Диспансеризация (диспансерное наблюдение). 1 глава

1. Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия: а) антикоагулянтная терапия прямого действия: гепарин, далее замена непрямыми антикоагулянтами-декумарином, фенилином; б) фибринолитическая терапия: стрептокиназа или стрептолеказа; в) антиагрегантная терапия: ацитилсалициловая кислота, трентал. Применяются бето-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболит, феноболит, силаболил, неробол), АТФ, рибоксин, кокарбоксилаза, витамины С, В,Е.

Лечебное питание. Обязательным условием является применение основного варианта стандартного стола (диета № 1) с пониженным содержанием жиров (гиполипидемическая диета).

Кинезитерапия. Принеосложненном инфаркте миокарда начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-йдень-пассивное присаживание в постели 2-3 раза по 2-3мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за конец которого пациента держится, когда садится. Медсестра помогает пациенту выполнять эту процедуру. 3-4-й дни- то же + сидение, свесив ноги 203 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть. 10-11-й дни- пользование туалетом, 14-день прогулки по коридору, 21 день-подъем на один этаж.

При осложненном инфаркте миокарда двигательная активность и физические упражнения назначаются врачом индивидуально примерно в той же последовательности, но в отсроченной форме.

Ведущее значение в программах реабилитации составляют лечебная гимнастика и биоуправляемая механо-кинезитерапия, лечебная ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, спортивные игры, проводимые на фоне базовой медикаментозной терапии. Фоновая нагрузка должна составлять 45—50% пороговой, продолжительность — до 60 мин; пиковых — 75—80%, продолжительность — 3-5 мин.

Массаж- различные виды: лечебный, точечный, сегментарно-рефлекторный.

Первую процедуру общего массажа проводят в 1-й день, а затем повторяют 1–2 раза в сутки в течение 5–15 дней. После процедуры массажа больной дышит кислородом в течение 10–15 мин. Методика и продолжительность (10–20 мин) массажа зависят от глубины и распространенности инфаркта миокарда по данным ЭКГ, общего самочувствия больного и функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2.Физическая реабилитация (физиотерапия) применяют в целях активации формирования рубца, уменьшения признаков ишемии, коррекции метаболических нарушений и снижения свертываемости крови.

Физические методы реабилитации: репаративно-регенеративные (инфракрасную лазеротерапию), психо- и вегетокорригирующие (трансцеребральную магнитотерапию, транскраниальную электроаналгезию), кардиотонические (углекислые ванны), антиишемические (окигенобаротерапию, кислородные и озоновые ванны, красную лазеротерапию), гипокоагулирующие (низкочастотную магнитотерапию области сердца, ЛОК) и метаболические (аэротерапию, гелиотерапию, воздушные, солнечные ванны и талассотерапию) методы.

3. Психологическая реабилитация (психотерапия). Применяют методы групповой психотерапии: беседы, образовательные программы в кардиошколе, в которой на занятиях разъясняют сущность заболевания, значение реабилитационных мероприятий, основы вторичной профилактики и формируют разумное оптимистическое восприятие заболевания и его исходов. С помощью суггестивной психотерапии (аутогенной тренировки) повышают мотивацию возвращения к профессиональной деятельности, активного продолжения реабилитационных мероприятий. Дополняют природными методами: длительным пребыванием на открытом воздухе, воздействием климатических факторов (ландшафтотерапия), расширением контактов с выздоравливающими, развлечениями.

4. Профессиональная реабилитация: Восстановление соответствующих профессиональных навыков, переобучение пациента, трудоустройство.

5. Диспансеризация (диспансерное наблюдение): Профилактические мероприятия: Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска.

Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска.

Третичная: После выписки реабилитации проводится в санатории кардиологического профиля, с учетом показаний и противопоказаний. Санаторные ступени активности-V, VI, VII.Основные средства-аэробные нагрузки: физические упражнения, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (велотренажеры), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др.

Ситуационная задача №3.

Пациент У., 58 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом; ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия стабильная, 3 ф. кл., мерцательная аритмия. Н II А. Пациент жалуется на: приступы болей за грудиной давящего характера, возникающие при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, отдышку при незначительной физической нагрузке, похудание. Ухудшение отмечает около 2 недель. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Получает нитросорбит.

1. Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия: Для купирования болевого синдрома используют анальгетики ненаркотического ряда (анальгин¸ баралгин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), седативные средства (реланиум, седуксен), анальгетики наркотического ряда (промедол). Сильным действием обладает нейролептанальгезирующая смесь, состоит из дроперидола и фентанила, которая вводится строго по назначению врача в вену.

В межприступном периоде больные стенокардией принимают три группы антиангинальных препаратов: 1) пролонгированные нитраты (нитросорбид, изомак, кордикап, изосорбид-ретард); 2) бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол); 3) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин).

Пролонгированные нитраты применяют для профилактики стенокардии, если приступы частые.

Лечебное питание. Применяют основной вариант стандартной диеты (диету № 1) с ограничением поваренной соли и холестерина, а у пациентов с избыточной массой тела — низкоэнергетическую диету (диету №5).

Кинезитерапия: расширяют диапазон методов тренировки, включая в них ходьбу на лыжах, плавание и гидрокинезитерапию, греблю. Такие упражнения создают положительный эмоциональный фон, повышают уверенность больного в своих силах и, естественно, мотивацию как необходимое условие успешности двигательной терапии.

Наиболее эффективных средств физического воздействия на организм являются ЛФК и плавание в бассейне. Вначале применяют занятия возле бортика, стоя на дне бассейна, с водными гантелями, водным плотиком, ручными ластами. Продолжительность занятий — до 15-20 мин при температуре воды 28-30 °С.

При построении тренировки учитывают ФК ИБС, возраст, степень тренированности, умение плавать, признаки неадекватной нагрузки: боли в области сердца, выраженную одышку, необычную усталость, сердцебиения или перебои.

Массаж воротниковой зоны, спины и области сердца, проводят основные и вспомогательные приемы.

2. Физическая реабилитация (физиотерапия): применяют в целях активации формирования рубца, уменьшения признаков ишемии, коррекции метаболических нарушений и снижения свертываемости крови. Используют кардиотонические (углекислые ванны), антиишемические (окигенобаротерапию, кислородные и озоновые ванны, красную лазеротерапию), вегетокорригирующие (электросонтерапию, транскраниальную электроаналгезию, трансцеребральную УВЧ терапию, магнитотерапию, радоновые ванны), гипокоагулирующис (низкочастотную магнитотерапию области сердца, йодобромные ванны, лекарственный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов) и метаболические (аэротерапию, гелиотерапию, талассатерапию, лекарственный электрофорез метаболических корректоров и сосудорас- ширяющих препаратов) физические методы.

3. Психологическая реабилитация: Потребность в психотерапии обусловлена вероятностью формирования патологических психоневротических реакций, подобных тем, какие наблюдаются при инфаркте миокарда. Для их коррекции используют те же методы, что и у больных, перенесших инфаркт миокарда.

4. Профессиональная реабилитация: Восстановление соответствующих профессиональных навыков, переобучение пациента, трудоустройство.

5. Диспансеризация (диспансерное наблюдение): Профилактические мероприятия: Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни.

Вторичная: проводится в межприступном периоде и включает прием антиангинальных препаратов в индивидуальных дозах постоянно под контролем врача: пролонгированные нитраты (нитросорбид, изодинит, изкет, изомак, нитромак), бета-адреноблокаторы (атенол, анаприлин, обзидан, индерал), антогонисты кальция пролонгированного действия (аналоги верапамила, нифедипина). Пациенты наблюдаются у терапевта и кардиолога, проводится диспансерное наблюдение, включая инструментальное и лабораторное исследования.

Третичная: после выписки реабилитации проводится в санатории кардиологического профиля, с учетом показаний и противопоказаний. В санаториях используют все виды как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения. Климатотерапия включает: аэротерапию, талассотерапию, воздушные ванны, гелиотерапию. Широко применяются: водолечение, грязелечение, аппаратная физиотерапия, ингаляционная терапия, иглорефлексотерапия.

Большое значение уделяется лечебной физкультуре, которую назначают в щадящем, щадяще-тренирующем или тренирующем режиме в зависимости от состояния пациента. Применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру с дыхательными упражнениями, терренкур, дозированную ходьбу, спортивные игры, плавание.

Ситуационная задача №4.

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом гипертоническая болезнь II степени, ухудшение, риск 3.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление. Но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Пациентка избыточного питания (при росте 162 см, вес 87 кг), ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм рт. ст.

1) Медицинская реабилитация;

2) Физическая реабилитация;

3) Психологическая реабилитация;

4) Профессиональная реабилитация;

5) Диспансеризация (диспансерное наблюдение)

Эталон ответа:

Программа реабилитации

1. Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия: в начале заболевания – используют нелекарственные методы воздействия, прием успокаивающих средств (микстуры Бехтерева, препараты валерианы, транквилизаторов-тазепам, фенозепам, седуксен, реланиум); парентерально вводят короткодействующие гипотензивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антогонисты кальция, празозин). При невозможности парентерального введения, препараты вводятся перорально под язык (клофелин, клонидин).

Антигипертензивная фармакотерапия. К первому ряду относятся:

1) диуретики (гидрохлортиазид, индапамид);2) бета-адреноблокаторы 9атенолол, пиндолол, пропранолол, метопролол); 3) антогонисты кальция (нифедипин-ретадрд, лацидипин, адалат-ретард, амлодипин); 4) ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл); 5) альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин); 6) блокаторы рецепторов ангиотизина II (лозартан, вальсартан);

Антигипертензивные препараты второго ряда (резерв): миотропные вадилататоры (миноксидил, гидралазин); стимуляторы имдазолиновых рецепторов в ЦНС (моксонидин, рилменидин); альфа-агонисты ЦНС (клофелин. Метилдофа); постганглионарные неййронные ингибиторы (резерпин, раунатин); ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин, триамтерен);

Лечебное питание. Комплексную модификацию основного варианта стандартного стола (диеты № 1) проводят путем увеличения употребления в пищу фруктов, овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничением животных жиров, соли и уменьшением объема принимаемой жидкости до 1—1,5 л/сут.

Кинезитерапия: используют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику групповым методом, дозированную физическую ходьбу и терренкур, лечебное плавание, спортивные игры (бадминтон, теннис, городки), катание на коньках, ходьбу на лыжах, греблю, которые оказывают общеоздоровительное, тренирующее и психотерапевтическое действие. Дозирование упражнений и их интенсивность определяют индивидуально, из исходного уровня артериального давления, состояния общего и коронарного кровотока, толерантности к физическим нагрузкам.

Физические тренировки сочетают с водными процедурами (ваннами, душами при температуре воды не ниже 35 °С).

Массаж шейно-воротниковой зоны. Основные приемы массажа-поглаживание и растирание.

2. Физическая реабилитация (физиотерапия): используют методы, повышающие переносимость физических нагрузок (актопротекторные), воздушные ванны, морские купания, контрастные ванны. Дополняют седативными (электросонтерапией, массажем шейно-воротниковой зоны, хвойными ваннами), гипотензивными (теплыми пресными, хло- ридно-натриевыми и углекислыми ваннами) и вегетокорригирующими (трансцеребральной УВЧ-терапией, магнитотерапией, транскраниальной электростимуляцией) методами. При ожирении применяют липокорригирующие методы (лазерное облучение и грязевые аппликации в области печени) и катаболические (кислородные и озоновые ванны) методы.

3. Психологическая реабилитация: проводят для устранения напряжения и тревожности. Психогигиену проводят для устранение психотравмирующих факторов, интоксикации (никотином, алкоголем), регламентация труда и отдыха, нормализация сна. Применяют методы коллективной психотерапии — беседы, которые настраивают на формирование у больного адекватных представлений о болезни и путях ее преодоления, выработку психогигиенических навыков, борьбу с гиподинамией. Психоэмоциональное перенапряжение, для его коррекции эффективно применяют суггестивную психотерапию — аутогенную тренировку (обучение больного приемам мышечной и психической саморелаксации). При развитии у больного кардиофобии или ипохондрии успешно применяют гипнотерапию. Эффект психотерапии может быть также потенцирован транквилизаторами для устранения избыточного возбуждения, которое стимулирует симпатико-адреналовую систему.

4. Профессиональная реабилитация: Восстановление соответствующих профессиональных навыков, переобучение пациента, трудоустройство.

5. Диспансеризация (диспансерное наблюдение): Профилактические мероприятия: Первичная: устранение психоэмоциональных перегрузок, рациональное питание, уменьшение потребления соли, здоровый образ жизни, двигательная активность.

Вторичная: нелекарственные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном положении ежедневно в течение не менее 30 мин, систематическая гипотензивная терапия.

Третичная: После выписки реабилитации проводится в санатории кардиологического профиля, с учетом показаний и противопоказаний. В санаториях используют все виды как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения. Климатотерапия включает: аэротерапию, талассотерапию, воздушные ванны, гелиотерапию. Широко применяются: водолечение, грязелечение, аппаратная физиотерапия, ингаляционная терапия, иглорефлексотерапия.

Лечебная физкультура, назначают в щадящем, щадяще-тренирующем или тренирующем режиме. Применяют УГГ, лечебную физкультуру с дыхательными упражнениями, терренкур, дозированную ходьбу, спортивные игры, плавание.

Ситуационная задача №5.

Пациент О., 68 лет, находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: Атеросклероз грудной аорты. Пациент жалуется на: сильные боли в грудной клетке, иррадиирущие в обе руки, шею, спину, постоянного характера, головокружение, слабость. Пациент обеспокоен своим состоянием.

1) Медицинская реабилитация. Медикаментозная терапия: 1) средства, тормозящие образование холестерина: статины- лавастин (мевакор); симвастин (зокор); фибраты- клофибрат (мисклерон); цетамифен; трибуспонин; 2) средства, улучшающие микроциркуляцию и тормозящие синтез холестерина: никотиновая кислота, ксантинола никотинат, пиридоксин.

Ангиопротекторы:пармидин, добезилат-кальция, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил. Препараты, повышающих неспецифическую резистентность организма (квай).

Кинезитерапия. Физическая активность полезна, желательно, чтобы она была постоянной для пациента и его семьи. Показаны пешие прогулки, работа в саду, лыжи и др. Режим двигательной активности при начальной сердечной недостаточности — умеренные физические нагрузки; дозированная ходьба в темпе 50—60 шагов в минуту, начиная с 500 м, прибавляя через каждые 1—2 дня по 100 м, до достижения 3 км. Частота пульса не должна превышать 85—90 в 1 мин. При выраженной сердечной недостаточности — щадящий режим.

Лечебное питание должно содержать достаточное количество белков (50—90 г), жиров (50—70 г), углеводов (300—400 г), солей К и Mg. Количество поваренной соли ограничивается до 2—3 г/сут. Питание дробное, 4—5 раз в день.

Массаж проводится с целью рефлекторного воздействия на трофику верхних и нижних конечностей. Проводится массаж поясничной области.

2) Физическая реабилитация: бальнеофизиотерапевтические процедуры (сероводородные, кислородные ванны, УВЧ, импульсные токи, электрофорез ЛС, магнитотерапия).

3) Психологическая реабилитация: применение методов преодоления психологических последствий заболевания и психических расстройств.

4) Профессиональная реабилитация: Восстановление соответствующих профессиональных навыков, переобучение пациента, трудоустройство.

5) Диспансеризация (диспансерное наблюдение). Профилактические мероприятия. Первичная: общие гигиенические мероприятия, формирование навыков здорового образа жизни, достаточный сон; пребывание на свежем воздухе; двигательная активность; рациональное питание, исключение вредных привычек, своевременное и адекватное лечение заболеваний сердца.

Вторичная: диспансерное наблюдение по основному заболеванию, проведение курсов профилактического лечения гиполипидемическими препаратами в весенние и осенние месяцы (никотиновая кислота, никотинамид, пробукол, симвастин и др.).

Третичная: Санаторно-курортное лечение с учетом показаний и противопоказаний. В санаториях используют все виды как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения. Большое значение уделяется лечебной физкультуре, которую назначают в щадящем, щадяще-тренирующем или тренирующем режиме в зависимости от состояния пациента. Применяют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру с дыхательными упражнениями, терренкур, дозированную ходьбу, спортивные игры, плавание.

Ситуационная задача №6.

Пациент 32 года, рабочий (монтажник наружных трубопроводов). Поступил в отделение пульмонологии с диагнозом: обострение хронического бронхита.

Пациент жалуется на: боли в правом боку при дыхании, кашель с отделением серозной мокроты, небольшого количества по утрам, повышенную температуру тела 37,8º С-вечером.

Со слов пациента обострение заболевания связывает, что в рабочее время часто переохлаждается, но внимание своему здоровью не уделяет.