Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Больных с острым подагрическим приступом либо в период обострения болезни необходимо госпитализировать в ревматологическое отделение, в период ремиссии – лечить амбулаторно.

2. Во время острого приступа подагры больному необходим полный фи­зический покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции к больному суставу приложить пузырь со льдом, а после стихания боли – согревающий компресс.

3. Рекомендуется обильное питье (2–2,5 л жидкости в день – щелочные растворы, кисели, компоты, молоко).

4. Больной подагрой должен постоянно носить с собой препа­рат, помогающий ему, так как приступ может развиться неожиданно. Полезно, не дожидаясь приступа, проверить переносимость того или другого препарата.

5. Для купирования приступа назначают нестеро­идные противовоспалительные средства.

Наиболее показаны: рео­пирин по 5 мл внутримышечно 2–3 раза в день или по 2 таблет­ки внутрь через каждые 2 ч (до 8 таблеток в сутки); ортофен (вольтарен) по 75 мг внутримышечно 2–3 раза в день или по
50 мг 3–4 раза в день внутрь; индометацин по 50 мг 3–4 раза в день внутрь или по 25 мг через каждый час (до 8 таблеток в сутки); 2 мл
50%-ного раствора анальгина внутримышечно 2 раза в день.

6. Если боли в суставах сильные и мучительные, а про­тивовоспалительные средства неэффективные, можно ввести однократно внутрь сустава 20–40 мг кенолога либо назначить преднизолон внутрь в суточной дозе 20–30 мг коротким курсом. Эти препараты обладают четким противовоспалительным действием, но не дают стойкого эффекта, после их отмены при­знаки артрита могут появиться вновь, в связи с этим данные препараты назначаются врачом по строгим показаниям – при отсутствии эффекта от вышеприведенных средств.

7. Местно для купирования подагрического приступа можно ис­пользовать компрессы с 50%-ным раствором димексида (обладает вы­раженным обезболивающим и противовоспалительным действи­ем), аппликации 50%-ным раствора димексида с анальгином, новокаи­ном, индометацином.

В межприступный период рекомендуется:

1) ведение активного образа жизни;

2) нормализация массы тела больного, так как это способствует снижению уров­ня мочевой кислоты в крови;

3) запрещается употребление алкоголя, так как это уменьшает выделение почками уратов. В первую очередь это относится к винам и пиву темных сортов;

4) лечебное питание в пределах стола № 6. Эта диета предусматривает исключение продуктов, содержа­щих большое количество пуринов (из рациона исключаются: мясные и рыбные отвары, экстрак­ты, супы, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы), ограничение натрия, жира.

 

Лихорадка

Лихорадка (лат. febris) – повышенная температура тела (свыше 37°), возникающая как защитно-приспособительная реакция при инфекционных и многих других заболеваниях либо как проявле­ние нарушений терморегуляции при па­тологии нервной или эндокринной систе­мы.

Этиология. В зависимости от причины возникно­вения различают инфекционную и неинфекционную лихорадку. Последняя наблюдается при отравлениях различными ядами, при идиосинкразии, аллер­гических реакциях и заболеваниях (бронхиальной астме), злокачественных опухолях, асептических воспалениях, не­крозе и аутолизе. Как проявление рас­стройств регуляции температуры теланеинфекционная лихорадка отмечается при функциональных и органических заболе­ваниях головного мозга, при тиреотокси­козе, дисфункции яичников.

Патогенез. Механизм возникновения инфекцион­ной и неинфекционной лихорадки сходен. Он со­стоит в раздражении нервных центров терморегуляциивеществами (так называемыми пирогенами) экзогенной природы (про­дукты распада микробов, токсины) или образующимися в организме (иммунные комплексы, пирогены, вырабатываемые в лейкоцитах).

В процессе эволюции у человека выработалась способность поддерживать постоянную температуру тела, которая обеспечивается координирующей работой центра терморегуляции головного мозга. Он координирует функции организма, имеющие отношение к теплопродукции и теплоотдаче и поддерживающие температуру тела в необходимых пределах.

Центр терморегуляции состоит из нескольких функциональных структур: термочув­ствительной, термоустановочной, теплопродукции и теплоотдачи. В термочувствительной области собирается информация с периферии организма, а также непрерывно регистрируется температура артериальной крови, протекающей через мозг. Нервные клетки этой части центра способны разли­чать изменения температуры протекающей крови всего в 0,011 ºС. После получения соответствующей инфор­мации тонко настраиваются центры теплопродукции и теплоот­дачи, чтобы довести фактическую температуру тела до необхо­димой. Затем активируется центр теплопродукции или центр теплоотдачи. Теплоотдача осуществляется испарительным и не­испарительным путем. Испарение обеспечивается в основном потоотделением.

В течение суток температура тела в норме не постоянна и колеблется в пределах 0,82 °С. У большинства людей она макси­мальная в 17–18 часов, минимальная – в 3 часа ночи.

Лихорадка – состояние, при котором центр терморегуляции стремится повысить температуру тела и настраивается на более высокую, чем в норме, температуру, а существующую воспринимает как очень низкую, хотя на самом деле она нормальная для обычно­го состояния. При этом устанавливается новое равновесие меж­ду теплопродукцией и теплоотдачей уже на фоне повышенной температуры тела.

Внешние воздействия или пирогены (в первую очередь токсины бактерий, вирусы), взаимодействуя с клетками им­мунной системы организма, способствуют продукции в нем так называемых внутренних пирогенов, способствующих росту температуры.

При нормализации функции центра терморегуляции существующая температура тела начинает восприни­маться как чрезмерная, в результате включаются механиз­мы теплоотдачи, и лихорадка «отступает».

Лихорадка – один из механизмов адаптации человека к усло­виям меняющейся среды. Защитная функция лихорадки заклю­чается в том, что при подъеме температуры тела выше опреде­ленного уровня гибнут патогенные микробы, усиливается синтез компонентов иммунной системы, играющих решаю­щую роль в механизмах противовирусной зашиты, активируются другие иммунные реакции. «Лихорадка является могущественным оружием, которое природа дала орга­низму для того, чтобы он одерживал победы над своими врага­ми» (Сиденхам).

В отличие от лихорадки гипертермия развивается в результа­те нарушения функций центра терморегуляции. Принципиаль­ная разница между лихорадочной реакцией и гипертермией зак­лючается в том, что при первой центр терморегуляции контро­лирует температуру тела, а при второй – нет. Причины развития гипертермии различны: внешнее перегревание организма в эк­стремальных ситуациях, нарушение периферических механизмов терморегуляции вследствие эндокринных заболеваний, судорожный синдром. Нарушение теплоотдачи испарением – ангидроз, блокирование центральных механизмов терморегуляции (под наркозом, при коматозных состояниях) также приводят к раз­витию гипертермических состояний. Гипертермия нецелесообраз­на для организма, так как жизненно важные системы энерго­обеспечения в итоге истощаются. При развитии гипертермии повышается потребность организма в кислороде, в результате чего увеличивается вентиляция легких, что влечет за собой повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Уве­личения работы сердца и вентиляции легких со временем оказывается недостаточно в новых условиях, что ведет к развитию кислородного голодания тканей и нарушению обмена веществ (ацидоз).

Клиническая картина и диагностика. Лихорадка сопровождается нарушением многих функций организма, является допол­нительной нагрузкой на системы дыха­ния и кровообращения. При лихорадке обычно повышен основной обмен, усиливается распад белков (в связи с чем увеличи­вается выделение азота с мочой), возрас­тает частота дыхания и сердечных сокращений; возможно помрачение сознания. Однако наблюдаемые при лихорадке нарушения функций и обмена веществ часто опреде­ляются не ею самой, а основным заболе­ванием.

Вслед­ствие спазма сосудов уменьшается теплоотдача. На­растающий ацидоз угнетает ферментативные системы клеток. Так, развивающаяся гипертермия влечет за собой каскад функцио­нальных поломок, что в конечном итоге может привести к ги­бели организма. Механизмы терморегуляции у детей несовершен­ны, поэтому гипертермические реакции у них бывают гораздо чаще, чем у взрослых.

При обследовании больного нужно решать две задачи: найти причину лихорадки, т. е. поставить точный диагноз, и установить, представляет ли она опас­ность для больного и как ее надо устранять. Сделать это нередко бывает очень трудно. Для успешного решения первой задачи не­обходимо тщательно проанализировать всю информацию, ко­торая доступна врачу на каждом из этапов обследования.

Собирая анамнез у больного, необходимо выяснить, какое начало лихорадки (острое или постепенное), ее продолжитель­ность, особенности температурной кривой, степень проявле­ния общих симптомов интоксикации организма, реакцию боль­ного на повышение температуры тела, а также были у него рань­ше судороги или нет. Обследование необходимо начать с тщательного и полного осмотра больного, попытаться получить объективную информацию с помощью пальпации, перкуссии и аускультации.

Повышение температуры тела более 38–39 °С про­является субъективными признаками: слабостью, сердцебиени­ем, шумом в ушах, головной болью, головокружением. Отмеча­ются иногда рвота, судороги, нарушается сознание, возникают возбуждение, бред.

Из объективных признаков гипертермического синдрома ха­рактерны резкая бледность («белая» гипертермия) или, наобо­рот, гиперемия кожи («красная» гипертермия), частый слабый пульс, снижение давления, одышка, цианоз, повышенное по­тоотделение, увеличение проницаемости капилляров, ацидоз, сгушение крови, лейкоцитоз.

Повышение температуры тела до 41–42 °С особенно опасно для жизни ребенка, ибо при этом отмечаются глубокие церебральные, дыхательные, циркуляторные и обменные расстройства. Однако и температуру до 38–40 °С некоторые дети переносят также очень тяжело. Из-за грубого нарушения механизмов гомеостаза возни­кает угроза жизни.

Наиболее часто гипертермию вызывают вирусные респираторные инфекции. Не всегда повышению температуры тела предшествуют или сопровождают ее кашель, насморк, но вос­паление глотки очевидно, поэтому поставить диагноз заболева­ния не трудно. Новый подъем температуры тела на фоне перено­симой инфекции часто свидетельствует о ее осложнении: присо­единении отита, пневмонии, инфекции мочевой системы, вто­ричного менингита.

Если нет симптомов, по которым можно объяснить повы­шение температуры, необходимо исследовать мочу, так как часто это состояние обусловлено воспалением мочевыводящей системы.

С температурной реакцией протекают острые воспалительные болезни пищеварительной системы. В центре клинических явле­ний энтеральной инфекции находится понос.

Повышением температуры тела нередко сопровождается образование локализованного гнойно­го очага. который можно выявить путем тщательного осмотра и ощупывания. Такие гнойные очаги возникают вследствие развития лимфаденита, остеомиелита, ле­гочного или паранефрального абсцесса, эмпиемы плевры. Причи­ной температурной реакции может быть и сепсис.

Резким повышением тем­пературы тела сопровождаются и острые инфекционные («заразные») за­болевания. Это могут быть корь, скарлатина, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, брюшной тиф, иерсиниоз, сыпной тиф и прочие инфекции. Для уточнения ди­агноза нужно учитывать продромальные проявления, а так­же особенности температуры (постоянная, волнообразная, ремиттирующая, интермиттирующая, возвратная и др.). Однако не во всех случаях оценка температурного состояния достаточна для диагноза, необходимо проведение дополнительных исследо­ваний и выявление других симптомов (увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, наличие сыпи, изменение крови).

Гипертермия часто отмечается у больных с болез­нями соединительной ткани. Температур­ная реакция может отмечаться и при болезнях крови (остром лейкозе, гемолитическом кризе, лимфогранулематозе и др.). Некоторые эндокринные болезни протекают с повышением тем­пературы тела, как правило, сопровождаемым чрезмерной не­рвной возбудимостью больного, бессонницей, ускоренным пуль­сом, похуданием.

Не всегда гипертермия бывает синдромом какой-либо болез­ни. У детей лихорадка нередко обусловлена пе­регреванием. Достаточно тщательно расспросить родителей, оце­нить окружающую обстановку и одежду ребенка, а также убе­диться в удовлетворительном состоянии малыша, чтобы уста­новить его перегревание.

Нет сомнения, что существует и привычная (конституцио­нальная) гипертермия, которая, по всей вероятности, вызвана центральным нарушением терморегуляции. Возмож­ность конституциональной температуры устанавливается очень осторожно и лишь когда по показателям лабораторных исследо­ваний исключен инфекционный очаг.

Если полученной информации для точного диагноза недостаточно, то, во всяком случае, можно опреде­лить группу вероятных причин повышения температуры тела и наметить тактику дальнейшего обследования и лечения.

В настоящее время большое внимание уделяется разработке функциональных и точных приборов для контроля температуры тела. Электронные термометры не содержат ртути и стекла, что обеспечивает их высокую безопасность, особенно при измерении температуры тела у детей.

В то время как ртутные термометры запрещаются в большинстве стран мира, надежные цифровые электронные термометры представляют собой их логическую замену.

Что нужно знать о температуре тела. Нормальная температура тела взрослого человека колеблется в интервале 36,0–37,0 ºС и не является одинаковой для всех. Температурная разница существует для каждого человека, и чем он моложе, тем больше это различие. Температура тела у здорового человека меняется в течение суток. Самая низкая температура тела бывает утром, самая высокая – после обеда и в некоторой степени понижается во время сна. Наиболее точным является измерение температуры тела в прямой кишке (ректально).

Оральное измерение дает меньший результат, чем ректальное приблизительно на 0,3–0,8 °С. Наиболее применяемые методы измерения – подмышечное (аксиллярное) и паховое. Однако они неудобны тем, что время измерения достаточно велико. У взрослых разница между аксиллярным и ректальным измерением примерно на
0,5–1,0 °С меньше.

Цифровые термометры позволяют измерять температуру тела орально, в подмышечной впадине, ректально и выдают точное значение температуры тела через 40–120 с. У маленьких детей традиционный метод измерения температуры неудобен, а иногда просто невозможен. Цифровой ушной термометр позволяет измерять температуру тела за секунду в наружном слуховом канале, что чрезвычайно удобно даже для измерения температуры у спящего ребенка. Большинство моделей таких термометров имеют легко читаемый жидкокристаллический дисплей и данные последнего измерения температуры фиксируются в памяти термометра.

Острое начало лихорадки характеризуется повышением тем­пературы тела в течение 1–3 дней, при этом часто бывают силь­ные ознобы. Иногда больные могут назвать час начала болезни (малярия, грипп). При постепенном начале лихорадки темпера­тура тела повышается медленно, в течение 4–7 дней, сопро­вождаясь легким ознобом. Явления интоксикации организма на­растают постепенно.

По продолжительности различают острые лихорадочные со­стояния (до 2 недель), подострые (2–6 недель) и хронические (свыше 6 недель). По степени температурной реакции выделяют температуру субфебрильную (37°–38 °С), умеренно высокую (38°–39 °С), высокую
(39°–41 °С) и гиперпиретическую (свыше 41 °С).

В развитии температурной реакции выделяются три стадии. Начальная, или стадия нарастания температуры, продолжается от нескольких часов (у боль­ных малярией, сыпным тифом, рожей, гриппом) до несколь­ких суток (у больных брюшным тифом, бруцеллезом). В этой стадии повышение температуры – результат повышения теплопродукции при умень­шении теплоотдачи, что обусловлено ре­флекторным спазмом сосудов кожи. При этом часто отмечаются бледность кожи и озноб.

Затем теплоотдача начинает воз­растать за счет расширения сосудов, и во второй стадии лихорадки, когда температура удерживается на повышенном уровне (разгар лихорадки), увеличиваются как теплопродук­ция, так и теплоотдача. Бледность кожи сменяется гиперемией, температура кожи становится высокой, у больного появля­ется ощущение жара. Стадия разгара лихорадки длится от нескольких дней до многих суток или даже недель (у больных брюшным тифом, сепсисом).

Третья стадия лихорадки – снижение температуры – наступает вследствие дальнейшего усиления тепло­отдачи, в том числе за счет обильного потоот­деления и значительного дополнитель­ного расширения сосудов, что может привести к коллапсу.Такое течение нередко наблюдается при резком, критическом снижении температуры, или кризисе. Если снижение темпера­туры происходит постепенно на протяже­нии многих часов или нескольких дней (литическое снижение, или лизис), то угроза возникновения коллапса, как пра­вило, отсутствует.

Большое диагностическое значение имеют особенности тем­пературной кривой. При различных болезнях лихорадоч­ные реакции могут протекать по-разно­му. Это находит отражение в так называемых температурных кривых – графическом изображении колебаний температуры те­ла, измеряемой ежедневно утром и вече­ром (или в другое время суток).

По видам температурных кривых выделяются следу­ющие типы лихорадки:

1) постоянная (лат. febris continua): температура тела обычно высокая, часто более 39 °С, держится в течение нескольких дней или недель с суточными колебаниями в пределах одного градуса (рис. 7, а); встречается при острых инфекционных заболева­ниях (сыпном тифе, крупозной пневмо­нии и др.);

2) послабляющая, или ремиттирующая, (лат. febris remittens): значительные суточные колебания температуры тела – от 1 до 2 °С
(рис. 7, б) и более; встречается при гнойных заболеваниях;

3) перемежающаяся, или интермиттирующая, (лат. febris intermittens): резкий подъем температуры тела до 39 °–40 ° и выше со спадом ее в корот­кий срок до нормальной или даже субнормальной и с повторением таких подъемов через 1–2–3 дня (рис. 7, в); характерна для малярии;

4) истощающая, или гектическая, (лат. febris hectica); значительные суточные или с интервалами в несколькочасов колебания температуры тела (свыше 3 °С) с резким падением ее от выс­ших до нормальных и субнормальных значений (рис. 7, г); наблюдается при сеп­тических состояниях;

5) возвратная (лат. febris recurrens): повышение температуры тела сразу до 39 °–40 °С остается высокой несколько дней, затем снижается до нормальной или субнормальной, а через несколько дней лихорадка возвра­щается и вновь сменяется ремиссией (рис. 7, д); встречается, например, при возвратном тифе;

6) волнообразная (лат. febris undulans): постепенное изо дня в день по­вышение температуры тела, котораярая за не­сколько дней достигает максимума, затем в отличие от возвратной лихорадки также постепенно снижается и вновь по­степенно повышается, что выглядит на температурной кривой как чередование волн с периодом в несколько дней для каждой волны (рис. 7, е); наблюдается при бруцеллезе, лимфогранулематозе и др.;

7) неправильная, (лат. febris atypica): не имеет определенных закономерностей в суточных колебаниях (рис. 7, ж); встречается наиболее час­то (при ревматизме, пневмонии, дизен­терии, гриппе и многих других, в т. ч. онкологических, заболеваниях).

8) извращенная (лат. febris inversa): утренняя температура выше вечерней; отмечается при туберкулезе, затяжном сепсисе, вирусных болезнях, нарушениях терморегуляции.

Температурная кривая отображается в температурном листе.Ее характер может иметь важное диагностическое и прогностическое значение.

 

 

 

Рис. 7. Типы лихорадки в зависимости от вида температурной кривой: а – постоянная, б – послабляющая, в – перемежающа­яся, г – истощающая, д – возвратная, е – волнообразная, ж – неправильная.

 

Стандартный подход к назначению жаропонижающих средств в большинстве случаев не оправдан. В своем стремлении ликви­дировать лихорадку мы должны помнить, что повышение температуры тела – это не болезнь, а сигнал бедствия заболевшего организма. Искусственно снижая температуру, мы мас­кируем один из важных диагностических симптомов, вмешива­емся в естественные защитные механизмы организма, ослабляя его в борьбе с инфекцией. Поэтому, прежде чем начать лечить лихорадящего больного, врач обязан тщательно взвесить все «за» и «против» назначения ему жаропонижающих средств. Как ска­зал Е. Дубойс, «лихорадка является только симптомом, и мы не уверены, что она враг. Возможно, она друг». По мнению В. К. Таточенко, повышенная частота ОРЗ у детей обусловлена неправиль­ным использованием жаропонижающих средств, которые пре­пятствуют адекватному ответу организма на вирусную инфек­цию. Лечение направлено, прежде всего, на основное заболевание. Вместе с тем патологическое воздействие лихорадки на орга­низм чревато многими тяжелыми последствиями.

 

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: