 |
Малый инсульт (микроинсульт) – это инсульт, при котором восстановление пострадавших функций проходит в течение трех недель.
|
|
|
|
1.3 Клиническая картина ОНМК
ОНМК характеризуется острым началом – обычно развивается за секунды (минуты) и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга. К общемозговым симптомам относятся: потеря сознания, головная боль, судороги, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение.
К локальным симптомам относятся односторонние или двусторонние двигательные и чувствительные нарушения: парезы и параличи, нарушение чувствительности, расстройства зрения, нарушение координации, поражение черепно-мозговых нервов, расстройства высших психических функций (афазия, аграфия, агнозия) [23].
1.4.Наиболее частые последствия ОНМК
Гемиплегия и гемипарез – основные соматические расстройства, возникающие примерно у 81% выживших больных. Это двигательные нарушения в одной из половин тела.
По тяжести двигательных расстройств выделяют: паралич (плегию) – полная утрата функции конечности, парез – частичная утрата функции конечности [1].
Гипестезия – снижение чувствительности на одной половине тела. Чаще всего гипестезия сочетается с гемиплегией – гемигипестезия: двигательные расстройства часто сопровождаются онемением лица, руки, ноги с пораженной стороны.
Встречается и повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела – гиперестезия.
Гемианопсия – слепота в половине поля зрения обоих глаз. Данный симптом встречается примерно в 10–15% случаев.
Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным.
|
|
|
По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия – у 13,4% больных, они обычно сочетаются с правосторонней гемиплегией.
Псевдобульбарный парез – нарушение функции мышц (паралич), иннервируемых 9, 10, 12 парами черепных нервов. Развивается дизартрия и дисфагия.
Деменция – необратимое нарушение интеллекта. С точки зрения реабилитации этот симптом является наиболее тяжелым.
Синдром астенической реактивности (недостаточности) и эмоциональной лабильности включает в себя ряд симптомов: невнимательность, снижение способности к концентрации внимания и энергии, повышенную раздражительность, плаксивость. У одних больных преобладает чувство неудовлетворенности, у других – склонность к депрессивным состояниям.
Постинсультная депрессия (ПИД). Происходит угнетение сознания, больные начинают осознавать утрату трудоспособности и значение этого факта для их будущего.
Очень часто после ОНМК особенно резко проявляются характерные черты личности больного.
Эпилепсия или эпилептические судороги.
Наиболее частые последствия инсульта приведены в приложении А.
РАЗДЕЛ 2 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОНМК
С 2008 года в РФ в рамках реализации национального проекта «Здоровье» начата работа по организации специализированных сосудистых центров, работающих по единым стандартам, с быстрой транспортировкой пациентов в такие отделения с прикрепленных территорий. Организация такой помощи снижает летальность после инсульта и уменьшает зависимость пациента от посторонней помощи, улучшает прогнозы [20].
Основные принципы работы в сосудистом центре – мультидисциплинарной подход с участием специалистов различных специальностей и выбор оптимального лечебного подхода с целью сохранения жизни и минимизации инвалидизации пациента. В состав мультидисциплинарной бригады (МДБ) входят: невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт, инструктор по ЛФК, нейропсихолог–логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог).
|
|
|
Важным компонентом программы является внедрение ранней реабилитации больных в первичном отделении, начиная с первых суток инсульта силами МДБ [20].
Каждый пациент с церебральным инсультом должен быть включен в реабилитационные мероприятия в первые 12–48 часов от начала развития заболевания. Противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий нет [9].
Организация реабилитационного процесса осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 года № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации».
Согласно приказу медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа. Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания.
На медицинскую сестру ложится большая ответственность при уходе за больными с ОНМК: Медицинская сестра по уходу за пациентами неврологического профиля проходит специальное обучение приемам реабилитации и является членом МДБ [5].
Медицинской сестре отводится важная роль в палатах ранней реабилитации, поскольку именно медицинская сестра наиболее полно вовлечена в процесс ведения больного. Реабилитационная медицинская сестра является опорой не только врача–невролога, но и эрготерапевта и кинезотерапевта, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня – питание, умывание, одевание, правильную укладку в постели, пересаживание. Она должна регулярно осматривать пациентов и контролировать основные параметры их жизнедеятельности, а также обучать больных утраченным бытовым навыкам и гигиенического ухода за собой.
Таким образом, медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль [5].
В функции реанимационной медицинской сестры входит проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания больного.
|
|
|
На протяжении нескольких первых дней заболевания многие больные пребывают в коматозном или в ступорозном состояниях и находятся на строгом постельном режиме, поэтому нуждаются в особо тщательном наблюдении медицинского персонала и в специальном уходе.
Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений: отека мозга, пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), нарушения водного баланса, задержки или недержания мочи и кала, развития повторных инсультов. Поэтому правильный сестринский уход за больными с инсультом в остром периоде – это не только гигиенические мероприятия и контроль витальных функций (питания, мочеиспускания, дефекации), но и профилактика осложнений.
При поступлении больных в отделение интенсивной терапии всем пациентам с инсультом проводится мониторирование жизненноважных функций – ЭКГ, ЧСС, АД, ЧДД, температуры тела.
В остром периоде инсульта показан полный покой. Необходимо обязательно исключить риск падения с кровати (использовать специализированные койки с боковыми бортиками).
Из вышеперечисленного выделим основные функции медицинской сестры отделения интенсивной терапии и неврологического отделения:
─ ежедневное выявление настоящих и потенциальных проблем пациента и оценка возможностей больных;
─ обеспечение всех основных нужд больного;
─ обеспечение качественного ухода для предупреждения осложнений;
─ поддержка больного и его семьи: ободрение, информирование, советы, участие.
Медицинские сестры в самом тесном контакте работают с больными и членами их семей, и их роль в этой области очень важна.
2.1 Снижение уровня сознания
Сонливость и утрата сознания обычно возникают из–за прямого или косвенного – повышение внутричерепного давления – повреждения ствола головного мозга. Больные с утратой сознания имеют высокий риск развития вторичных осложнений (аспирации, пролежней), поэтому для минимизации этого риска требуется квалифицированная помощь среднего медицинского персонала [5].
|
|
|
Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым головным концом до 30 градусов (без сгибания шеи!).
Больные с тяжелыми инсультами оцениваются медицинской сестрой с помощью шкалы комы. Чаще всего уровень сознания определяется по шкале комы Глазго (ШКГ).
ШКГ и показатели для мониторирования и выявления ухудшения состояния больного приведены в приложении Б.
2.2 Расстройства дыхания
Дыхательные нарушения – острая проблема пациентов с инсультом. Вовлечение в патологический процесс дыхательного центра в зону поражения может вызвать возникновение гипервентиляции или гиповентиляции [9].
Поддержание адекватной легочной вентиляции легких имеет жизненно важное значение.
У больных с нарушением сознания, бульбарными расстройствами или аспирацией может возникнуть частичная или полная непроходимость дыхательных путей. Причинами расстройства дыхания служат дисфагия, утрата защитных рефлексов и паралич мышц языка, мягкого неба, гортани и глотки, обеспечивающих проходимость дыхательных путей. Другой фактор, влияющий на эффективность внешнего дыхания – пневмония. Показателями нарушения дыхания является цианоз, шумное дыхание с хрипами, храпом или всхлипыванием, одышка и втяжение супрастернальной области и межреберных мышц.
Мероприятия по поддержанию дыхательной функции:
─ контроль проходимости дыхательных путей;
─ контроль ЧДД и ритма дыхания;
─ контроль сатурации крови;
─ обогащение вдыхаемого воздуха кислородом;
─ интубация и перевод пациента на ИВЛ [9].
По данным исследований 50% пациентов с инсультом, нуждающихся в ИВЛ, погибают в течение первых 30 суток от начала развития инсульта.
2.3 Сестринский уход при нейрогенном отеке легких
Нейрогенный отек легких – очень серьезное и опасное осложнение. Обычно он развивается стремительно и может быстро привести к летальному исходу. Типичная клиническая картина складывается из неожиданного диспноэ, цианоза и появления розовой и пенистой мокроты. У многих больных наблюдается бледность, избыточная потливость и гипертензия [5].
Медицинская сестра должна придать пациенту сидячее/полусидячее положение и незамедлительно сообщить врачу об изменении состояния пациента. Назначается безотлагательная рентгенограмма грудной клетки, интенсивная терапия, проводится ИВЛ. В этих срочных мероприятиях медицинская сестра – первый помощник врача.
|
|
|
2.4 Нарушения сердечной деятельности
Сердечно–сосудистые расстройства возникают у больных с инсультом в 30–50% случаев.
Наиболее часто нарушения сердечной деятельности характеризуются эпизодами брадикардии, клинически проявляющимся утяжелением общемозговой и очаговой симптоматики в виде нарастания уровня нарушения сознания вплоть до комы, развивается преходящая тетраплегия. Такое состояние угрожает жизни больного и может стать причиной его внезапной смерти. Появляются также: давящая боль за грудиной, одышка, потливость, тошнота, рвота, головокружение, утомляемость, периферические отеки. Слышны влажные хрипы, может развиться клиническая картина шока – падение АД, тахикардия, нарушение сознания и дыхания, олигурия, холодная, влажная кожа, цианоз, снижение сатурации – менее 94% [9].
На первый план в уходе за пациентами с нарушениями сердечной деятельности выходят объективно регистрируемые изменения сердечной деятельности, данные ЭКГ–мониторинга и лабораторные тесты. Медицинская сестра должна проводить постоянный мониторинг сатурации крови, а также постоянно оценивать состояние больного и измерять АД.
Проводится катетеризация крупных вен и периодическое измерение центрального венозного давления (ЦВД), по показаниям которого можно судить о внутрисосудистом объеме и функции сердца.
Важным компонентом сестринского ухода при нарушениях сердечной деятельности является контроль водно–солевого баланса. Учитывая тенденцию к задержке жидкости в организме, следует ежедневно взвешивать пациентов (при условии, если пациенты не лежачие). Увеличение массы тела более 0,5 кг/сут свидетельствует о задержке воды в организме.
2.5 Повышенное артериальное давление
Повышенные показатели АД в острейшем периоде инсульта регистрируются более, чем у 80% больных, что связано со сложным патогенетическим каскадом нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических изменений, направленных на компенсацию мозгового кровотока и поддержание адекватной перфузии мозга, также может быть неспецифической реакцией на повреждение мозга при нарастающем его отеке, обширных инфарктах полушарной локализации [9].
Не менее 50% случаев повышенное АД – следствие плохого контроля ранее имевшийся АГ. АГ может быть следствием стресса больного, связанного как с самим заболеванием, так и с процессом госпитализации, (эффект «белого халата»), боли, нарушения жизненно важных функций (задержка мочеиспускания и др.).
Сестринский уход предусматривает выполнение следующих условий:
─ при госпитализации больного в стационар следует измерить АД стандартным способом с помощью манометра и соответствующего размера манжетки, расположенной на уровне сердца больного на обеих руках и постоянно измерять на той руке, на которой оно выше;
─ необходимо часто измерять АД;
─ в течение всего острейшего периода необходимо суточное мониторирование показателей АД;
─ в последующем измерение АД необходимо проводить на той руке, где оно выше [9].
Больного в сознании медицинская сестра должна максимально успокоить и настроить на скорейшее выздоровление.
2.6 Нарушение глотания (дисфагия)
Инсульт приводит к нарушениям глотания у ¼-1/2 больных. Дисфагия – нарушение прохождения пищи и жидкости через рот, глотку, пищевод в желудок.
Дисфагия является составной частью как бульбарного, так и псевдобульбарного синдромов. Оба они клинически характеризуются основной триадой симптомов, в которую, кроме дисфагии, входят дисфония (осиплость или гнусавость голоса) и дизартрия (нарушение произношения слов, в результате возникшей дисфункции артикуляционного аппарата) [9].
Нарушение нервной регуляции вызывают слабость разных мышц, принимающих участие в акте глотания, что приводит к разным видам дисфагии:
─ ослабление смыкания губ вызывает слюнотечение и выпадение пищи изо рта;
─ слабость мышц щек служит причиной скопления пищи за щекой;
─ слабость мышц языка вызывает трудности формирования и продвижения пищевого комка (что благоприятствует просачиванию жидкости в глотку над спинкой языка и попаданию ее в гортань перед глотком);
─ ослабление движений корня языка кзади может способствовать сохранению остатков пищи в полости рта после глотка;
─ недостаточное закрытие гортани при проглатывании пищи либо ухудшение сокращения мышц глотки или пищевода с накоплением пищи на входе в пищевод приводит к попаданию частиц пищи во вновь открывшуюся после глотка гортань [9].
Во всех перечисленных случаях существует высокий риск аспирации пищи (попадания пищи в дыхательные пути: гортань, бронхи, легкие).
Дисфагия нередко плохо распознается – она может быть скрыта. Именно скрытая дисфагия приводит к аспирации слюны, жидкости и пищи, вызывая аспирационную пневмонию. В этом случае аспирация пищи протекает незаметно для больного и окружающих в виду отсутствия или снижения кашлевого рефлекса. В таком случае особенно велика опасность развития осложнений.
Проблемы глотания часто не выявляются у больных, поступающих в стационар в остром периоде.
Заподозрить возможность расстройства глотания следует у пациентов с наличием следующих признаков:
─ смазанная, невнятная речь;
─ слюнотечение, вследствие нарушения глотания слюны;
─ кашель или «прочистка горла» до, во время или после еды;
─ изменение качества голоса во время или после глотания («булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса);
─ срыгивание после приема пищи;
─ возникновение затрудненного дыхания или удушья при приеме пищи, появление ощущения, что еда или жидкость «застревает» в горле;
─ увеличение продолжительности акта еды;
─ развитие тревожности по поводу приема пищи или жидкостей;
─ отказ от еды [9].
Для профилактики аспирации у больных с инсультом в сознании необходимо проводить исследование сохранности функции глотания и определение безопасности глотания путем скринингового тестирования. Выявление нарушений глотания у больных с поражением головного мозга входит в задачу среднего медицинского персонала. Сразу при поступлении в в отделение реанимации, в первые 12 часов реанимационная медицинская сестра. проводит тест по оценке состоятельности глотания. Протокол оценки глотания заносится в историю болезни и является ее обязательной частью. На основании результатов оценки глотания выбирается тип питания.
Алгоритмы выявления нарушений глотания и стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания приведены в приложении В.
2.7 Питание больных в остром периоде инсульта
В острейший период инсульта питание пациентов осуществляется через назогастральный зонд. Жидкую пищу подают в зонд с помощью шприца Жане. Перед началом кормления необходимо проверить правильное расположение зонда (аускультативно с поддуванием воздуха, использование индикаторов рН). Смена зонда осуществляется, при необходимости длительного применения, каждые 4 недели при регулярном уходе за полостью рта и носовыми ходами.
После приема пищи зонд закрывают на один час, а затем открывают для декомпрессии желудка. Каждые 3 дня зонд извлекается и вводится через другой носовой ход.
У пациентов с ненарушенным сознанием при сохранной функции глотания с первого дня заболевания начинают оральное питание с введения жидкой пищи – бульон, фруктовые соки, детские питательные смеси. Затем больной переходить на прием полутвердой (мягкой) и обычной пищи.
Для профилактики аспирации перед кормлением необходимо придать больному возвышенное положение (угол наклона равен 30 градусам, приподнята не только голова, но и плечи) или, при отсутствии противопоказаний, посадить больного.
У больных, перенесших ОНМК, даже при отсутствии расстройств глотания необходимы профилактические меры микроаспирации. Медицинская сестра, беседуя с родственниками больных, должна им рассказать о правилах питания больного в домашних условиях.
Практические рекомендации по кормлению пациентов для их родственников приведены в приложении Г.
2.8 Нарушение терморегуляции
Как ответ на тяжелое, угрожающее жизни заболевание при ОНМК может развиться синдром системного воспалительного ответа, проявляющийся рядом признаков:
─ ЧСС выше 90 уд./мин;
─ ЧДД выше 20 дыханий в минуту;
─ температура тела выше 38 или ниже 36 градусов;
─ лабораторные показатели крови [9].
Гипертермия ухудшает прогноз у больных с инсультом, она ассоциирована с увеличением объема очага. У пациентов с СД лихорадка приводит к декомпенсации метаболизма.
Причинами патологического состояния могут быть:
─ ухудшение центральной регуляции температуры тела;
─ резорбция крови из субарахноидальных пространств;
─ пневмония;
─ инфекция мочевыводящих путей;
─ сопутствующая патология верхних дыхательных путей;
─ пролежни;
─ ТГВ, ТЭЛА;
─ инъекционный абсцесс;
─ лекарственная аллергия [9].
Инфекции – наиболее значимые причины заболеваемости и смертности после инсульта, они удлиняют процесс реабилитации, усугубляют инвалидизацию.
Во всех случаях гипертермии выше 37,5 градусов показано снижение температуры тела. при помощи жаропонижающих средств.
Немаловажное значение имеют физические методы охлаждения. Медицинская сестра раздевает больного и размещает на области проекции крупных артерий (шея, пах, подмышечные области) пузыри со льдом. Температура воды должна быть 14–16 градусов, лед – кусочками, пузыри заворачиваются в два слоя полотенца и прикладываются на нужный участок тела, за исключением головы, на 20 минут.
Теплоотдача стимулируется протиранием лица, рук, спины, груди, живота, бедер, ног салфеткой, смоченной теплой водой с раствором уксуса и обтиранием указанных участков тела 20–30% раствором этилового спирта до тех пор, пока он испарится. Также рекомендуется применять холодные примочки.
Медицинская сестра должна достаточно часто менять нательное и постельное белье, регулярно проветривает палату (температура в палате должна поддерживаться в пределах 18–20 градусов).
Медицинская сестра стремиться снизить риск возникновения осложнений, приводящих к гипертермии.
Медицинская сестра проводит термометрию каждые 6 часов, а также активно участвует во всех диагностических и лечебных мероприятиях: в проведении рентгенограммы органов грудной клетки, обследовании мочеполовой системы (анализы мочи, УЗИ), исследованиях крови (берет кровь на анализ).
2.9 Отек мозга
Отек мозга – реакция мозговой ткани на снижение или прекращение кровообращения и нарушение адекватного обмена веществ. В результате повреждения клеточной мембраны в клетке накапливается вода. Отек мозга приводит к дальнейшему ухудшению кровотока и вызывает дислокацию и вклинение головного мозга. Главная опасность вклинения в том, что оно вызывает сосудистые осложнения, которые усиливают первоначальное повреждение – сдавливаются важные сосуды и ткани, усиливается застой и отек и увеличивается объем зоны поражения. И сам по себе отек мозга, и его последствия являются наиболее частыми причинами смерти пациентов с инсультом. Тяжесть отека мозга прямо пропорциональна размеру (объему) поражения головного мозга [5].
Отек мозга развивается на 1–е сут от начала заболевания. Максимально выражен на 2–5 сут и постепенно уменьшается на 7–8 сут. Это раннее грозное осложнение необходимо как можно раньше устранить, иначе оно приведет к летальному исходу.
Медицинская сестра должна постоянно мониторировать неврологический статус – нарастание уровня расстройства сознания, возникновение признаков стволового синдрома (изменение ритма сердца и дыхания, нарушение зрачковых реакций, расхождение глазных яблок по горизонтали и по вертикали). Она должна проводить прямое приборное мониторирование внутричерепного давления (ВЧД).
Медицинская сестра принимает участие в необходимых диагностических процедурах: офтальмоскопия, рентгеновской КТ, МРТ, эхоэнцефалоскопии.
При нарастании симптомов отека мозга необходимо ликвидировать его причины. Медицинская сестра совместно с врачом добивается нормализации температуры тела, устраняет болевые раздражители, приводящие к болевым ощущениям.
С целью уменьшения отека мозга пациента необходимо уложить на спину, приподняв головной конец кровати на 30 градусов (без сгибания шеи!).
При отеке мозга возможны судороги, медицинская сестра принимает все необходимые меры, направленные на предотвращение угрозы жизни больного и, совместно с врачом, стабилизацию неврологического статуса пациента.
2.10 Метаболические нарушения
2.10.1 Нарушения водно–электролитного баланса (дегидратация)
Вследствие увеличения выделения жидкости и уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) инсульт приводит к дегидратации организма. До 40% больных оказываются обезвоженными, а повышенная осмолярность крови коррелирует с более высокой смертностью, особенно если имеются патология сердца или тяжелая неврологическая симптоматика.
Во избежание уменьшения циркулирующей плазмы, повышения гематокрита, ухудшения реологических свойств крови необходимы контроль и восстановление водно–электролитного баланса, которые являются неотложной задачей при уходе за больными с ОНМК.
Медицинская сестра должна тщательно контролировать суточный диурез больных и мониторировать уровень электролитов крови.
По внешнему виду медицинская сестра определяет состояние пациента на предмет метаболических нарушений – дегидратации.
Клинические признаки дегидратации приведены в приложении Д.
2.10.2 Гипергликемия и гипогликемия
Гипергликемия является защитной реакцией организма при инсульте, стресс–ответом организма, так как глюкоза – основной энергетический субстрат для нейронов мозга. Повышенное содержание глюкозы стимулирует инфаркт мозга, поэтому гипергликемия является маркером тяжелого инсульта и сочетается с плохим прогнозом.
Повышенная глюкоза крови выявляется как у пациентов, страдающих СД так и у пациентов, не болеющих СД.
Вследствие снижения потребления пищи или нарушения глотания у больных СД может развиться гипогликемия. Гипогликемическое состояние также негативно влияет на течение инсульта, приводя к нарастанию неврологического дефицита.
Медицинская сестра должна мониторировать уровень глюкозы крови исключительно у всех пациентов, особенно тщательно у больных с СД, получающих гипогликемическую терапию.
Контроль содержания глюкозы в артериальной крови в первые сутки осуществляется каждые 1–2 ч до достижения нормогликемии и затем каждые 4 ч при достижении целевого уровня.
2.11 Воспалительные процессы в легких
Летальность от пневмоний в остром периоде составляет 20–40% смертности от инсульта и является ведущей причиной смерти больных на первой неделе после инсульта [5].
В большинстве случаев пневмонии аспирационные у пациентов с нарушением глотания. Встречаются также гипостатические пневмонии, возникающие из–за длительной иммобилизации пациента и угнетения кашлевого рефлекса. В результате длительного обездвиживания развивается гипоксия, возникает позиционная гиповентиляция легких.
Профилактика аспирационных пневмоний заключается в предупреждении аспираций. Основой предупреждения аспираций является правильное кормление, гигиена полости рта и верхних дыхательных путей (ВДП). Кормление пациентов осуществляется только на приподнятом изголовье. Медицинская сестра должна проводить санацию ротовой полости и ВДП с применением воздуховодов и электроотсоса.
Ротовую полость медицинская сестра должна промывать содовым раствором (на стакан воды – ½ чайной ложки соды и пищевой соли). Пациентов в сознании после каждого приема пищи медицинская сестра учит полоскать рот раствором фурацилина.
У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на профилактику легочно–венозного застоя (застойная пневмония) и улучшение отхождения мокроты (перкуссионный массаж, регулярное переворачивание больных). Медицинская сестра выполняет периодическое (каждые 2,5 часа) переворачивание лежачего пациента в постели.
Существуют специальные укладки, которые выполняют дренажную функцию. Ведение больных осуществляется преимущественно в положении лежа на «больном» и «здоровом» боку с использованием подушек, поддерживающих спину, «верхнюю» ногу и паретичную руку. Строго исключается положение на спине, ухудшающее вентиляцию легких, санацию бронхиального дерева и способствует аспирации слюны.
Если нет противопоказаний, пациента следует выкладывать на приподнятое изголовье несколько раз в день; каждые 2-3 часа днём и ночью менять положение больного, поворачивая его в постели. Медицинская сестра осторожно переворачивает больного, следя за тем, чтобы не было резких перемещений головы. Как только позволит общее состояние, постепенно активизировать больного. Вначале просто надо сажать несколько раз в день на несколько минут в постели, подложив под спину подушки.
Эффективной профилактикой застойных явлений в лёгких являются дыхательная гимнастика.
Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. Выделяют активные и пассивные приемы. В острейшем периоде используют пассивные приемы:
─ контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук и к грудной клетке);
─ мануальная вибрация на выдохе: ладонь физиотерапевта, как и при контакт-дыхании, плоско лежит на грудной клетке: процедура начинается с сопровождения дыхания (контакт-дыхание), затем происходит переход к вибрации: движения вверх-вниз, глубоко достигающие ткани грудной клетки с интенсивностью от деликатной до энергичной (выполняется, пока не будет заметен эффект – возможность увидеть и почувствовать увеличение дыхательных движений);
─ встряхивание;
─ терапевтические положения тела (дренажные положения, положения, облегчающие дыхание, аэрацию, способствующие мобилизации грудной клетки);
─ межреберные поглаживания (кожная и мышечная техники) [9].
Пациенты в сознании могут надувать воздушные шарики. Этот метод в медицине носит название «дыхание в режиме положительного давления к концу выдоха» (дыхание в режиме ПДКВ). При надувании шарика образуется остаточное положительное давление, которое раздвигает стенки спавшегося дыхательного мешочка, он расправляется и начинает работать.
При присоединении инфекции течение пневмонии усугубляется. Формируется очаг нагноения (абсцесса) в легких. При первых признаках инфекции по назначению врача показан посев мокроты с целью определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам. Медицинская сестра выполняет сбор мокроты на бакпосев.
Медицинская сестра регулярно проветривает помещение, в котором находится больной, два раза в день измеряет температуру тела.
2.12 Нарушение функции тазовых органов
2.12.1 Нарушение мочеиспускания
Встречаются два основных характерных для острейшего и острого периодов инсульта вида нарушений мочеиспускания:
─ острая задержка мочеиспускания;
─ гиперактивный мочевой пузырь [9].
Недержание мочи чаще встречается при тяжелых инсультах, оно может быть связано с самим инсультом, а также быть у больных до инсульта.
Задержка мочи может быть острой и хронической. Причиной служит ранее существовавшее нарушение оттока из мочевого пузыря, которое может усиливаться из–за запоров, обездвиженности и приема лекарственных препаратов с мускариновым эффектом. Задержку мочеиспускания легко пропустить у больных с нарушенным сознанием, затруднением общения и другими когнитивными проблемами, поэтому медицинская сестра должна проявлять особое внимание к таким больным.
При острой задержке мочеиспускания необходимы мероприятия:
─ ранняя активизация больного для возможности поддержания физиологической позы при мочеиспускании (например, сидя на прикроватном туалете);
─ обеспечение приватной обстановки;
─ механические рефлекторные методы стимуляции мочеиспускания (шум и вид текущей воды из водопроводного крана, поливание органов мочеиспускания теплой водой из кувшина, мягкое постукивание или вибрация по передней брюшной стенке в области проекции мочевого пузыря);
─ применение лекарственной терапии [9].
Данные мероприятия проводит медицинская сестра.
При гиперактивном мочевом пузыре учащается мочеиспускание до 8–ми раз в сутки, возникают императивные, часто неконтролируемые, позывы, ноктурии. При недержании мочи пациента необходимо использовать наружный кондомный мочеприемник у мужчин (менять каждые 24 часа) и одноразовые подгузники или впитывающие пеленки у женщин. Медицинская сестра контролирует (при необходимости – осуществляет) частую смену подгузников и пеленок (каждые 2-3 часа) и регулярную гигиену половых органов (не реже 2 раз в день).
При нарушении сознания у больного или при отсутствии эффекта от вышеуказанных методов, при высоком риске развития пролежней (дегидратация, СД, нарушение сознания, большой вес или кахексия) медицинская сестра ставит катетер Фолея, соединенный со стерильным мешком для сбора мочи (закрытая система). Катетер может быть установлен на срок до 3–х недель. С целью избежания быстрого развития восходящей инфекции мочевыводящих путей стерильный мочесборник необходимо менять каждые 5–7 дней. Также осуществляется тщательная гигиена генитальной области – подмывание с нейтральным мылом 2 раза в сутки.
О недержании мочи больше всего знают медицинские сестры, ухаживающие за больными. Полезно спрашивать у самих больных о причинах, с их точки зрения, недержания мочи. Более детальная информация, включающая объем мочи, частоту и продолжительность мочеиспускания очень важна для определения причин недержания.
Часто больные с недержанием мочи малоподвижны, со спутанным сознанием. Таким больным с сохраненной способностью понимать происходящее медицинская сестра должна осторожно объяснить причину проблемы и успокоить, чтобы уменьшить их тревожность.
Когда недержание мочи продолжается несколько дней и его причина неясна, пациента необходимо обследовать: общий анализ мочи, измерение остаточного объема мочи (ультразвуком или катетеризацией) – определение сократимости мочевого пузыря и оттока из него [9].
Медицинская сестра обязательно проводит уродинамическое исследование – фиксирует суточный диурез в истории болезни.
Средний медицинский персонал в беседе с родственниками должен объяснить им сущность проблемы и специфику ухода за больными. При наличии недержания мочи используют: специальные тренирующие программы («мочеиспускание по часам»).
В исследование больных с нарушениями мочеиспускания должны включаться: дневник мочеиспускания, заполненный или самим больным или его родственниками (приведен в приложении Е).
2.12.2 Нарушение функции кишечника
Нарушение функции толстого кишечника проявляется в затруднении опорожнения кишечника или отсутствии стула более 2 суток (запор). К сожалению, запор чаще других осложнений встречается у больных, перенесших ОНМК. Кроме запоров встречаются такие осложнения, как частый жидкий стул и схваткообразные боли в животе.
Причинами нарушения опорожнения кишечника при инсульте являются:
─ нарушение перистальтики кишечника из–за основного заболевания;
─ резкое ограничение общей активности из–за двигательных проблем, обездвиженность;
─ недостаточный прием жидкости;
─ недостаточное или неправильное питание, что может быть связано и с дисфагией;
─ невозможность поддерживания адекватной для дефекации позы (спина прогнута, живот расслаблен, а не втянут, таз наклонен вперед, колени чуть выше бедер, локти упираются в колени);
─ отсутствие приватной обстановки;
─ прием анальгетиков [23].
У больных с тяжелым инсультом, снижением уровня сознания встречается также недержание кала.
Восстановлению функции кишечника способствуют следующие мероприятия:
─ соблюдение режима питания и дефекации и обеспечение физиологической позы во время дефекации (сидя, в приватной обстановке);
─ обеспечение адекватного количества получаемой внутрь жидкости из расчета 30 мл/кг веса – 1,5–2 л жидкости;
─ ранняя активизация (по назначению врача!) – ежедневные занятия специальной лечебной гимнастикой;
─ частая смена положения в постели, если это возможно – с позиционированием на животе;
─ диета;
─ в случае неэффективности – слабительные средства, свечи по назначению врача, реже – клизмы (не чаще 2 раз в неделю).
Наиболее благоприятными для опорожнения кишечника являются утренние часы (30 минут после еды), именно в это время медицинская сестра должна высаживать пациента в созна<
|
|
|
