 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Паспортная часть
Ф.И.О: Назарова Наталья Николаевна 35 лет
Национальность: русская
Образование: среднее специальное
Место работы: не работает
Домашний адрес: г.Обнинск, ул. Энгельса 19а-1
Дата и час поступления в клинику: 03.10.12г. 23:04, поступила по скорой помощи
Предварительный диагноз: острый панкреатит
Клинический диагноз: острый панкреатит
Дата курации: c 04.10.12г. по 19.10.12г
Дата выписки: 12.11.12г.
Жалобы
На момент поступления больная жалуется нарезкие интенсивныеболи в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие), усиливающиеся при движении, некупирующиеся спазмолитиками (но-шпа), тошноту, многократную рвоту (5 раз) не приносящую облегчения, слабость, недомогание.
На момент курации жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту.
Anamnesis morbi
Вечером 02.10.12 после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ острых интенсивных болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие), усиливающихся при движении. Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. Ранее подобные боли не испытывала. Но в последние 5 лет были периодические (1 раз в год) приступы острых болей в эпигастральной области без иррадиации, возникающие после погрешности в диете, которые после приема спазмолитиков проходили в течение 20 минут. За медицинской помощью не обращалась.
На следующий день (03.10.12) боли усилились, появилась многократная рвота (5 раз). Больная была доставлена бригадой СМП в приемное отделение КБ №8.
Anamnesis vitae
Родилась в г.Обнинск в 1977г. В детстве жила и развивалась в нормальных условиях, с родителями, в семье единственный ребенок. В детстве переболела корью, скарлатиной, краснухой, ветряной оспой; без осложнений. Физическое и умственное развитие шло нормально, в школу пошла вовремя. После окончания техникума не работала. Жилищно-бытовые условия в норме, проживает с мужем, в 2х комнатной квартире. Питание регулярное. Вредных привычек нет. Венерические заболевания, СПИД, туберкулёз отрицает. Наследственных заболеваний нет.Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные средства не отмечает. Травм, операций и гемотрансфузии не проводилось.
|
|
|
Гинекологический анамнез: Менархе в возрасте 13 лет. Менструации установились сразу, регулярные, безболезненные с циклом 28 дней по 5-6 дней. Была одна беременность, 1 роды (сын).
Statuspraesensobjective
Осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Cознание: ясное
Положение в кровати: активное
Выражение лица: тоскливое
Температура: 36,7°С
Пульс: 75 ударов в минуту
АД: 120\70
ЧДД: 18
Рост - 168 см. Масса – 89 кг, ИМТ= 31,5
Телосложение: по нормостеническомутипу, повышенного питания.
Кожные покровы – обычной окраски и влажности, чистые. Эластичность кожи сохранена.
Видимые слизистые цвет бледно- розовый
Подкожная клетчатка
Подкожно-жировой слой развит чрезмерно (толщина кожной складки на передней поверхности живота на уровне пупка – 4 см), распределен равномерно, по женскому типу. Пастозности и отеков нет.
Состояние лимфатических узлов
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.Припальпации затылочные, заушные, передние и задние шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации, не спаянные между собой и окружающими тканями, подвижны.
Костно-мышечная система
Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Тонус сгибателей и разгибателей на нижних конечностях нормальный.Парезов и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
|
|
|
Молочные железы. Округлой формы, умеренного размера. Расположены симметрично. Состояние кожных покровов, сосков удовлетворительное. При пальпации патологические образования не определяются, участков уплотнения нет.
Дыхательная система
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Статический осмотр
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются
Динамический осмотр
Тип дыхания: грудной
Глубина и ритм дыхания: ритмичное
Частота дыхательных движений: 18
Движение грудной клетки при дыхании равномерное
Окружность грудной клетки на вдохе – 110 см, на выдохе – 106см.
Экскурсия грудной клетки – 4 см.
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют.
Пальпация грудной клетки
Болезненность при пальпации отсутствует
Грудная клетка эластична
Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия лёгких
1.Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.
2.Топографическая:
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига – 8 см;
|
|
|
Расположение нижних границ легких.
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудин. линия | 5 м/реберье | --- |
| Ср.ключичная линия | VI ребро | --- |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Ср.подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Задняя срединная линия | XIгр. позвонок | XI гр. позвонок |
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см, на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см, на выдохе 4 см
Аускультация
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное ослабленное
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет
Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.
Верхушечный толчок: в 5 м/р на 1,5 см кнутри от СКЛ
Толчок правого желудочка: не определяется
Дрожание в области сердца: не обнаруживается
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости
| Правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье; |
| левая | на 1,5 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье; |
| верхняя | на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра; |
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | левый край грудины в 4 м/реберье; |
| левая | на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье; |
| верхняя | на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. |
границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины
Поперечный размер сердца – 12 см.
Поперечник сосудистого пучка – 6 см.
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация
1. Общая характеристика тонов: ясные,ритмичные
|
|
|
I тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче, продолжительнее и ниже чем II тон.
II тон не усилен над легочной артерией, выше I тона по тональности, выслушивается после паузы.
1. Расщепление: не выслушивается
2. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается
3. Ритм галопа: отсутствует
А ртериальный пульс на лучевых артериях
на обеих руках: симметричный
ритм: правильный
частота: 75уд/мин
наличие дефицита: не определяется
напряжение: нормальное
наполнение: удовлетворительное
форма: обычная
состояние сосудистой стенки: эластичная
|
|
|
