 |
Алгоритм оказания неотложной помощи
|
|
|
|
1. Реанимационные мероприятия должны начинаться в машине «Скорой помощи» и продолжаться при транспортировке пострадавшего в стационар.
2. Лечебный комплекс включает следующие мероприятия:
· обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с использованием при необходимости интубации и трахеостомии;
· борьбу с гипоксией и обеспечение адекватного дыхания, а при необходимости – проведение аппаратного дыхания;
· борьбу с сопутствующим шоком и кровопотерей с обязательным восполнением объема циркулирующей крови.
3. Для нормализации нарушений гемодинамики и ликвидации симптомов шока применяют внутривенные вливания крови, плазмы, высокомолекулярных растворов (полиглюкин) и других замещающих жидкостей.
4. При шоке и коллапсе применяют аналептики (кордиамин и др.) и адреномиметики. Следует предостеречь против применения этих лекарственных препаратов без введения в организм жидкости, так как при этом вслед за быстрым повышением АД обычно развивается катастрофическое его падение, нередко необратимое. Необходима коррекция нарушений метаболизма.
При необходимости обеспечиваются парентеральное и зондовое питание, введение 2–3 л жидкости ежесуточно, борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией, а также мероприятия, направленные на повышение резистентности головного мозга к гипоксии (длительная умеренная гипотермия, гипербарическая оксигенация и др.). Нужно обратить внимание на борьбу с инфекционными и трофическими осложнениями (пневмония, пролежни и др.).
Сдавление мозга
Наиболее частыми причинами компрессии мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы, меньшую роль играют вдавленные переломы черепа и отек мозга. Острые внутричерепные гематомы возникают примерно в 2–4 % всех случаев черепно-мозговой травмы. Своевременная диагностика этого осложнения очень важна, так как все неоперированные больные с внутричерепными гематомами значительного объема умирают, в то время как после удаления гематомы многие выздоравливают.
|
|
|
Клиническая картина. Гематомы, располагающиеся между твердой мозговой оболочкой и костью, при значительном объеме вызывают клиническую картину сдавления мозга. Обычно при гематомах, образующих глубокую вмятину в мозговой ткани и вызывающих компрессию мозга, находят 70–100 мл жидкой крови и сгустков, а наличие 150 мл обычно несовместимо с жизнью. Важнейшими симптомами гематомы являются расширение зрачка на стороне поражения, причем диагностическое значение имеет прогрессирующее и относительно стойкое расширение (в 3–4 раза большее, чем на противоположной стороне), появление прогресс-сирующих парезов и параличей.
Наиболее характерно следующее течение заболевания. После исчезновения острых явлений сотрясения мозга с восстановлением сознания состояние больных становится относительно удовлетворительным, но через некоторое время отмечается прогрессирование общемозговых симптомов в виде расширения зрачка на стороне поражения и гемипареза на другой стороне. Иногда отмечаются судороги и нарушения чувствительности. Этот так называемый светлый промежуток при гематомах длится от 6 до 24 ч. Одним из важнейших симптомов нарастающего сдавления мозга является постепенное нарастание загруженности, развитие сопорозного и затем коматозного состояния. Примерно в 50 % случаев уловить светлый промежуток не удается.
В бессознательном состоянии наблюдается брадикардия. Наступает декомпенсация кровообращения, пульс учащается, становится аритмичным, давление падает. В этот период появляются нарушения дыхания. Соответственно нарастанию сдавления мозга возникает арефлексия, атония, отсутствие контроля за естественными отправлениями.
|
|
|
На основании неврологической симптоматики удается установить диагноз внутричерепной гематомы и лишь во время операции выявляется точная ее локализация.
Лечение. Лечение гематом только оперативное. Сначала прибегают к малотравматичному наложению фрезевого отверстия, что дает возможность выявить гематому.
Обнаружить внутримозговую гематому при помощи наложения фрезевых отверстий удается далеко не всегда. В этом случае можно прибегнуть к пункции мозга. Извлечение из глубины мозга даже небольшого количества несвежей темной крови при соответствующей клинической картине является почти решающим для диагностики массивной внутримозговой гематомы. В таких случаях обязательно расширенное оперативное вмешательство. Когда гематому удается обнаружить, ее содержимое отсасывают или вымывают струей изотонического раствора хлорида натрия. Под контролем зрения с освещением полости гематомы глубинной лампочкой на гибком стержне полностью опорожняют гематому.
Переломы костей черепа
Череп обладает определенной эластичностью и может перенести значительную травму без нарушения целости его костей. Целесообразно разделять переломы черепа на три группы:
· переломы свода черепа (средние и верхние отделы);
· переломы нижних отделов свода и прилегающих к ним отделов основания с повреждением придаточных пазух носа и уха;
· переломы среднего отдела основания черепа.
С морфологической точки зрения различают следующие виды переломов черепа:
· трещины;
· щелевые переломы;
· оскольчатые переломы;
· переломы с дефектом кости (дырчатые переломы).
Переломы свода черепа
Переломы свода черепа могут быть закрытыми и открытыми. Наблюдаются чаще во время бытовых эксцессов (удары по голове тяжелыми предметами), автодорожных и производственных травм, падения с высоты.
Клиническая картина. Местные проявления – гематома в области волосистой части головы, рана при открытом повреждении, вдавления, видимые или определяемые при пальпации.
|
|
|
Общие признаки зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной его потери в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов, дыхательных расстройств, параличей.
При наличии вдавленного перелома, а также ясно видимой трещины при осмотре зияющей раны диагноз сомнений не вызывает. В остальных случаях диагноз ставят предположительно по наличию большой гематомы в области свода и признаков тяжелых повреждений головного мозга. Окончательно диагноз уточняют в стационаре рентгенологически.
Переломы основания черепа
Они часто наблюдаются при падении с высоты на голову, автотравмах, бытовых травмах.
Клиническая картина. Клиника переломов основания черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы и локализации перелома и складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней или тяжелой степени, поражения нервов основания мозга и кровотечения из ушей и носа. При тяжелых ушибах нижних отделов головного мозга или задней черепной ямки больные обычно умирают в ближайшие сутки после травмы. В других случаях перелома основания черепа состояние больных может быть средней тяжести или даже удовлетворительным.
Кровотечение из наружного слухового прохода наблюдается при переломе пирамиды височной кости в сочетании с разрывом барабанной перепонки. Трещины основания черепа могут быть причиной обратимых и необратимых нарушений функций черепных нервов. Трещины при переломе основания черепа часто проходят через большие его отверстия, что определяет локальную неврологическую симптоматику при таких переломах. Черепные нервы, выходящие из полости черепа через указанные отверстия, подвергаются при этом ушибу, сдавлению, раздражению гематомой, надрыву. Важное диагностическое значение имеют поражения лицевого и слухового нервов, которые по частоте занимают первое место среди поражений черепных нервов при переломах основания черепа.
|
|
|
