 |
Глава II. Аналитическая часть
|
|
|
|
Курсовая работа
Социально-психологические взаимодействия в патогенезе шизофрении
Глава I. Практическая часть
Актуальность
В ряде областей психиатрии и патологии терапевтического профиля в настоящее время широко анализируется социально-психологический механизм патогенеза и, связанные с ними, социально-психологические факторы риска. Вполне обоснован интерес к преморбиду, к факторам, увеличивающим риск данного заболевания. Наметившееся отставание в решении проблемы шизофрении и по настоящее время приходится объяснять сложностью патогенетических механизмов.
Активно разрабатываются как биологическое, так и социально-психологическое направление патогенеза; предпринимаются попытки систематизации соответствующих факторов риска.
Фактически постоянным является интерес к генетической предрасположенности. Ее роль в последние годы определяется в пределах 60%. Накопленный опыт уже в настоящее время позволяет сделать широкие обобщения как психиатрического, так и общебиологического плана. Однако сугубо теоретический подход увеличивает риск «раствориться» психиатрии в теоретических науках биологической и философской направленности. К тому же, исследования, опирающиеся на четкую клиническую диагностику, показывают определенную связь генетических факторов преимущественно с психопродуктивными расстройствами; убедительных доводов зависимости между наследственной отягощенностью и личностными изменениями выявить не удается.
Все больше сторонников приобретают компромиссные мнения: при шизофрении значимо только минимальная мозговая дисфункция и только для развития психопродуктивных расстройств; наиболее типичная психотическое проявление органической церебральной дифицитарности - вербальный галлюциноз не зависит от нозологической принадлежности психоза. Попытки связать церебральную дифицитарность с негативными расстройствами оказались безуспешными. Доказано, что отмечаемая при шизофрении и психоорганических заболеваниях сходство мнестических отклонений и «скорости интеллектуальных функций» является чисто внешне, оно не связано со структурной неполноценностью мозга.
|
|
|
В связи с этим следует разделять расстройства на позитивные и негативные, с признанием продуктивных нарушений показателем компенсации, негативных - показателем декомпенсации.
В последние годы констатируется частое сочетание психических и соматических заболеваний, предполагается наличие общих для них патогенетических механизмов. Однако в перечень таких «микстов» шизофрения не входит. Заслуживает внимания факт редкого сочетания шизофрении с тяжелой соматической патологией. Даже у больных с шизофренией пожилого возраста соматические и неврологические болезни обычно протекают с рудиментарной симптоматикой. Нетипично сочетание злокачественно протекающей шизофрении с алкоголизмом, хронические невротические расстройства в последующем в шизофрению не трансформируются, но у таких больных увеличен риск развития хронически протекающих терапевтических болезней.
Отмечаемая определенная «отстраненность» шизофрении от многих психических и терапевтических болезней указывает на обоснованность целенаправленного анализа результатов клинико-патогенетических исследований в других областях психологии, психиатрии и патологии внутренних органов.
Доказано, что наличие в преморбиде хронических невротических расстройств увеличивает вероятность злокачественного прогрессирования алкоголизма, табакокурения, а также ряда болезней внутренних органов. В таких исследованиях выявлена малая значимость при хронически протекающих неврозах ситуационных воздействий текущего периода, признаны более важными психотравмирующие ситуации и дефекты воспитания периода детства.
|
|
|
Для объяснения патогенетических механизмов таких «микстовых» форм патологии используется социально-психологическая теория «фрустрации-агрессии»: хронические невротические расстройства, указывают на факт пребывания личности в состоянии фрустрации; отклонения же поведения, алкоголизация, развитие многих болезней внутренних органов расцениваются показателем выхода из фрустрации через механизмы косвенной гетеро- и аутоагрессии.
Гипотеза
Сопоставление (с использованием математической объективации) параметров, отражающих условия воспитания в детстве с подобными замерами, характеризующими ситуацию после достижения совершеннолетия позволили сформулировать положение: увеличена вероятность нахождения личности в состоянии хронической фрустрации в случаях несовпадения социальной и социально-психологической «ниши», в которой личность постоянно находится после достижения совершеннолетия, той, которая была ей заложена условиями воспитания в детстве.
Клинический опыт подсказывает, что при большинстве хронически протекающих болезней происходит преимущественно заострение преморбидных особенностей личности. Качественные ее изменения имеют место только при шизофрении. В рамках эволюционного подхода сформулирована гипотеза: готовность к развитию шизофрении, прежде всего личностных отклонений, обуславливается эволюционно и является своеобразным вариантом адаптации к меняющимся в поколениях социальным и психологическим условиям.
Цели и задачи
Существует предположение, что родственники больных шизофренией в течении минимум трех поколений находились в постоянно меняющихся социальных и социально-психологических «нишах», что, в свою очередь, могло вызвать повышенную (вернее, достигшую рамок болезни) лабильность кардинальных составляющих личности. Проверка этой гипотезы и явилась целью нашего исследования.
Необходимо определить круг социально-психологических параметров в семьях испытуемых, которые в последующем подвергнуть анализу в двух экспериментальных и контрольной группах.
|
|
|
Предмет и объект
Для разработки комплексных психогигиенических и психопрофилактических программ предлагается использовать мотивационную концепцию личности. В ее рамках структура личности определяется по анализу основных социально ориентированных форм деятельности (семейной, служебной и хобби). Важным здесь находят тот факт, что при изучении факторов, влияющих на её формирование в возрастном аспекте, можно ориентироваться на доступные однозначной трактовке разными исследователями социальные и педагогические параметры (состав, образовательный ценз семьи родителей, показатели успеваемости и социальной активности в школе и т. п.); это, в свою очередь, позволяет использовать математические приемы объективации результатов.
Организация, материалы
Для проверки этой гипотезы был адаптирован опросник, который применялся для изучения социально-психологических механизмов и факторов риска при многих формах психической и терапевтической патологии.
Для целенаправленного анализа патогенетических механизмов и систематизации факторов риска требуется репрезентативная выборка испытуемых. Поэтому требуется новый диагностический подход, основу которого может составить четкое разделение на случаи с преобладанием явно негативных и позитивных расстройств, с использованием доступных однозначной трактовке симптомокомплексов.
Отбирались больные в возрасте не старше 45 лет. Все испытуемые были инвалидами 2 или 3 группы. Рабочими диагнозами здесь обычно были простая или параноидная формы шизофрении. Особенности преморбида, течения болезни на начальных этапах условно игнорировались. Главным требованием было: фактическое преобладание позитивных или негативных расстройств в течение последнего года наблюдения.
Преобладание негативных нарушений определялось по расстройствам мышления. Обязательным было наличие выраженного резонерства и минимум двух из перечисленных проявлений, относимых обычно к речевой разорванности: 1) соскальзывание (из двух предложений составляется новое); 2) задержка (начало фразы, отвлечение, продолжение фразы); 3) смешение (из двух понятий образуется одно новое); 4) подмена (одно представление заменяется другим); 5) атактическое замыкание (сочетание несовместимых понятий); 6) смещение речевых понятий по времени через несколько вопросов; 7) сочетание противоположностей.
|
|
|
Преобладание позитивных расстройств определялось по наличию преимущественно расстройств восприятия. В качестве обязательного признака было наличие галлюцинаций, минимум вербальных псевдообманов. Это сочеталось с минимум одним (идеаторным, сенсорным или моторным) вариантом автоматизмов. У больных имел место катестезический по генезу бред. Расстройства мышления здесь ограничивались только резонерством.
В исследование включены 327 испытуемых (однако в замерах, отражавших показатели жизни прадедов, сведения по всем пунктам удалось получить только у 219). У 108 человек (69 для прадедов) в течение последнего года, предшествовавшего обследованию, преобладали негативные расстройства; у 106 (73 для прадедов) преобладали психопродуктивные отклонения; в качестве контроля обследованы 113 (77 для прадедов) фактически здоровых (соматически и психически) человек. Использован опросник, состоящий из 185 вопросов, ответы на которые заполнялись по методике жестко стандартизированного интервью. Количественные показатели обработаны математически.
Глава II. Аналитическая часть
Интерес к психологическим и им подобным факторам, способствующим развитию шизофрении, проявляли не только психоаналитически ориентированные исследователи. Так, М. Е. Вартанян, определявший удельный вес наследственности в пределах 90-92%, находил значимой (около 8-10%) роль ситуационных (психологических) воздействий. Целенаправленные изучения психологических (в том числе и психотравмирующих) ситуаций и в настоящее время считается значимым. Закономерен интерес к таким факторам и в свете последних данных, так как роль наследственной отягощенности определяется в большинстве работ преимущественно в пределах 60%.
Результаты биологического направления исследований существенно конкретизировались со времени начала применения современных сложных параклинических методик. При использовании компьютерной томографии у больных шизофренией отмечена аномалия развития лимбической системы, патология киппокампа, расширение желудочков мозга, снижение плотности паренхимы. Это стимулировало целенаправленный поиск биологических факторов риска. Появились публикации о повышенной вероятности возникновения шизофрении у родившихся зимой, в случаях перенесения матерями гриппа во II-III триместре беременности, при осложнениях в родах.
|
|
|
Такие исследования, на первый взгляд, подтверждали мнение о том, что шизофрения - это деструктивный процесс, приводящий к органическим изменениям в головном мозге, которые начинаются с нарушения функции базальных ганглиев.
В то же время, высказываются сомнения в достоверности данных о перенесенных матерью больного 30 и более лет назад транзиторных простудных заболеваний, в адекватной оценке факта патологии беременности и родов. Опять же, при учете клинических особенностей шизофрении такие вредности удается, больше формально, связать только с психопродуктивными расстройствами. В исследованиях обобщающего плана утверждается, что подобные исследования без дифференциации шизофрении по синдромам продуктивными быть не могут.
Минимальную мозговую дисфункцию находят у практически здоровых людей, у больных с неврозами. Поэтому все больше сторонников приобретают компромиссные мнения: при шизофрении значимо только минимальная мозговая дисфункция и только для развития психопродуктивных расстройств; наиболее типичное психотическое проявление органической церебральной дифицитарности - вербальный галлюциноз не зависит от нозологической принадлежности психоза.
Попытки связать церебральную дифицитарность с негативными расстройствами так же оказались безуспешными, равно как и предпринимавшиеся поиски значимости генетической предрасположенности для развития изменения личности. Отмечаемое при шизофрении и психоорганических заболеваниях сходство мнестических отклонений и «скорости интеллектуальных функций» является чисто внешним, не имеет «локальной привязки», при их изучении более адекватными будут нейропсихологические и нейрофизиологические методики.
Накопленный клинический опыт позволяет согласиться с мнением, что для решения проблем шизофрении требуются новые диагностические подходы, с четким разделение расстройств на позитивные и негативные, с признанием продуктивных нарушений показателем компенсации, негативных - показателем декомпенсации. Изучение синдромокинеза при шизофрении показывает, что с нарастанием тяжести негативных расстройств психопродуктивные отклонения, что отражает тенденцию к стабилизации дефекта. Конкретизация закономерностей синдромотаксиса позволяет формулировать достаточно четкие прогностические критерии. Выявленные в таких исследованиях зависимости являются базисом для разработки реабилитационных программ. Есть основания считать, что результаты изучения клиники шизофрении позволяют наметить направление по исследованию социально-психологических механизмов патогенеза и, связанных с ними, факторов риска.
Для объяснения патогенетических механизмов сложных форм патологии нередко используется социально-психологическая теория «фрустрация - агрессия»: хронические невротические расстройства и другие эмоциональные отклонения указывают на факт пребывания личности в состоянии фрустрации, отклонения поведения, алкоголизация, многие терапевтические болезни - разные варианты выхода из фрустрации через механизм косвенной аутоагрессии. При таком подходе принципиально важной становится конкретизация факторов, способствующих пребыванию личности в состоянии фрустрации.
Интерпретация результатов
социальный психологический шизофрения личностный
Наиболее четко различия социально-психологических взаимодействий и их значение в патогенезе просматриваются при сравнении испытуемых с негативными расстройствами (I группа) и фактически здоровых лиц (III группа).
Имеет свои различия широко обсуждаемая в литературе значимость национальной принадлежности. В семьях прадедов и по линии матери, и по линии отца достоверных различий по этому показателю не выявлено. Но в семьях дедов по обеим линиям различия были на уровне статистической значимости. Анализ соответствующих замеров показал, что достоверно чаще по линии матери у испытуемых с преобладанием негативных расстройств по национальности не русским был дед; по линии отца у больных достоверно чаще, бабки по национальности были русскими. Подобные тенденции прослеживались и в семьях родителей. Это позволяет предположить определенную роль межнациональных браков, заключаемых в нескольких поколениях. Компенсаторные возможности семьи в значительной мере определяются семейными традициями. В межнациональных семьях такие возможности не столь четкие. Поэтому обсуждаемый параметр допустимо отнести к факторам риска.
Выявлены также различия при анализе замеров, отражающих социальное происхождение родственников в трех учитываемых поколениях. В семьях дедов по линии матери у больных I группы чаще из семей рабочих только деды, в семьях прадедов по линии отца прабабки были чаще выходцами из крестьян; в семьях дедов по линии отца тех же испытуемых деды были чаще из крестьян бабки из рабочих. В том же поколении по линии отца и в той же группе только деды были чаще выходцами из семей интеллигенции.
Аналогичные значимые различия были и при сравнении анализируемых показателей у родителей испытуемых. В целом, есть основания при обобщенном анализе различий на I место у больных с негативными расстройствами поставить разность социального происхождения супругов во всех трех поколениях.
Подобные различия обнаружены и при анализе образовательного статуса. Значимых расхождений в семьях прадедов по линии матери не выявлено. Но у мужчин в семьях прадедов по линии отца обследованных I группы реже имелись случаи начального образования, чаще неполного среднего, среднего или среднего специального, а также высшего. У прабабок по линии отца по всем этим показателям значительных различий не выявлено.
Если у дедов по линии матери начальное образование было в I группе реже, то у бабок оно констатировано чаще. Число случаев неполного среднего, среднего и среднего специального образования у дедов и бабок по линии матери в этой группе больше. В семьях дедов по линии отца (в I группе) только у мужчин было начальное образование, реже - все виды средних. У женщин здесь чаще было только высшее образование. Аналогичные тенденции прослеживаются и в семьях родителей сравниваемых групп.
Эти показатели должны в значительной мере соотноситься с измерениями, отражающими служебный статус. При анализе таких данных на уровне семей прадедов по линии матери значимых различий в сравниваемых группах не найдено. При рассмотрении же аналогичных показателей в семьях прадедов по линии отца только прадеды испытуемых I группы чаще занимали руководящие должности. В семьях дедов по линии матери только деды испытуемых с преобладанием негативных расстройств чаще были руководителями; по линии отца деды такие должности занимали реже. У родителей испытуемых I группы только отцы чаще были руководителями разного уровня. В целом, у больных шизофренией с преобладанием ко времени обследования негативных расстройств в трех поколениях просматривается несоответствие социального статуса супруга и супруги.
Можно сказать, что несоответствие образовательного ценза и социального статуса супругов является риском распада семей. Поэтому логичным становится рассмотрение замеров, отражающих в поколениях стабильность семей. И прадеды, и прабабки по линии матери в I группе реже были в браке один раз и чаще - повторно. В семьях прадедов по линии отца эти особенности характерны только для мужчин. Сходные отличия в I группе имеют место в семьях дедов по обеим линиям. При этом в семьях дедов по линии матери у испытуемых I группы супруг был в браке чаще повторно. В семьях дедов по линии отца также мужчины были в браке чаще повторно. Такие же различия выявлены и в семьях родителей I и III групп.
В целом, полученные данные стыкуются с высказанным ранее предложением о повышенном риске распада семей при образовательном и социальном несоответствии. Но при изучении негативных расстройств в рамках шизофрении более важным становиться отклонение от общего стандарта, типичного для каждого поколения. Среди фактически здоровых лиц число первичных и повторных браков в поколениях примерно равное. В поколениях больных I группы повторно в брак вступал один из супругов (чаще мужчины).
Лица из неполных семей не редко становятся пациентами наркологических клиник; у них чаще имеет место задержка развития мотивационной сферы. Данные настоящего исследования показывают, что неполные семьи, к тому же с высокой вероятностью повторного заключения брака только одним из супругов в нескольких поколениях являются фактором риска развития выраженных негативных расстройств в рамках шизофрении.
Рассмотренные выше положения следует соотнести с данными, отражающими количество детей в семьях. Здесь у обследуемых выявлены существенные отличия показателей от таковых у здоровых лиц. В семьях прадедов по обеим линиям чаще был один ребенок, реже - двое детей. В семьях же дедов по линии матери чаще было более двух детей. В семьях дедов по линии отца чаще был один ребенок и реже типичное для группы контроля наличие двоих детей. В семьях родителей в I группе чаще было более чем двое детей. Есть основания отметить у испытуемых I группы наличие в 3-х поколениях отходящего от стандарта количества детей и, следовательно, наличие в 3-х поколениях нестандартных (при сравнении с общей массой населения) внутрисемейных ситуаций. Это также можно отнести к факторам риска развития негативных расстройств у больных шизофренией.
Кроме того, обоснованность такого мнения подтверждает анализ миграционных процессов в поколениях. У испытуемых I группы и прадед и прабабка по линии матери в течении жизни в отличие от III группы реже жили в пределах одной республики. Но в семьях прадедов по линии отца в пределах одной республики жили только мужчины. В семьях же дедов по линии матери только женщины реже вели оседлый образ жизни, в то время как в семьях дедов по линии отца чаще мужчины не переезжали. Отцы испытуемых I группы реже постоянно проживали в пределах одной республики. Отмеченные выше тенденции по несовпадению анализируемых замеров в общем характерны так же для области.
В семьях прадедов по линии матери испытуемых I группы только прадеды реже родились в селе. В семьях же прадедов по линии отца у них же различия не достигали уровня значимости. В семьях дедов по линии матери мужчины чаще рождались в селе, а бабки - реже. В семьях дедов по линии отца в селе чаще рождались только бабки. К тому же, только отцы чаще рождались в селе. В целом, наиболее повторяемые ситуации в поколениях больных с негативными шизофренными расстройствами - несовпадение места рождения (село-город) одного из супругов. При анализе миграции в целом, у больных с наличием выраженных негативных расстройств в трех поколениях прослеживаются переезды из села в город и наоборот и только одного из супругов.
Подобных анализ социально-психологических факторов риска в последние годы проводится достаточно интенсивно, но учет анализируемых параметров проводится преимущественно на двух поколениях (пациенты и их родители). В таких исследованиях отмечена значимость несовпадения замеров, отражающих условия воспитания в первые годы жизни, с аналогичными показателями, характеризующими социально-психологические условия, в которых личность постоянно находится после достижения совершеннолетия. Но эти выводы получены при изучении ситуаций, не имеющих прямого отношения к шизофрении.
Настоящие данные позволяют говорить об отходе от стандарта условий жизни в нескольких поколениях. Это четко прослеживается при изучении больных с преобладанием в клинической картине негативных расстройств.
При сравнении учитывавших замеров у пациентов с психопродуктивной симптоматикой (II группа) и у практически здоровых лиц (III группа) значимые несовпадения имели место преимущественно во II поколении. В I и III поколениях различия обычно были незначительными. Это не позволяет отметить связь психопродуктивных расстройств с анализируемыми социально-психологическими показателями.
Наиболее четко различия социально-психологических взаимодействий и их значение в патогенезе просматриваются при сравнении испытуемых с негативными расстройствами (I группа) и фактически здоровых лиц (III группа).
Данное исследование позволяет подтвердить положение о том, что в случаях несовпадения социально-психологической “ниши”, в которой личность постоянно находится после достижения совершеннолетия, той, которая была ей заложена условиями воспитания в детстве, увеличена вероятность нахождения личности в состоянии хронической фрустрации.
Родственники больных шизофренией в течение минимум трех поколений находились в постоянно меняющихся социально-психологических условиях, что вызывает повышенную лабильность кардинальных составляющих личности. Клинически это проявляется негативной симптоматикой.
Таким образом, готовность к развитию личностных отклонений при шизофрении обуславливается эволюционно и является своеобразным вариантом адаптации к меняющимся в поколениях социально-психологическим условиям.
Заключение
Полученные данные позволяют считать значимыми социально-психологические факторы риска в развитии только негативных расстройств, основу которых составляет приобретенная в поколениях патологическая «гибкость» кардинальных качеств личности. Вероятность появления такой «гибкости» увеличивается в случаях проживания пробандов нескольких поколений в постоянно меняющихся, отходящих от стандартных, привычных, социальных и социально-психологических «нишах».
Приложение
|
|
|
