Этиология и патогенез грыж живота

Введение

В настоящее время герниология вооружена точными анатоми­ческими сведениями и большим практическим опытом. Однако пред­шествующий опыт не снижает актуальности проблемы своевремен­ного установления диагноза грыжи живота и ее устранения, до развития такого грозного осложнения, как ущемление грыжи. Из­вестно, что послеоперационная летальность при ущемленных гры­жах более чем в 50 раз выше летальности при плановых грыжесечениях. Наряду с этим, летальность при ущемленных грыжах в пос­ледние годы не снижается, достигая 7-8%. Это обусловлено не толь­ко несвоевременным обращением больных за медицинской помо­щью, но также и тем, что значительное число больных ущемленны­ми грыжами составляют лица пожилого и старческого возраста с высокой полиморбидностью страдания. Все это подчеркивает на­стоятельную необходимость активной диспансеризации пожилых больных с грыжами и расширения показания к плановому грыже-сечению при условии полноценного клинического обследования и проведения необходимой предоперационной подготовки.

Поэтому после изучения данной темы студент должен получить необходимые знания об этиологии, патогенезе, клинике, диагнос­тике и лечении грыж и уметь обследовать больного с установлени­ем у него диагноза заболевания.

Общие сведения.

Грыжи живота (hernia abdominaiis) - это выхождение внутрен­ностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брю­шины. Грыжи живота подразделяют на наружные и внутренние.

Наружной грыжей живота (hernia abdominaiis externa) называ­ют такое хирургическое заболевание, при котором через различ­ные дефекты в стенке живота или таза происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при цело­стности кожных покровов. Эти дефекты могут быть естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, паховый канал, щели в белой линии живота и др., или возникнуть как следствие травм, операций или заболеваний.

Внутренней гры­жей живота (hernia abdominaiis interna) называют такие грыжи, которые образуются внутри брюшной полости в брюшных карма­нах и складках или проникают в грудную полость через естествен­ные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

К понятию "грыжа" приближаются понятия "эвентерация" и "вы­падение".

Эвентерация - это остро развивающийся дефект брюшной стенки, при котором внутренности выходят за пределы брюшной по­лости.

Выпадением - называются такие состояния, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, напри­мер, выпадение прямой кишки через наружный сфинктер.

Любая грыжа живота состоит из:

1) грыжевых ворот,

2) грыже­вого мешка и

3) грыжевого содержимого.

Грыжевые ворота - это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают шейку, тело и верхушку.

Грыжевым содержимым - обычно являются подвижные органы брюшной полости (петли тонкой или толстой кишки, червеобраз­ный отросток, придатки матки и др.) Иногда на большом протяже­нии стенку грыжевого мешка образует стенка органа, лишь час­тично покрытого брюшиной или располагающегося в забрюшин-ном пространстве, например, мочевого пузыря, слепой кишки. Та­кую грыжу называют скользящей.

Классификация грыж

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологи­ческим и клиническим признакам.

По локализации - различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжу белой линии живота. Значительно реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, по­ясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

В зависимости от происхождения все грыжи подразделяют на две группы: врожденные (hermia congenitalis) и приобретенные (hernia acguisila). Большинство врожденных грыж - это паховые и пупоч­ные.

Большую группу составляют так называемые послеоперацион­ные грыжи (hernia postoperativae), возникающие в области после­операционных рубцов у больных, которые перенесли лапаротомию. Повторно возникающие грыжи у больных, которым ранее выпол­нялась операция по поводу этой же грыжи, носят название реци­дивных (hernia recidiva).

По клиническому течению различают вправимые, невправимые и ущемленные грыжи. В тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, грыжа называется вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление. Образую­щиеся при этом спайки фиксируют к стенкам мешка органы брюш­ной полости, что приводит к возникновению невправимой грыжи (hernia irreponibilis).

Важнейшей клинической формой грыж живота является ущем­ленная грыжа (hernia incarcerald), при которой вышедшие в гры­жевой мешок органы подвергаются сдавлению в области шейки мешка. Это ведет к быстрому нарушению кровообращения в ущем­ленных органах брюшной полости и может привести в их омертв­лению.

Этиология и патогенез грыж живота

Причины развития грыж разделяются на местные и общие. Ме­стные причины образования грыж связаны с анатомическими осо­бенностями строения брюшной стенки на отдельных участках ко­торой создаются благоприятные условия для образования выпя­чивания брюшины с последующим образованием грыжевого меш­ка. Эти условия, как пишет А.П.Крымов, заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать неустройстве той области, где образуется грыжа. Поэтому грыжи образуются в так называемых "слабых" местах брюшной стенки, к которым относятся паховый канал, пупочное кольцо, бедренное кольцо, белая линия живота (щели в апоневрозе) и др.

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж яв­ляется нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодейство­вать. У здорового человека, несмотря на наличие "слабых" мест, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при под­нятии тяжестей, кашле, родах и т.п. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельнос­ти системы стенки живота - внутрибрюшинное давление и образование грыжи. Общие факторы образования грыж принято де­лить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагаю­щим факторам относят особенности конституции человека. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, слабое телосложение, недостаточное физическое развитие. К конституционным факторам следует отнести изменения в брюш­ной стенке, связанные с беременностью, ожирением или истощени­ем. Производящими являются факторы, способствующие повыше­нию внутрибрюшинного давления или его резким колебаниям, на­пример, тяжелый физический труд, трудные роды, кашель при хро­нических заболеваниях легких, продолжительные запоры и др.

Поэтому, начиная обследовать больного с грыжей, прежде все­го следует обратить внимание на наличие предрасполагающих и производящих факторов (паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин с гиперстеническим типом сложения, для которых харак­терно "анатомическое неустройство" паховой области: слабый апоневроз наружной косой мышцы живота, более латеральное от-хождение внутренней косой мышцы от паховой связки, широкие паховые кольца); слабое развитие или ожирение; тяжелый физи­ческий труд, так как усиленное длительное напряжение брюшной стенки вызывает значительное давление в наиболее "слабых мес­тах". Важны анамнестические данные о травмах живота, ранени­ях его и перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Эти данные позволяют предусмотреть сложные патологические изменения в брюшной полости.

В связи с тем, что заболевание наиболее часто начинается с бо­левых ощущений в области развивающейся грыжи с последующим появлением грыжевого выпячивания, обследуя больного следует обратить внимание на эти признаки. Надо выяснить характер бо­лей, их локализацию, обратить внимание на то, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли в течение ночи грыже­вое выпячивание.

Осмотр больного должен производиться как в положении стоя, так и в горизонтальном положении, при этом необходимо обна­жить нижнюю часть грудной клетки, весь живот и верхнюю часть обоих бёдер. Больной натуживается, кашляет и при этом можно определить незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжевых выпячиваниях устанавливается их наиболь­ший размер. Затем следует пропальпировать отдельные участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки (грыжевые точки). В лежачем положении определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная). Одно­временно проводится пальпация и перкуссия грыжевого выпячи­вания, что позволяет определить характер грыжевого содержимо­го (кишечные петли, заполненные газом, кишечные петли при ус­ловиях калового застоя, перистальтика кишечных петель и т.д.

Грыжевое выпячивание при невправимой грыже не исчезает и почти не изменяется по конфигурации и в горизонтальном поло­жении больного. При надавливании грыжа также не вправляется в брюшную полость.

Лечение грыж живота

Устранить грыжу можно только оперативным путем. Однако в тех случаях, когда операция не может быть выполнена, например у больных пожилого и старческого возраста при наличии непод­дающихся коррекции сопутствующих заболеваний, у онкологи­ческих больных, при беременности допускается ношение бандажа. Временное ношение бандажа показано во время предоперацион­ной подготовки при больших вентральных грыжах. Однако, на­ряду с тем, что бандажи, удерживая органы брюшной полости, не давая им выходить в грыжевой мешок, повышают трудоспособ­ность и активность больных с грыжей, длительное его применение имеет и отрицательные стороны. Бандаж часто раздражает кожу, вызывает появление ссадин, опрелости, лимфаденита. Он травми­рует грыжевой мешок, вызывает воспаление его стенок, что ведет к развитию спаек между стенками мешка и внутренними органа­ми и способствует развитию невправимой грыжи. Поэтому при­менение грыжевого бандажа это временное мероприятие, ни в коей мере не заменяющее операцию.

Операция по поводу грыжи состоит из трех основных этапов:

1) послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячи­вания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной об­ласти;

2) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделе­нием покрывающих его оболочек, и высокая перевязка мешка у шейки;

3) пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным со­хранением анатомо-топографических отношений и физиологичес­ких функций. Отдельные этапы операции отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров гры­жевого выпячивания. Так, например, при паховой грыже выбор способа операции будет различным при косой, прямой и скользя­щей грыже.

Операция при грыже живота должна быть наиболее простой и наименее травматичной. В зависимости от преимущественного ис­пользования тех или иных тканей брюшной стенки для пластики существует пять основных методов пластики:

1) фасциально-апоневротическая;

2)мышечно-апоневротическая;

3) мышечная;

4) пластика с помощью дополнительных биологических или синте­тических материалов;

5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей). Первые три метода пластики состав­ляют аутопластические методы, остальные два принято называть алло пластически ми методами.

При фасциально-апоневротической пластике сшиваются одно­родные ткани, что ведет к их надежному сращению. Этот вид пла­стики осуществляют:

1) простым соединением швами краев апо­невроза;

2)созданием дупликатуры апоневроза над грыжевыми во­ротами;

3) закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасции на питающей ножке;

4) использованием свободных лоскутов апоневроза.

При мышечио-апоневротической и мышечной пластике дефект укрепляется мышечной тканью, способной оказывать противо­действие колебаниям внутрибрюшного давления благодаря ее сократимости и эластичности. Поэтому важное значение при этом виде пластики имеет сохранение функции мышц, а это уда­ется не всегда. Мышечная ткань нежная и легко ранимая. Лю­бые ее перемещения, сдавление швами, нарушения кровообра­щения и иннервации приводит к ее атрофии и нарушению фун­кции, что делает рубец слабым и способствует возникновению рецидива.

Важнейшим принципом операции при грыже является сопос­тавление швами однородных тканей, так как при этом наступает более быстрое и надежное их сращение.

Показаниями к аллопластике являются:

1) рецидивные, в осо­бенности многократно рецидивирующие грыжи;

2) первичные гры­жи больших размеров при дряблой брюшной стенке;

3) послеопе­рационные грыжи с большим дефектом, когда ушиваниеего мест­ными тканями не дает уверенности в их состоятельности;

4) гиган­тские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10 х 10 см, когда попытка зашивания его местными тканями приводит к боль­шому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости;

5) "сложные" паховые грыжи больших разме­ров с выраженной атрофией мышц и разволокнением апоневроза.

Из пластических материалов наиболее часто используются аутопластические ткани (взятые у самого больного) - кожные аутотрансплантаты. Из чужеродных биологических тканей при­меняют фасции, твердую мозговую оболочку и перикард. Из син­тетических трансплантатов наиболее часто используются сетки из лавсана, капрона и поролона.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение общих предрасполагающих факторов и производящих причин. Большинство грыж возникает вследствие врожденных или приоб­ретенных особенностей конституции, при несоответствии потен­циальных возможностей мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки тем механическим нагрузкам, которые действу­ют на нее при повышении внутрибрюшного давления при тяже­лой физической работе. Поэтому в их профилактике важную роль играет физкультура и спорт, а также массовые диспансерные ос­мотры.

Диспансерный метод позволяет:

1) активно выявлять ран­ние стадии развития грыж;

2) проводить наблюдение за больны­ми, у которых имеется грыжа, и своевременно направлять их на операцию, что предупреждает развитие осложнений;

3) выявлять факторы внешней среды, способствующие появлению грыжи;

4) своевременно устанавливать режим труда для работников со сла­бой брюшной стенкой и грыжами;

5) трудоустраивать больных, перенесших грыжесечение.

Паховые грыжи

Больные с грыжами составляют 10-12% стационарных хирур­гических больных. Из них у 75-80% наблюдаются паховые гры­жи. Преимущественно паховые грыжи встречаются у мужчин 72-75%. Это связано с тем, что паховый канал у женщин имеет щелеобразную форму, лучше укреплен мышечными и сухожильными слоями, уже и длиннее, чем у мужчин. Наиболее часто встречают­ся косые и прямые паховые грыжи. Реже встречаются косые пахо­вые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыже­вого мешка бывают приобретенными и врожденными.

В процессе опускания яичка париетальная брюшина образует выпячивание - так называемый влагалищный отросток брюшины, который способствует формированию пахового канала и мошон­ки. К рождению ребенка влагалищный отросток облитерируется. В том случае, если влагалищный отросток полностью незаращен, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. Затем по­степенно формируется врожденная паховая грыжа, грыжевым меш­ком которой является влагалищный отросток брюшины. Врожден­ные грыжи составляют около 95% паховых грыж у детей и 10-12% у взрослых.

Приобретенная косая паховая грыжа - образуется при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области боко­вой ямки, которое внедряется во внутреннее кольцо пахового ка­нала, проходит весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо.

В своем развитии она проходит несколько стадий:

1) начина­ющаяся косая паховая грыжа, когда дно грыжевого мешка можно определить пальцем, введенным в наружное паховое кольцо лишь при напряжении или кашле больного;

2) канальная грыжа - при которой дно грыжевого выпячивания доходит до наружного па­хового кольца;

3) косая паховая грыжа семенного канатика - при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;

4) косая пахово-мошоночная грыжа - когда грыжевой мешок, следуя по ходу семен­ного канатика, опускается в мошонку.

Косые паховые грыжи с прямым каналом - встречаются нечасто, обычно у пожилых людей на фоне атрофии мышечных, апоневротических и фасциальных образований паховой области. При этой грыже происходит прогрессивное увеличение глубокого пахового кольца в медиальную сторону, в результате чего глубокое отвер­стие постепенно приближается к поверхностному. Сам канал рас­ширяется, укорачиватеся, приобретает прямое направление, пре­вращаясь в широкое отверстие, ведущее в брюшную полость, кото­рое пропускает три-четыре пальца, а иногда и всю ладонь. Обыч­но такие грыжи достигают больших и гигантских размеров.

Прямая паховая грыжа - это такая грыжа, которая выпячивает брюшину в области внутренней ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта гры­жа всегда приобретенная. Различают:

1) начинающуюся прямую паховую грыжу, когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;

2) прямую или интерстиииальную грыжу, при которой выпячивание достигает значительных размеров, по­мещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наруж­ной косой мышцы живота;

3) прямую пахово-мошоночную грыжу, при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала в мошонку, располагаясь вне семенного канатика. Прямые пахо­вые грыжи составляют 8-10% от общего числа паховых грыж.

Скользящие паховые грыжи - это такие грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывая на неболь­шом протяжении соскальзывающий орган. Эти грыжи составляют 3% всех грыж. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мо­чевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов. Во вре­мя операций при скользящих грыжах имеется большая опасность повреждения полых органов с последующим развитием перитони­та. Летальность при них достигает 3%.

Клиника и диагностика

Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах довольно типична. Жалобы больной предъявляет на наличие опу­холевидного образования в паховой области и боли различной интенсивности ососбенно при физической нагрузке. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства при­чиняет оно при ходьбе и физической работе, ограничивая трудо­способность. Часто больные жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря больные жалуются на учащен­ное мочеиспускание с резями. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запора­ми.

Осматривая больного следует обратить внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже вы­пячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу па­хового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части па­ховой связки.

Затем следует исследовать у больного "симптом кашлевого тол­чка". С этой целью, инвагинируя мошонку указательным паль­цем, надо пропальпировать лонный бугорок, после чего про­двинуть палец вперед и кзади по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие про­пускает кончик пальца. При грыже в зависимости от ее величи­ны диаметр отверстия увеличивается до 2- 3 см и больше. Не извлекая пальца, больного просят покашлять. При этом ощу­щаются толчкообразное давление на верхушку пальца - симп­том кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальцевой грыжи. Затем, не извлекая пальца, другой рукой у корня мошонки захваты­вают семенной канатик и слегка его подтягивая, вновь просят больного натужиться. Если у больного косая грыжа, то выпя­чивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если пря­мая - кнутри от него.

Очень важна до операции диагностика скользящих паховых грыж, так как она определяет действия хирурга во время опера­ции, исключая случайные ранения органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать в следующих случаях:

1)при длитель­но существующих грыжах больших размеров с широкими грыже­выми воротами;

2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;

3) при наличии у больного жалоб, характерных для со­скальзывания того или иного органа;

4) при частичной или пол­ной невправимости грыжи;

5) если при пальпации грыжевого меш­ка в нем определяется тестоватость консистенции;

6) когда наблю­дается мочеиспускание в два приема (при. скользящих грыжах мо­чевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а за­тем после вправления грыжи, у него появляется новый позыв к мо­чеиспусканию).

При наличии опухолевидного образования в паховой облас­ти в первую очередь следует исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расши­рен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко имеется ги­перемия кожных покровов, повышена температура тела, пальпа­ция опухоли болезненная. Натечные абсцессы наблюдаются при туберкулезе позвоночника. Для этого заболевания характерны на­рушения функции позвоночника и специфические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли, отсутствие расширения на­ружного отверстия пахового канала и симптома кашлевого толч­ка, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка зак­лючается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или оваль­ную форму, четкие границы и плотно-эластическую консистенцию. При прекуссии этой опухоли определяется тупой звук, при грыже - чаще тимпанит.

Иногда у больных с ожирением и у женщин с отвислым живо­том возникают затруднения при дифференциации паховой и бед­ренной грыжи. В этих случаях для определения проекции пупартовой связки надо условно провести линию, соединяющую лон­ный бугорок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. Грыжа, расположенная выше этой проекции - паховая, ниже - бедренная.

Оперативное лечение паховых грыж. В настоящее время при паховой грыже существует около 100 различных способов, но все они отличаются друг от друга завершающих этапом - плас­тикой пахового канала. Остальные этапы операции проводят­ся однотипно.

1) Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее от нее на 2 см, от передне-верхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем протяжении, создает удобный оперативный доступ к грыжево­му мешку, семенному канатику, позволяет легко манипулиро­вать в области глубокого пахового кольца и пахового проме­жутка. Освобождается и рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота.

2) Тщательное выделение из окружающих тканей грыжевого мешка, высокая его перевязка у шейки и отсечение.

3) Ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.

4) Пластика пахового канала: следует выбирать индивидуаль­но, исходя из вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, возраста больного. Пластику передней стенки пахового канала следует применять при косых небольших грыжах у моло­дых больных. При прямых грыжах, сложных грыжах, больших ко­сых паховых грыжах целесообразнее производить пластику зад­ней стенки пахового канала.

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: