обезвреживания патогенного факто­ра, барьерная функция оборачивается другой, неблагоприят­ной стороной — лимфатический узел или лимфоидная ткань становится очагом реальной опасности для организма. Микро­бы могут накапливаться и даже размножаться в регионар­ных лимфатических узлах, а в случае прорыва их барьерной функции зараженные лимфатические узлы сами становятся источником дальнейшего распространения инфекции.

Необходимость эндолимфатического введения антибиотиков существует. Она обусловлена тем, что всеми другими метода­ми введения антибиотиков в организм не удается достигнуть высоких и длительных терапевтических концентраций препара­тов в лимфатической системе без большого увеличения дозы антибактериальных веществ. Наряду с очевидной необходимостью повышения уровня антибиотиков в лимфатической системе при различных воспалительных забо­леваниях в организме требуется решить вопрос о возможности введения антибиотика в лимфу для его подведения к поражен­ной воспалительным процессом группе лимфатических узлов, что может зависеть от особенностей анатомического строения лимфатической системы.

Для эффективного воздействия на возбудитель на этапе распространения инфекции в лимфатической системе необхо­димо создание, особенно в регионарных лимфатических узлах, достаточно высоких концентраций антибиотика. Дело в том, что при обычных методах введения (через рот, внутримышечный, внутривенный) антибиотик вначале поступает в кровь, а затем только разносится по всему организму и только небольшая часть попадает в лимфатическую систему, где как раз и имеется основное скопление микробов. При этом попадая в кровь, значительная часть антибиотика сразу выводится из организма через почки, печень, поэтому обычная антибиотике терапия очень часто бывает достаточно долгая, но недостаточно эффективная. Кроме того, страдает иммунитет, так как приходится применять большие дозы антибиотика длительное время, увеличивается риск возникновения побочных явлений.

Санация лимфатической системы и повышение ее барьерной функции является важнейшей проблемой при гнойно-воспалительных заболеваниях. Решить ее призвана эндолимфатическая терапия. В зависимости от способа насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами выделяют две разновидности подобной терапии — прямую эндолимфатическую терапию и лимфотропную (или непрямую) эндолимфатическую терапию.

Прямую эндолимфатическую терапию можно проводить несколькими способами, а именно антеградный, ретроградный и сочетанный. Применение того или иного пути введения анти­биотиков зависит от места расположения патологического про­цесса.

Антеградный способ предполагает выделение и катетеризацию периферического лимфатического сосуда, интранодулярный способ — поверхностного лимфатического узла. При ретроградном способе препарат вводится через грудной лимфатический проток. Вводимые в коллекторные периферические лимфатические со­суды антибиотики попадают в основном в узлы, лежащие на физиологических путях продвижения лимфы. В лимфатические узлы, которые отстоят от этих путей, препараты не попадают. При ретроградном введении в лимфатическую систему препа­рат может проник

⇐ Предыдущая234567891011

Поделиться: