 |
Выучить схему активации коагуляционного гемостаза в норме J
|
|
|
|
В развитии воспаления могут иметь значение: 1) фибринопептиды (отщепляются от фибриногена при превращении его в фибрин) - увеличивают проницаемость сосудов и активируют хемотаксис лейкоцитов; 2) продукты деградации фибрина - увеличивают проницаемость сосудов; 3) активные протеазы (тромбин, плазмин) - активируют калликреин-кининовую систему и систему комплемента; 4) активация свертывающей системы приводит на фоне венозной гиперемии и стаза к тромбозу, тем самым изолирует очаг, ограничивает выход инфекции и продуктов деградации в системный кровоток.
Выводы по фазе альтерации.
Таким образом, в стадии альтерации возникают разнообразные КЛЮЧЕВЫЕ биохимические и морфологические изменения, направленные на включение в воспалительный процесс местных реакций сосудов микроциркуляции и некроза тканей в очаге повреждения, а также интегральных регуляторных систем всего организма. Именно поэтому стадия альтерации имеет важнейшее самостоятельное значение, ибо без неё не возникнут экссудативная и некротическая реакции, определяющие характер и динамику всего воспалительного процесса.
Фаза экссудации.
Как было указано выше четких различий по времени фаз воспаления нет и, уже во время альтерации, начинают проявляться механизмы следующей - фазы экссудации, которая в сути есть реакция сосудистого русла и экссудация (выход жидкой части плазмы в ткани и миграция в очаг клеточных элементов). Как правило, в эту фазу и происходит разыгрывание наиболее яркой клинической картины, проявляющейся системными и пятью местными признаками (покраснение, отек, повышение местной температуры, боль и нарушение функции).
I. Реакция сосудистого русла на альтерацию.
|
|
|
Безусловно, реакция МЦР начинается уже в фазу альтерации, однако разворачивается полно реакция сосудов во вторую фазу, определяя экссудацию и миграцию клеточных элементов.
Изменения в системе микроциркуляции принято разделять на несколько последовательных стадий:
а) кратковременная ишемия (продолжительность от 10-20 секунд до нескольких минут).
б) артериальная гиперемия (продолжается 20-30 минут, максимум до 1 час).
в) венозная гиперемия.
г) стаз.
1. Механизм в основе кратковременной ишемии в начале воспаления.
Обусловлен рефлекторным спазмом артериол, в результате возбуждения сосудосуживающих адренергических нервов и выделением их окончаниями катехоламинов. Последние, действуя на α-адренорецепторы, вызывают сокращение гладких мышц артериол.
Возникающая ишемия кратковременна, т.к. быстро наступает истощение катехоламиновых депо в нервных окончаниях и их разрушение, в частности, МАО. Наиболее выражена ишемия при механическом и термическом воздействии.
2. Механизм развития артериальной гиперемии в очаге воспаления:
Ацидоз, увеличения содержания ионов калия в ткани, приводит к повышению чувствительности холинергических рецепторов к действию ацетилхолина и по нейротоническому пути приводит к дилатации сосудов. Значимое расширение может быть связано с аксон-рефлекса парасимпатических (холинергических) нервов.
Продукты метаболизма («пожара обмена»): молочная кислота, АДФ, АМФ, аденозин могут приводить к миопаралитическому механизму артериальной гиперемии, сходным действием обладают медиаторы воспаления: а) гистамин и серотонин; б) кинины (брадикинин и каллидин); в) простагландины; г) продукты деградации фибрина.
3. Венозная гиперемия, механизмы.
А. Внутрисосудистые факторы: увеличение вязкости крови, микротромбообразование, свертывание крови, краевое стояние
лейкоцитов, агрегация эритроцитов, набухание эндотелиальных
клеток.
|
|
|
Б. Внесосудистые факторы: сдавливание венозных сосудов
отечной жидкостью, потеря венулами эластических свойств вследствие расщепления коллагена и эластина лизосомальными ферментами.
4. С течением времени факторы, приводящие к венозной гиперемии усугубляются, усиливаются и заканчивается стазом. Физиологический смысл стаза заключается в изоляции очага.
Таким образом, без реакции сосудов была б невозможной стадия экссудации.
Экссудация.
Экссудация — это выход жидкости и растворенных в ней компонентов плазмы крови из кровеносных сосудов в ткань, эмиграция лейкоцитов.
В основе экссудации механизмы: 1) повышение проницаемости сосудистой стенки; 2) увеличение гидростатичесого давления в сосудах; 3) гиперосмия и гиперонкия в очаге воспаления; 4) миграция клеток.
Механизмы повышения проницаемости сосудистой стенки при воспалении.
а) Активация микровезикулярного транспорта через эндотелиальные клетки. Образование сквозных трансклеточных каналов в эндотелиоцитах (является следствием значительного усиления микровезикулярного транспорта).
б) Увеличение просвета межэндотелиальных щелей (происходит в результате сокращения и округления эндотелиоцитов).
в) Десквамация (слущивание) эндотелия, которая является проявлением первичной и вторичной альтерации.
г) Деполимеризация веществ базальной мембраны сосудистой стенки.
Все вышеперечисленные механизмы развиваются вследствие действия: а) продуктов дегрануляции тканевых базофилов (гистамин и серотонин); б) кининов (брадикинин и каллидин); в) простагландинов и некоторые лейкотриенов; г) лизосомальных ферментов (эластаза, коллагеназа, гиалуронидаза) и неферментных катионных белков; д) фибринопептидв и продуктов деградации фибрина; е) ацидоза.
Т.о., механизмы вторичной альтерации (первой фазы воспаления) тесно, интимно связаны с фазой экссудации (второй фазой воспаления).
Эмиграция
Эмиграция — это переход лейкоцитов крови из кровеносных сосудов в ткань. Вначале в очаг входят полинуклеарные фагоциты, в частности нейтрофилы. Они уничтожают микробы, вызвавшие повреждение ткани, приводя ко вторичной альтерации тканей (авангард, который не щадит «мирных жителей») Затем в очаг выходят мононуклеарные фагоциты — моноциты. Они фагоцитируют погибшие клетки, тканевой детрит, расчищая тем самым "поле боя". На конечных этапах, особенно при иммунном воспалении, в ткань поступают лимфоциты.
|
|
|
Начинается эмиграция с к раевого стояние лейкоцитов (маргинация)— переход лейкоцитов из циркулирующего пула в пристеночный (маргинальный). Механизмы:
а) При замедлении кровотока (венозная гиперемия, стаз) лейкоциты как наиболее легкие форменные элементы отбрасываются по законам физики на периферию.
б) Происходит выпадение нитей фибрина на поверхности эндотелия и поверхность эндотелия становится шероховатой, "бахромчатой" задерживая лейкоциты.
в) Электростатическое взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками. Из-за потери лейкоцитами поверхностного отрицательного заряда.
г) На поверхности лейкоцитов и эндотелиальных клеток появляются так называемые "адгезивные белки", которые специфически взаимодействуют друг с другом. В начале селектины, которые обеспечивают первоначальное слабое прилипание, замедление движения лейкоцитов, или роллинг (от англ. катание, прокатывание). Когда движение лейкоцитов замедляется возрастает вероятность активации лейкоцитов медиаторами воспаления, которые приводят к появлению на поверхности лейкоцитов других молекул адгезии – интегринов, которые обеспечивают плотное прикрепление лейкоцитов к эндотелию. После плотной фиксации начинается диапедез через сосудистую стенку. Нейтрофилы и макрофаги проходят через эндотелий по межэндотелиальным щелям. Они выпускают свои псевдоподии в пространства между эндотелиоцитами и "раздвигают" клетки. Преодоление другого барьера - базальной мембраны может быть обусловлено двумя механизмами. Первый из них состоит в явлении тиксотропии — при контакте нейтрофила с базальной мембраной ее коллоиды переходят из состояния геля в состояние золя (происходит разжижение мембраны). Второй механизм заключается в выделении нейтрофилами нейтральных протеаз (эластазы, коллагеназы), которые расщепляют волокнистые компоненты базальной мембраны.
|
|
|
Важным механизмом изоляции продуктов первично и вторичной альтерации является фагоцитоз.
Фагоцитоз - это активное поглощение клетками твердого материала. Клетки, обладающие способностью осуществлять фагоцитоз, получили название фагоцитов. Различают полиморфноядерные (нейтрофилы) и мононуклеарные фагоциты (макрофаги соединительной ткани, клетки Купфера в печени, альвеолярные макрофаги легких, остеокласты, микроглиальные клетки центральной нервной системы).
Клеткам-фагоцитам присущи следующие функции:
ü миграция — способность к беспорядочному перемещению в пространстве.
ü хемотаксис — способность к направленному перемещению в пространстве.
ü адгезивность — способность фагоцитов прилипать к определенным субстратам и задерживаться на них.
Сам фагоцитоз протекает в несколько стадий:
1. стадия сближения;
2. стадия прилипания;
3. стадия поглощения;
4. стадия переваривания.
1. Стадия сближения возможна благодаря хемотаксису - движение фагоцитов по градиенту концентрации биологически активных веществ, получивших название хемотаксинов. Различают экзогенные и эндогенные хемотаксины. Экзогенными хемотаксинами в частности, являются бактериальные липополисахариды (эндотоксины), продукты разрушения бактериальных стенок (мурамилдипептид). Эндогенными называют хемотаксины, которые образуются в самом организме: продукты активации комплемента (С3а, С5а), лейкотриены, лимфокины и монокины, фактор эмиграции нейтрофилов.
2. Стадия прилипания. Различают нерецепторные и рецепторопосредованные механизмы стадии прилипания. Нерецепторные за счет прилипания к отрицательно заряженной поверхности фагоцита положительно заряженных частиц. Рецепторопосредованные механизмы обусловлены существованием на поверхности фагоцитов специальных рецепторов к веществам-опсонинам. Взаимодействие фагоцита с объектом фагоцитоза происходит через опсонины, связанные с рецепторами. Опсонины — это вещества, которые способствуют прилипанию бактерий и корпускулярных антигенов к фагоцитам и стимулируют, таким образом, фагоцитоз. Опсонины это своеобразные «сигнальные флажки» для фагоцитов, четко указывающие, что объект, который должен быть фагоцитирован. Адсорбция опсонинов на поверхности бактериальных клеток и корпускулярных антигенов получила название опсонизации. В качестве опсонинов можно выделить: Fc фрагмент Ig, С3b, С-реактивный белок, фибронектин.
|
|
|
3. В стадии поглощения принято выделяют этапы: а) инвагинация плазматической мембраны фагоцита в месте контакта; б) образование окруженной мембраной фагосомы, которая содержит объект фагоцитоза; в) слияние фагосомы с лизосомами и образование фаголизосомы.
4. В стадию переваривания происходит: а) уничтожение бактерий - внутриклеточный цитолиз - помощью бактерицидных систем фагоцитов; б) собственно переваривание — гидролиз компонентов убитых бактерий с помощью гидролитических ферментов лизосом. Образовавшиеся при этом продукты могут быть использованы фагоцитами для собственных потребностей.
Бактерицидными системами и веществами фагоцитов являются: 1) миелопероксидазная система; 2) лизоцим; 3) лактоферрин; 4) неферментные катионные белки; 5) молочная кислота; 6) активные формы кислорода и хлора; 7) ацидоз.
Фаза пролиферации.
Стадия пролиферации включает:
а) размножение клеток, т.е. собственно пролиферацию;
б) синтез внеклеточных компонентов соединительной ткани — коллагена, эластина, протеогликанов, гликопротеинов.
Эти процессы сопровождаются усилением анаболизма.
Активацию размножения клеток в очаге воспаления вызывают:
а) Уменьшение концентрации кейлонов. При повреждении и гибели клеток в очаге воспаления концентрация кейлонов в ткани уменьшается, а следовательно, снимается тормозное влияние кейлонов на малодифференцированные клетки. Они начинают делиться. Деление продолжается до тех пор, пока концентрация кейлонов не увеличится до прежнего уровня.
б) Увеличение концентрации в ткани стимуляторов пролиферации - факторов роста: фактор роста эпидермиса, нервов, ФНО, инсулиноподобные факторы роста (соматомедины), лимфокины (митогенные факторы). Действие указанных регуляторов осуществляется через активацию внутриклеточных вторичных посредников.
|
|
|
