К вопросу о юридической конструкции договоров в системе обязательного медицинского страхования

 

 

Адекватных механизмов защиты прав застрахованных лиц не предусматривает и договор на оказание и оплату медицинс­кой помощи. Являясь социально-обеспечительным договором, он возлагает на медицинскую организацию обязанность по пре­доставлению медицинской помощи третьему лицу - застрахо­ванному - в объеме, гарантированном программами обяза­тельного медицинского страхования. Обязанность по оплате медицинской помощи лежит в силу договора на страховой ор­ганизации. Предоставив выбор мед.организации, врача застра­хованному лицу, законодатель не обеспечил должных гарантий соблюдения прав последнего на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию. Рыночные меха­низмы и развивающаяся конкуренция между участниками сис­темы обязательного медицинского страхования рассматрива­ются им как достаточные гарантии обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

Оценивая взаимные права и обязанности страховой и ме­дицинской организаций, с очевидностью приходишь к выводу, что договор на оказание и оплату медицинской помощи при­зван, прежде всего, обеспечить целевое использование средств обязательного медицинского страхования. Безусловно, ФЗ № 326 и договор предусматривают меры ответственности за неоказание, несвоевременное оказание или оказание меди­цинской помощи ненадлежащего качества, а равно за неоплату или несвоевременную оплату оказанной медицинской помощи. Однако ответственность медицинской и страховой организаций наступает перед территориальным фондом и стороной по дого­вору на оказание и оплату медицинской помощи. Что касается застрахованного лица, то его права могут быть защищены пос­редством предъявления требования о возмещении медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по органи­зации и оказанию медицинской помощи [47, С.147].

Как представляется, действующая система обязательного медицинского страхования является страховой только лишь по названию, но не по содержанию. Оказание медицинской помощи носит всеобщий и безусловный характер, при этом столь отлича­ющая страхование эквивалентность предоставляемого страхо­вого обеспечения размеру уплаченных страховых взносов в сис­теме отсутствует. Так, программы обязательного медицинского страхования предусматривают единые для всех застрахованных лиц стандарты медицинской помощи, которая оплачивается по единым нормативно установленным тарифам. Последние учиты­вают только нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застра­хованное лицо. Также и действующий в системе обязательного медицинского страхования персонифицированный учет не име­ет своей целью обеспечение соотносимости между медицинским обеспечением застрахованного лица и суммой страховых взносов, уплаченных его страхователем13. Для сравнения можно привес­ти систему обязательного пенсионного страхования, где страхо­вые взносы, поступившие за застрахованное лицо в Пенсионный фонд Российской Федерации, учитываются на его индивидуаль­ном лицевом счете и формируют страховое обеспечение. Безу­словно, в данном случае можно вести речь только об условной эквивалентности, поскольку пенсионное страхование осущест­вляется, в том числе, на основе принципа солидарности, но это не умаляет страховых начал системы. Что четко прослеживается в самой природе страховых взносов на данный вид страхования, которые определяются законодателем как индивидуально воз­мездные обязательные платежи, имеющие персональное целевое назначение, так это обеспечение права гражданина на получе­ние обязательного страхового обеспечения по обязательному пенсионному страхованию.

Применительно к системе обязательного медицинского страхования хотелось бы подчеркнуть, что рамках «страхова­ния» осуществляется предоставление социального обеспечи­тельного блага - медицинской помощи - на бесплатной основе и по единым минимальным стандартам. Это характерно для го­сударственной системы социального обеспечения. Что касается договоров в системе страхования, то они, не являясь социаль­но-страховыми, оформляют наделение страховых организа­ций отдельными полномочиями страховщика, опосредуют осу­ществление участниками финансовых и организационных услуг, контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования. При этом интересы застрахованно­го лица не находят своего отражения и защиты в действующей системе. Все это позволяет утверждать о неадекватности из­бранной законодателем формы регулирования тому социально­му риску, который подлежит компенсации, минимизации.

Таким образом наметилась негативная тенденция финансово­го и организационного сближения социального страхования с системой государственного социального обеспечения. Это ста­вит перед учеными и практиками вопрос о поиске путей решения обозначенных проблем, в частности указывает на необходимость построения системы медицинского социального страхования, эффективно сочетающей как обязательное, так и добровольное, на основе конструкции договора медицинского страхования, име­ющего социально-обеспечительный страховой характер.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны. Добровольное медицинское страхование в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС. Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться. При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты.

Страхователь – лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация. Страховщик – юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) - заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры. Полис - документ, подтверждающий участие человека в программе. медицинское страхование в россии Страховая медицинская организация (СМО) - юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях: накопление средств для оказания помощи населению; экспертиза после получения услуг.

Поскольку целью заключаемого договора является предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи, то необходимо опре­делить правовое положение застрахованных в данном договоре. Не явля­ясь стороной договорного соглашения, они в соответствии со ст. 27 Зако­на о медицинском страховании получают самостоятельное право предъявлять требования к СМО по заключенному договору за невыполнение условий договора ОМС, а в соответствии со ст. б Закона о медицин­ском страховании - право на предъявление иска к СМО независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Таким образом, застрахованные, получая самостоятельное право требо­вания, становятся субъектом обязательственного правоотношения, воз­никающего на основании заключенного договора ОМС. Именно такую си­туацию предусматривает ст. 430 ГК РФ, регулирующая договоры в пользу третьих лиц. Страхователем по договору ОМС является лицо, уплачивающее стра­ховые взносы. Закон о медицинском страховании подразделяет страхова­телей на две группы (ст. 2 Закона о медицинском страховании): страховате­ли работающего населения (юридические и физические лица) и страхователи неработающего населения (органы исполнительной власти и органы местного самоуправления).

Одной из актуальных проблем правового регулирования договора ОМС на современном этапе является проблема определения страхователей неработающего населения.

На практике нередко возникали споры о том, кто должен быть страхо­вателем неработающего населения: органы местного самоуправления или органы исполнительной власти субъекта РФ. Данный вопрос был рассмот­рен Конституционным Судом РФ, который в своем определении от 08.04.03 № 131-0 «По запросу Арбитражного суда Сахалинской области о проверке конституционности положений статьи 17 Закона РФ «О медицинском стра­ховании граждан в Российской Федерации» указал, что «органы местного самоуправления не освобождаются от обязанности принимать участие в обеспечении охраны здоровья населения муниципального образования, в т. ч. путем уплаты соответствующих страховых взносов в фонды обязатель­ного медицинского страхования за неработающее население». Однако не­обходимо отметить, что на момент вынесения данного определения Кон­ституционного Суда РФ Федеральный закон от 06.10.99 № 184-ФЗ»Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполни­тельных органов государственной власти субъектов Российской Федера­ции» (далее - Закон об органах государственной власти субъектов РФ) дей­ствовал в редакции от 11.12.02. Федеральным законом от 04.07.03 № 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих прин­ципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» (с изм. и доп.) в данный закон была введена глава IV.1 «Общие принципы раз­граничения полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъекта Российской Федера­ции». Согласно подп. 22 п. 2 содержащейся в ней статьи 26.3 к полномочиям органов государственной власти субъекта РФ по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта РФ, относится решение вопросов организации ОМС неработающего населения.

Кроме того, в соответствии с п. 7 ст. 8 Основ законодательства Россий­ской Федерации об охране здоровья граждан в редакции, действовавшей на момент вынесения указанного определения Конституци­онного Суда РФ, к компетенции органов местного самоуправления относи­лось осуществление мер по ОМС граждан. Таким образом, анализ изменившегося законодательства позволяет прийти к выводу о том, что страхователями неработающего населения явля­ются органы исполнительной власти субъекта РФ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Нормативно-правовые акты:

1. Рекомендация Международной Организации Труда от 12 мая 1944 г. № 67 об обеспечении дохода\\ Конвенции и рекомендации, принятые Международной Конференцией труда. 1919 - 1956. Т. I. Женева, Международное бюро труда, 1991.

2. Конституция Российской Федерации: принята на всенар. голосовании 12 дек. 1993 г. // Рос. газета. – 1993. – 25 дек.

3. Об организации страхового дела в Российской Федерации: федер. закон [от 27 ноября 1992 г. № 4015-I] (с изм. на 23 мая 2016 г. № 146-ФЗ) // Собр. законодательства Рос. Федерации. –1993 г.-№ 2.

4. Рекомендация Международной Организации Труда об обеспечении дохода[12 мая 1944 г.] // Собр. Законодательства Рос. Федерации. – 2001. – № 2. – Ст. 163.

5. Гражданский кодекс Российской Федерации: федер. закон [от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ] (с изм. на 23 мая 2016 г. № 146-ФЗ) // Собр. законодательства Рос. Федерации. – 1994 г. -№ 238-239– Ст. 987.

6. О трудовых пенсиях в Российской Федерации: федер. закон [от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ] (с изм. на 4 июня 2014 г.) // Собр. законодательства Рос. Федерации. – 12 августа 1998 г. -№ 153-154– Ст. 137.

7. Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: федер. закон [от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ] (с изм. на 29 декабря 2015 г. № 394-ФЗ) // Собр. законодательства Рос. Федерации. – 12 августа 1998 г. -№ 31-154– Ст. 3803.

8. Об основах обязательного социального страхования: федер. закон [от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ] (с изм. на 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ) // Рос. газета. – 21 июля -1999 г.

9. Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации: федер. закон [от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ] (с изм. на от 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ) // Собр. законодательства Рос. Федерации. – 15 декабря -2001 г. № 297 – Ст. 2156.

10. О трудовых пенсиях в Российской Федерации: федер. закон [от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ] (с изм. на 4 июня 2014 г.) // Собр. законодательства Рос. Федерации. – 17 декабря -2001 г. № 52– Ст. 137.

11. Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством: федер. закон [от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ] (с изм. на 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ) // Собр. законодательства Рос. Федерации. – декабря- 2006 г. № 297 – Ст. 2581.

12. О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: федер. закон [24 июля 2009 г. № 212-ФЗ] (с изм. на 3 июля 2016 г. № 305-ФЗ) // Собр. законодательства Рос. Федерации. – 7 июля- 2009 г. -№ 30 ст. 3738.

13. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федер. закон [от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ] (с изм. на 3 июля 2016 г. № 286-ФЗ) // Собр. законодательства Рос. Федерации. – ноября- 2010 г. № – Ст. 6422.

14. Указ Президента РФ от 25 июля 2013 г. № 645 «Об упразднении Федеральной службы по финансовым рынкам, изменении и признании утратившими силу некоторых актов Президента Российской Федерации» [от 25 июля 2013 г. № 645] // Собр. законодательства Рос. Федерации. – от 25 июля - 2013 г.– Ст. 4086.

15. Письмо Министерства труда и социальной защиты РФ [от 13 марта 2014 г. № 17-3/В-113] // Собр. законодательства Рос. Федерации. – от 14 мая - 2014 г.– Ст. 4086.

 

Литература

16. Антипьева Н. В. Единство и дифференциация правового регулирования как принцип права социального обеспечения // Вестник Пермского университета. -2013. -№ 3.- С. 8-16.

17. Андреев В. С. Вопросы теории советского права социального обеспечения: Научные труды. М.: МГЮА, 2013. Т. -528 с.

18. Андреев В. С. Право социального обеспечения в СССР. М., 1987.- 350 с.

19. Андреев В. С. Материальное обеспечение граждан СССР в старости, в случае инвалидности и временной нетрудоспособности: Научные труды. М.: МГЮА, 2013.- 528 с.

20. Астрахан Е. И. Принципы пенсионного обеспечения рабочих и служащих в СССР. М., 1961. -327 с.

21. Александров А.И. Страхование. – М.: ЮНИТИ, 2013. – 350 с.

22. Белых В.С., Кривошеев И.В. Страховое право РФ. – М: Норма, 2011. - 281с.

23. Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право: Общие положения. – М.: Статут, 2015. – 483 с.

24. Гражданское право: Учебник / Под ред. А.Г. Калпина, А.И. Масляева. – М.: Юрист, 2013. – 536.

25. Гражданское право: Учебник / Под ред. Толстого Ю.К. и Сергеева А.П. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ПРОСПЕКТ, 2013. – 632 с.

26. Еременко В.И. Страховое право: Учеб. пособие. – М.: Норма, 2011. – 334 с.

27. Зенин И.А. Гражданское право РФ: Учебное пособие. – М: МЭСИ, 2013. – 391 с.

28. Захаров М. Л., Тучкова Э. Г. Право социального обеспечения России. М.: БЕК, 2015. -430 с.

29. Каминский П. А., Павлюченко В. Г., Хмелевская С. А. Социальное страхование. М., 2013. -268 с.

30. Кирилловых А. А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхо­вания // Законодательство и экономика. 2015. № 6. С. 62 — 76.

31. Лушников А. М., Лушникова М. В., Тарусина Н. Н. Договоры в сфере семьи, труда и социального обеспечения. 2-е изд, перераб. и доп. М.: Проспект, 2015.-378с.

32. Мартьянова Т.С. К реформе социального обеспечения: принципы и прагматизм. Издание Бюро МОТ в Москве. М., 2013. -157 с.

33. Лушникова М. В., Лушников А. М. Курс права социального обеспечения. 2-е изд., доп. М.: Юстицинформ, 2013.- 600 с.

34. Лушников А. М., Лушникова М. В., Барышникова Т. Ю. Теория социального обеспечения: прошлое и настоящее. Ярославль: ЯрГУ. 2015. -288 с.

35. Мачульская Е. Е. Право социального обеспечения: Перспективы развития. М.: Городец, 2012.- 344 с.

36. Миронова Т. К. Право и социальная защита. М., 2013.-336 с.

37. Павлюченко В. Г. Обязательное медицинское страхование в России. М., 2011.- 412 с.

38. Парамонова С. В. Проблемы и перспективы пенсионной системы России. Красноярск, 2013.- 220 с.

39. Перемышленникова О. Н. Основные принципы взимания страховых взносов в государственные социальные внебюджетные фонды // Финансовое право. -2013.- № 7.- С. 31-34.

40. Право социального обеспечения: учебник для бакалавров / под ред. В. Ш. Шайхатдинова. М.: Юрайт, 2015. -573 с.

41. Право социального обеспечения России / отв. ред. К. Н. Гу-сов. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект, 2014. -640 с.

42. Право социального обеспечения: учебник / под ред. М. В. Филипповой. М.: Юристъ, 2013.- 446 с.

43. Ульянишев В.Г. Страховое право. – М.: Юридическая литература, 2013. – 361 с.

44. Федорова М. Ю. Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования. Омск, 2015. -382 с.

45. Фогельсон Ю.Б. Введение в страховое право. – М: Юристъ, 2015 г. – 423с.

46. Фогельсон Ю.Б. Комментарий к страховому законодательству. – М: Юристъ, 2015. – 489 с.

47. Шахов В.В., В.Н. Григорьев, С.Л. Ефимов. Страховое право: Учебник для вузов. – М.: Юнити, 2014. – 483 с.

48. Шевченко Г.Н. Регрессные обязательства между субъектами гражданских правоотношений. – М.: ИНФРА, 2015. – 394 с.

49. Шиминова Н.Я. Основы страхового права России. – М.: Юрист, 2015. – 495 с.

Судебная практика

50. Постановление Конституционного Суда РФ от 19.11.2012 № 27-П // Собрание законодательства РФ. - 2012. -№ 48.

51. Постановление Конституционного Суда РФ от 31.05.2005 № 6-П // Собрание законодательства РФ. -2005. -№ 23.

52. Постановление Конституционного Суда РФ от 23.12.1999 № 18-П // Собрание законодательства РФ. -2000. -№ 3.

53. Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 24.02.1998 № 7-П // Собрание законодательства РФ. -1998.- № 10.

54. О применении судами законодательства при разрешении споров, связанных с воспитанием детей: постановление Пленума Верховного Суда РФ [от 27 мая 1998 г. № 10] // Бюллетень Верховного Суда РФ. – 1998. – №

55. Определение Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 5 февраля 2014 г. № Ф07-1061/14 по делу № А21-6831/20\\Вестник ВАС. 2014. № 2.

56. Постановление Федерального арбитражного суда Московского округа от 18 апреля 2014 г. № Ф05-1549/14 по делу № А40-106868/2013\\Вестник ВАС. 2014. № 4.

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: