Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Таблиц а 10—10. Клинические, генетические и иммунологические особенности инсулинозависимого (тип I) и инсулинонезависимого (тип II) диабета




    Инсулинозависимый диабет Инсулинонезависимый диабет
Синонимы Тип I, ювенильный Тип II, диабет взрослых
Возраст начала Обычно до 30 лет Обычно после 40 лет
Кетоз Часто Редко
Масса тела Ожирение отсутствует Ожирение (в 80% слу­чаев)
Распространенность 0,5% 2-4%
Генетика Связь с HLA, показатель конкордантности у близнецов 40—50% Связь с HLA отсутствует, показатель кон­кордантности у близнецов 95—100%
Антитела в крови к ост­ровковым клеткам 50-85% <10%
Лечение инсулином Необходимо Обычно не требуется
Осложнения Часто Часто

 

симый диабет характеризуется абсолютной потребностью в лече­нии инсулином, выраженной наклонностью к кетозу, началом за­болевания обычно (но не всегда) в возрасте до 40 лет, отсутст­вием у большинства больных ожирения и присутствием в крови у 80% больных или более антител к островковым клеткам, обна­руживаемых в момент диагностики заболевания. Инсулинонеза­висимый диабет развивается обычно в возрасте старше 40 лет, не приводит к кетозу и часто (но не всегда) не требует лечения инсулином; в 80% случаев у больных отмечается ожирение, а антитела к островковым клеткам в крови отсутствуют. Недавно Fajans и сотр. привлекли внимание к особой форме инсулинонеза­висимого диабета, которую они назвали диабетом взрослых в юности (ДВЮ). При этой форме диабета отсутствуют кетоз, за­висимость от инсулина, но у детей, подростков и молодых лиц наблюдается бессимптомная гипергликемия, связанная с аутосомно-доминантной наследуемостью. Независимо от типа спон­танного диабета с yвeличeниeм прoдoлжитeльнocти бoлeзни про­грессивно нарастают сосудистые и неврологические осложнения.

Вторичный диабет (на долю которого приходится менее 5— 10% всех случаев) представляет собой форму заболевания, встречающуюся у больных с первичными патологическими процессами в поджелудочной железе, гиперсекрецией гормонов — антагони стов инсулина, а также развивающегося после приема лекарст­венных средств, нарушающих углеводный обмен, или в связи со сложными генетическими синдромами, для которых характерна гипергликемия (см. табл. 10—9). Клиническая картина в этих случаях варьирует, а связь с отдаленными осложнениями часто трудно установить.

Наконец, больных, у которых нарушение гомеостаза глюкозы удается выявить только с помощью глюкозотолерантного теста (т. е. уровень глюкозы в крови натощак находится в пределах нормы, а через 2 ч после начала исследования не достигает 2000 мг/л, но превышает цифру 1400 мг/л), относят к группе нарушения толерантности к глюкозе, а не к груп­пе больных с явным диабетом. Основанием для выделения этой группы служит тот факт, что явный диабет развивается у боль­ных с частотой, не превышающей 1—5% в год, и что нарушение толерантности к глюкозе может и не сопровождаться повышением риска развития отдаленных осложнений в виде микроангио- и нейропатии. Критерии диагноза явного диабета и нарушения то­лерантности к глюкозе подробнее обсуждаются далее (см. раздел «Диагноз»). Если нарушение толерантности к глюкозе впервые появляется при беременности, то эти случаи относят к диабе­ту беременных (гестационный) (см. раздел «Беремен­ность и диабет»).

ЭТИОЛОГИЯ

Не удалось обнаружить единого причинного фактора, который лежал бы в основе этиологии спонтанного диабета. На самом деле, накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что диабет представляет собой гетерогенную группу расстройств с различной этиологией. Основными идентифицированными фак­торами являются наследственность,.аутоиммунные процессы, ви­русные инфекции и питание [111, 112].

ГЕНЕТИКА

Уже давно был установлен семейный характер диабета. В боль­ших популяционных исследованиях было обнаружено, что рас­пространенность заболевания среди родственников больных диа­бетом в 4—10 раз превышает таковую среди лип контрольной группы. Кроме того, диабет с необычно высокой частотой может встречаться у представителей определенных этнических групп (например, у индейцев Пима). Однако такая высокая распрост­раненность может отражать и общность факторов внешней среды (например, диета), а не наследуемость. Более убедительные дан­ные в пользу наследственной передачи заболевания были полу­чены в исследованиях на близнецах. У однояйцевых близнецов показатель конкордантности диабета варьирует от 45 до 96%, что существенно выше. чем у двуяйцевых близнецов (показатель. конкордантности 3—37%).

Предполагались поистине все возможные способы наследова­ния, но против каждого из них можно выдвинуть возражения. Например, чаще всего постулируется простое менделевское рецессивное наследование. Однако при исследовании распростра­ненности диабета среди потомства обоих больных диабетом ро­дителей было выявлено всего 30—50% больных вместо предпола­гаемых 100% [111]. Трудность определения характера наследст­венной передачи обусловлена двумя факторами. Во-первых, от­сутствует маркер, который позволял бы идентифицировать диабе­тический генотип у лиц, не страдающих диабетом. Во-вторых, до недавнего времени отсутствовала возможность распознавать генетическую гетерогенность различных клинических типов диа­бета и внутри них. В связи с этим можно было бы и не ожидать-100% встречаемости диабета у потомства обоих больных родите­лей, если они страдают разными формами диабета, поскольку разные генные мутации могли бы локализоваться на разных ло­кусах. Данные о генетической гетерогенности диабета были по­лучены при исследовании близнецов, типировании HLA у боль­ных диабетом и изучении разных способов наследования ДВЮ [111, 113, И4].

При разделении пар однояйцевых близнецов по возрасту на­чала диабета оказалось, что если у пробанда диабет начинается в возрасте 40 лет и старше, то показатель конкордантности со­ставляет 92%, а для диабета, диагностируемого в возрасте до 40 лет, этот показатель не достигает 50%. Разные показатели конкордантности не только указывают на различия между диа­бетом I и II типов в отношении роли генетического фактора, но и позволяют предположить большую роль факторов среды (приобретенных) в развитии диабета I типа (инсулинозависимого). На различие генетики двух основных типов диабета указы­вает и тот факт, что распространенность диабета II типа у пред­ков больных диабетом I типа не превышает таковой в семьях, в которых отсутствуют больные диабетом.

Вторую группу доказательств генетических различий у боль­ных диабетом I и II типов и даже у больных I типом составля­ют получаемые при изучении главных антигенов гистосовместимости (НLA). Комплекс HLA представлен у человека четырьмя генными локусами (А, В, С и D) на 6-й хромосоме, которые ко­дируют главные антигены гистосовместимости. У больных диа­бетом I типа (инсулинозависимый) наблюдают значительное уве­личение встречаемости HLA-антигенов В8, Bw15, Dw3 и Dw4 [111, 112, 114, 115]. Присутствие одного из этих гаплотипов по­вышает относительный риск появления ювенильного диабета в 2—6 раз (табл. 10—11). Ситуация в отношении диабета II типа резко отличается. В этом случае не удается выявить связи между отдельными видами HLA и распространенностью заболевания. Кроме того, даже связанный с HLA диабет I типа, по всей веро­ятности, не является единой генетической группой, а представля­ет собой гетерогенное в этом отношении состояние, судя по адди-

Таблица 10—11. Относительный риск развития диабета I типа

(инсулинозависимый) при различных HLA-фенотипах

    В8 Bwl5 В8+ +Bwl5 Dw3 Dw4
Относительный риск 3,1 2,5 9,8 3,7 4,9

 

 

Примечание. Источник: Nrup J. et al. — Diabates, 1978, 27 (Suppl. I), 247. тивности влияния аллелей В8 и Bwl5 на развитие диабета и более высокой частоте встречаемости антител к островковым клет­кам и микроангиопатии у больных с антигеном В8 по сравнению с больными, у которых присутствует антиген Bw15.

Что касается роли в патогенезе диабета, то различные аллели НLA сами по себе могут и не определять предрасположенности к заболеванию, а находиться в неравновесной связи с другими генами, имеющими более непосредственное отношение к подвер­женности этому заболеванию. Связь системы HLA со специфиче­скими генами, определяющими иммунный ответ, могла бы во­дить роль диабетического генотипа к созданию возможности взаимодействия вируса (см. далее) со специфическими антигенами на мембране b-клеток [112]. Остается неизвестным, однако, тре­бует ли такая предрасположенность присутствия двух генов диа­бета (как при рецессивном наследовании) или только одного связанного с HLA диабетогенного гена.

Сравнительные исследования характера наследования ДВЮ (подкласс диабета II типа) и диабета I типа (инсулинозависи­мый) дали дополнительные доказательства генетической гетеро­генности диабета. Есть данные, что у лиц женского пола с ДВЮ заболевание наследуется по аутосомно-доминантному ти­пу: 1) почти у половины женщин обнаруживается вертикальная передача заболевания в трех поколениях; 2) у 85% больных ро­дители страдают диабетом; 3) диабет встречается у половины сибсов. В отличие от этого у больных диабетом I типа наследуемость в трех поколениях, заболевание у родителей или сибсов встречаются менее чем в 10% случаев.

Итак, следует заключить, что генетические факторы играют роль в развитии всех клинических форм спонтанного диабета. но каждый клинический тип, по всей вероятности, характеризу­ется специфическим способом наследования. У больных ДВЮ установлен аутосомно-доминантный характер наследственной передачи. У больных диабетом. I и, возможно, II типа точный характер наследования не выяснен, хотя очевидно, что факторы внешней среды играют большую роль при диабете I типа. Кроме того. ген восприимчивости к диабету I (но не II) типа связан с системой HLA. Из-за отсутствия точных знаний о характере на­следования в большинстве случаев в настоящее время невозмож­но осуществлять генетическое консультирование и проспективную идентификацию «предиабета».

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...