 |
Врожденные аномалии молочной железы
|
|
|
|
МАСТИТ
Молочная железа половозрелой женщины состоит из 15-25 долей, каждая из них представляет собой сложную альвеолярную железку с долевым млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко, образованное в альвеолах. Между долями залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами.
В молочной железе различают собственно железистые образования, паренхиму и соединительнотканную строму.
Воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы называется маститом (mastitis; греч. mastos грудь + - itis; синоним грудница).
80-85% всех случаев острого мастита встречаются в послеродовом периоде у кормящих женщин (так называемый лактационный мастит), 10-15% у не кормящих и лишь 0,5% у беременных.
Обычно мастит развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается редко.
классификация маститов по Стручкову В.И. (Табл. 1)
Острые маститы:
· серозный (начальный);
· острый инфильтративный;
· абсцедирующий;
· флегмонозный;
· гангренозный.
Хронические маститы:
· гнойная и негнойная формы.
Гнойная форма является следствием неправильно леченного острого, либо первично-хронического мастита.
Негнойная форма:
· плазмоклеточный перидуктальный хронический мастит.
Этиология и патогенез. Возбудителем мастита чаще является стафилококк, реже стрептококк и другая флора. Первостепенное значение в возникновении мастита придают внутрибольничной инфекции.
предрасполагающие факторы к развитию мастита (Табл. 2)
· наличие трещин соска;
· недостаточное соблюдение правил гигиены;
|
|
|
· нарушение оттока молока с развитием лактостаза (при недостаточности млечных протоков у первородящих, неправильным строением сосков и нарушениями функциональной деятельности молочной железы);
· ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели родов (особенно при патологических, осложненных родах, сопровождающихся кровопотерей).
Особенностью развития воспалительного процесса в молочной железе является слабо выраженная способность к его отграничению, что иногда приводит к прогрессированию заболевания, несмотря на предпринимаемые лечебные мероприятия.
При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока, повреждается эпителий протоков. Все это способствует проникновению микробов в ткань железы, обусловливая возникновение и прогрессирование мастита.
Патологическая анатомия. Воспалительный процесс может ограничиться воспалением млечных протоков (галактофорит, молоко выделяется с примесью гноя), или воспалением желез околосочкового кружка (ареолит).
При переходе процесса на ткань железы и его прогрессировании могут последовательно наблюдаться фазы серозного и гнойного воспаления с деструктивными изменениями. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются, образуя абсцессы.
Абсцессы вследствие резкого истончения междольковых перегородок, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться, образуя флегмону и прорываться в подкожную клетчатку или в ретромаммарное пространство.
|
|
|
В редких случаях при гнойном мастите вследствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов и тромбирования их наступает некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита. После вскрытия и опорожнения гнойника при гангренозной форме и удаления секвестров ткани молочной железы начинается процесс пролиферации. Образуется грануляционная ткань с исходом в рубцевание.
В основе хронического гнойного мастита лежит образование мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. При плазмоклеточном мастите выявляются инфильтраты с большим количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков.
Клиническая картина. Наиболее часто мастит развивается через 1-2 недели после родов (лактационный мастит), возможно его развитие и в более поздние сроки.
Клиническая картина определяется характером воспалительного процесса.
Лактостаз не является стадией мастита. Наблюдается увеличение и напряжение молочной железы, чувство тяжести. Никаких изменений воспалительного характера и интоксикации нет. Сцеживание молока приносит значительное облегчение, а регулярное его осуществление позволяет полностью нормализовать ситуацию.
Серозный мастит. На фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, становится болезненной при пальпации, но каких-либо очаговых изменений в ней не отмечается. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения. Появляются симптомы общей интоксикации: лихорадка до 38-39оС, озноб, слабость.
Переход серозного мастита в инфильтративный, а затем в абсцедирующий, особенно при неправильном лечении происходит быстро (в течение 3-4 дней) и характеризуется усилением общих и местных проявлений: tо держится постоянно на высоких цифрах и принимает гектический характер, нарастают все признаки интоксикации.
Гиперемия кожи пораженной железы усиливается, в ней отчетливо пальпируется болезненный инфильтрат, а при расплавлении его в одном из участков появляется флюктуация.
В зависимости от локализации абсцессы в молочной железе могут быть субареолярными, интрамаммарными, ретромаммарными.
|
|
|
При флегмонозном мастите молочная железа резко увеличивается, кожа ее становится отечной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком. Возникает регионарный лимфаденит. Ухудшается общее состояние: tо достигает 40-41оС, наблюдается потрясающий озноб, бледность, потливость, тошнота, рвота, плохой аппетит.
Крайне тяжелое состояние развивается при гангренозном мастите. Наблюдается при позднем обращении за медицинской помощью или при неадекватном лечении.
Отмечается постоянная лихорадка до 40оС и выше, пульс 110-120 в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледны. Прогрессируют слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита и плохой сон.
Молочная железа увеличена, отечна, болезненная, пастозна. Кожа бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, отмечаются зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует, часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Диагностика мастита
Основывается на характерных данных клинического обследования. Дополнительно проводится бактериологическое исследование молока из пораженной и здоровой молочных желез.
В последние годы проводится экспресс-диагностика с диагностикумом «Диана» и с димастином.
Метод основан на способности лейкоцитов молока вступать в реакцию с поверхностно-активными веществами, что приводит к изменению вязкости раствора.
1 мл молока смешивают в пробирке с 1 мл реагента в течение 15-20 секунд. Образование желе является основным диагностическим признаком воспалительного процесса в молочной железе (свидетельствует о большом количестве лейкоцитов в молоке). У больных с начальными формами заболевания реакция слабо положительная, резко положительная реакция характерна для гнойных лактационных маститов.
В диагностически сложных ситуациях возможно применение термографии, УЗИ, маммографии.
Хронический мастит характеризуется наличием в железе длительно существующего ограниченного воспалительного инфильтрата (возможно с абсцедированием) без явных признаков интоксикации (субфебрильная лихорадка, незначительная слабость).
|
|
|
Лечение. В зависимости от фазы развития мастита, лечение может быть консервативным или оперативным.
лечение серозного и инфильтративного мастита (Табл. 3)
должно быть консервативным:
· возвышенное положение молочной железы с помощью повязок или бюстгалтера, которые должны поддерживать, но не сдавливать железу;
· сцеживание молока (при продолжении кормления грудью);
· физиотерапевтические процедуры (УФО железы, УВЧ);
· общая антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины);
· ретромаммарная новокаиновая блокада (введение 150-200 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и химотрипсином – 5-10 мг в ретромаммарную клетчатку) (Рис. 1);
· для регуляции лактации применяется парлодел – стимулятор дофаминовых рецепторов, подавляющий секрецию пролактина. Для прекращения лактации парлодел назначают по ½ таблетки 2 раза в сутки в течение 2-3 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в сутки. После отмены препарата лактация может восстановиться.
лечение абсцедирующего мастита (Табл. 4)
При всех деструктивных формах мастита показано хирургическое лечение.
При абсцедирующем мастите:
· разрез длиной 5-6 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном[*] направлении, не доходя до ареолы на 1 см (в противном случае возможна лакторрея, некроз соска);
· рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза делается второй радиарный разрез – контрапертура;
· после освобождения от гноя в полость вводится резиновый или хлорвиниловый дренаж, тампоны;
· при ретромаммарной локализации гнойника выполняют разрез под молочной железой по Барденгейеру, а при субареолярной – параареолярный разрез (Рис. 2);
· в послеоперационном периоде проводится местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны.
Ретромаммарная
новокаиновая блокада (Рис. 1)
Основные направления разрезов при вскрытии мастита (Рис. 2):
1 - радиальные разрезы,
2 - разрезы по Барденгейеру,
3 - параареолярный разрез.
Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе требует тщательного выполнения операции, обязательного вскрытия всех гнойников и инфильтратов в железе, полной некрэктомии и проведения рационального дренирования.
лечение флегмонозного и гангренозного мастита (Табл. 5)
|
|
|
· при флегмонозном мастите разрезы выполняются по тем же правилам с дополнительной широкой некрэктомией;
· развитие гангрены молочной железы, наблюдающееся редко, является показанием к широкой некрэктомии, а иногда и к ампутации железы для спасения жизни пациентки.
При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы. Рану зашивают наглухо, с оставлением на сутки выпускника из перчаточной резины.
Их общих методов лечения применяется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, а в особо тяжелых случаях методы экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекция.
Вопрос о прекращении лактации решается индивидуально в зависимости от характера воспаления в железе, степени инфицированности молока и состояния ребенка.
профилактика мастита (Табл. 6)
Направлена на устранение факторов, способствующих его развитию:
· подготовка соска к кормлению во время беременности (уменьшает вероятность появления трещин);
· гигиена молочной железы (мытье железы с мылом перед кормлением, обработка трещин соска антисептиками);
· рациональный режим кормления (регулярное кормление, сцеживание после кормления). Позволяет не допустить развитие лактостаза;
· уменьшение травматичности родов (полноценное обезболивание, возмещение кровопотери и пр.), повышение сопротивляемости организма в послеродовом периоде (полноценное питание, витаминотерапия, прогулки, режим дня). Профилактика госпитальной инфекции, санация очагов эндогенной инфекции.
Мастит новорожденных наблюдается в первые недели жизни и часто совпадает с периодом физиологического нагрубания молочных желез, когда дольки железы увеличиваются в несколько раз.
Возбудителем чаще является стафилококк. Заражение происходит контактным путем. В дольках образуются один или несколько гнойников. Из-за недоразвития капсулы железы воспалительный процесс переходит на окружающие ткани, околососковый кружок, кожу и подкожную клетчатку.
Клиника. Заболевание начинается остро. Молочная железа увеличивается, уплотняется, повышается местная температура, появляется гиперемия и припухлость околососкового кружка, а через 1-2 суток - флюктуация. Пальпация железы болезненна.
Состояние ухудшается, появляется вялость, потеря аппетита, повышается температура.
Осложнения - полная гибель ткани молочной железы и развитие флегмоны грудной клетки.
Лечение в начальной стадии консервативное: сухое тепло, УВЧ, мазевые повязки. При абсцедировании - операция.
Прогноз чаще благоприятный. Однако при значительном расплавлении железы в последующем у девочек может отмечаться асимметрия в развитии железы, облитерация млечных протоков, что в будущем может сказаться на лактации.
Врожденные аномалии молочной железы
Гипомастия - недоразвитие молочных желез.
Полимастия - наличие добавочных желез или сосков (полителия), расположенных на так называемой молочной линии.
Гинекомастия - развитие молочных желез у мужчин по женскому типу.
Аномалии молочных желез и гинекомастия подлежат оперативному лечению при болях или увеличении размеров молочных желез.
[*] Радиарный – над полостью гнойника.
|
|
|
