Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Гиперлипопротеинемия IV типа




Определение

Гиперлипидемия IV типа, называемая также гиперпребеталипопротеинемией, характеризуется повышенной концентрацией в плазме ЛПОНП без одновременной хиломикронемии или повы­шения уровня ЛПНП. Эта патология может быть вторичной по отношению к ряду состояний или обусловливаться первичным семейным нарушением. При определении натощак в плазме, как правило, обнаруживаются высокий уровень триглицеридов, пре­вышающий 1400 мг/л (обычно выше 2000 мг./л), но не достигаю­щий 12000 мг/л, без хиломикронемии. Содержание холестерина находится в пределах нормы или незначительно увеличено.

Клинические проявления

Клинические проявления гиперлипидемии IV типа широко варьи­руют. Это нарушение может быть первичным, но чаще оно вто­рично [28]. Большинство больных не предъявляют никаких жа­лоб, и патология часто обнаруживается при случайном лаборатор­ном обследовании. Ксантомы встречаются редко, как и ксантелазмы. Их присутствие у больных, у которых повышено содержание триглицеридов в плазме, более характерно для фено­типа 116. Частым осложнением гиперлипидемии IV типа у боль­ных в возрасте старше 45 лет являются поражения сосудов, осо­бенно ИБС. Поражение периферических сосудов встречается реже. Роль гиперлипидемии IV типа в качестве фактора риска ИБС подтверждается результатами обследования 500 лиц, перенесших инфаркт миокарда [29], среди которых данный фенотип встречался в 15% случаев. У всех больных с гиперлипидемией IV типа не­обходимо думать о его вторичности и искать соответствующую причину. К наиболее распространенным состояниям, обусловли­вающим гиперлипидемию IV типа, относятся ожирение, хрони­ческая почечная недостаточность или нефротический синдром, сахарный диабет, гипотиреоз, а также хронический алкоголизм. Следует подчеркнуть, что большинство лиц с гиперлипидемией IV типа обычно имеют избыточную массу тела. Ожирение встре­чается редко, только в семьях с эндогенной наследственной ги­пертриглицеридемией, где этот фенотип отмечается у детей и худых лиц. Определенную роль в развитии гиперлипидемии IV типа играет, по-видимому, также применение пероральных контрацептивов и диуретиков тиазидового ряда.

Генетика

Фенотип гиперлипидемии IV типа может встречаться не только как вторичное проявление определенных состояний, но и как эн­догенная семейная триглицеридемия, а также при комбиниро­ванной семейной гиперлипидемии. Эти две группы различаются по уровню липидов в плазме ближайших родственников [26]. При первом состоянии пробанд принадлежит к семье, все пораженные члены которой имеют изолированную гипертриглицеридемию с увеличением содержания ЛПОНП в плазме. При комбинирован­ной же семейной гиперлипидемии у родственников больного встречаются различные нарушения: изолированная гиперхолесте­ринемия (IIа), гипертриглицеридемия (IV или V) или то и дру­гое вместе (IIб) [26]. Оба состояния наследуются, по-видимому, как аутосомно-доминантный признак, который нередко обнару­живает пенетрантность в первые два десятилетия жизни. Хотя и реже, но фенотип гиперлипидемии IV типа может наблюдаться у ближайших родственников больных, страдающих гиперлипиде­мией III или V типа.

Диагностические лабораторные исследования

Отличительным признаком гиперлипидемии IV типа служит по­вышенное содержание эндогенно синтезированных ЛПОНП в плазме. Диагностические критерии при этом состоянии не абсо­лютны и зависят от расовой принадлежности, возраста, пола и диеты больного, а также от возможности использования сущест­вующих способов определения липидов. Существенное диагности­ческое значение для жителей Северной Америки в возрасте стар­ше 45 лет имеет сочетание у них уровня холестерина ниже 2400 мг/л с уровнем триглицеридов выше 2000 мг/л в отсутствие хиломикронов. Все, что требуется для диагностики гиперлипиде­мии IV типа, это мутная на вид плазма, не содержащая хило­микронов, повышенное содержание триглицеридов и незначитель­ное повышение уровня холестерина. При лабораторном исследо­вании у больных с IV типом гиперлипидемии часто выявляют повышенный уровень мочевой кислоты, гипергликемию и нару­шение толерантности к глюкозе.

Патологическая физиология

Накопление эндогенно синтезированных ЛПОНП может опреде­ляться повышенным их синтезом в условиях перегрузки меха­низма удаления из плазмы или альтернативно нарушением их клиренса при неизмененной скорости синтеза. Иногда обе при­чины могут присутствовать одновременно. Вторичные формы гипертриглицеридемии, особенно связанные с ожирением и гипер­инсулинизмом, избыточным потреблением алкоголя и примене­нием пероральных контрацептивов, характеризуются повышенным синтезом ЛПОНП, что играет, по-видимому, главную роль в раз­витии IV фенотипа. В отличие от этого при ожирении и недоста­точной компенсации инсулинозависимого диабета может уси­литься синтез и торможение распада ЛПОНП. Основной механизм накопления ЛПОНП при семейных гипертриглицеридемиях вы­яснен недостаточно, но может включать повышение их синтеза, Для объяснения липидных нарушений у больных с эндогенной семейной гипертриглицеридемией привлекается гипотеза о повы­шении синтеза ЛПОНП и триглицеридов в печени в силу повы­шения ее чувствительности к инсулину [30].

Лечение

Частая связь гиперлипидемии IV типа с ожирением, сахарным диабетом взрослых и чрезмерным потреблением алкоголя диктует необходимость коррекции этих состояний у всех больных. Таким образом, следует всячески стремиться к достижению идеальной массы тела и ограничению потребления алкоголя; у больного с избыточной массой тела важно ограничить калорийность диеты. У всех больных с гиперлипидемией IV типа следует исключить, если это возможно по медицинским показателям, применение эстрогенов. Как будет отмечено далее, следует стремиться к еди­ному диетическому подходу при лечении гиперлипидемий: соблю­дать низкохолестериновую (100 мг) диету, содержание жира в которой снижено до 20% от общего калоража; особенно необхо­димо ограничить потребление насыщенных жиров.

Лекарственное лечение гиперлипидемии IV типа следует про­водить у больных, у которых с помощью адекватных попыток использования диетотерапии (6—8 мес) наряду с коррекцией вторичных факторов не удается снизить уровень ЛПОНП в плаз­ме. Однако и в этих случаях лекарственную терапию нужно рас­сматривать как дополнение, а не как замену диетотерапии. Наи­более широко применяющимся и легче переносимым препаратом при гиперлипидемии IV типа остается клофибрейт (атромид-S) в дозе 1 г 2 раза в день (см. раздел «Фармакотерапия»). Клофиб­рейт эффективно снижает уровень триглицеридов и ЛПОНП у большинства больных и хорошо переносится ими. Однако в неко­торых случаях снижение содержания ЛПОНП не сопровождается снижением уровня общего холестерина, который может даже по­выситься [31]. Этот парадоксальный эффект относят за счет уско­ренного превращения ЛПОНП в ЛПНП и незначительного повы­шения уровня ЛПВП; иногда отмечается переход фенотипа IV в фенотип На. Резкое ограничение потребления холестерина и на­сыщенных жиров с продуктами питания часто приводит к кор­рекции этих нарушений, но если этого не происходит, то следует серьезно подумать либо об отмене клофибрейта, либо о добавлении других средств, эффективных при гиперлипидемии IIа типа. Никотиновая кислота, вероятно, снижает уровень триглицеридов ЛПОНП эффективнее, чем клофибрейт, и редко вызывает пара­доксальное повышение содержания ЛПНП. Однако побочные эф­фекты при применении никотиновой кислоты встречаются чаще, и больные отрицательно относятся к этому виду лечения. Веще­ства, связывающие желчные кислоты (холестирамин и колесипол). а также недавно появившийся пробукол (лорелко) не нашли применения при лечении гиперлипидемии IV типа.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...