87.Парапротеинемические гемобластозы. Основные формы. Клинические проявления миеломной болезни. Лечение.

87. Парапротеинемические гемобластозы. Основные формы. Клинические проявления миеломной болезни. Лечение.

Парапротеинемические гемобластозы

Это группа заболеваний, характеризующихся моноклоновой пролиферацией клеток В-лимфоидного ряда, секретирующих моноклональные Igили их фрагменты, которые определяются в сыворотке крови и / или моче (парапротеины).

Парапротеины соответствуют разным вариантам нормальных иммуноглобулинов (чащеIgGиIgM), но отличаются однотипностью тяжелых и легких цепей или представляют собой структурно аномальные молекулы иммуноглобулинов (фрагменты легких или тяжелых цепей).

+Главной особенностью данных лейкозов является сохранение способности В-клеток к дифференцировке до стадии иммуноглобулинсекретируюших клеток.

Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома) представляет собой костномозговую опухоль, состоящую из плазматических клеток равной степени зрелости. Выход плазматических клеток в периферическую кровь нехарактерен для этого лейкоза, хотя иногда возможен.

Клиническая картина. В клиническом течении множественной миеломы выделяются начальный (бессимтомный), развернутый и терминальный периоды. Бессимптомный период продолжается от 5 до 15 лет. В течение этого времени больные чувствуют себя хорошо. При случайном обследовании у них может выявляться повышенный уровень белка в крови, протеинурия, белок Бенс-Джонса в моче. Электрофорез белков сыворотки крови может продемонстрировать М-градиент фракции гамма-глобулинов. В хронической (развернутой) стадии миелома обычно не выходит за пределы костного мозга и не прорастает кортикальный слой кости. Признаки депрессии кроветворения отсутствуют или выражены умеренно, лихорадка, потливость, истощение нехарактерны. В терминальной стадии быстро нарастает разрушение костей с прорастанием опухоли в мягкие ткани. Появляются метастазы во внутренние органы и в мозговые оболочки. Общее состояние ухудшается. Больные худеют, появляется потливость, лихорадка без определенных очагов инфекции, которая не поддается терапии антибиотиками. Боли в костях становятся мучительными, слабо купируются наркотическими анальгетиками. Тяжесть состояния больных усугубляется при появлении нетравматических патологических переломов плоских костей, компрессионных переломов позвоночника с вторичным корешковым синдромом. Больные обычно погибают от почечной недостаточности, кровоизлияний в мозг при возникновении глубокой тромбоцитопении.

Поражение скелета или костно-мозговой синдром Рентгенологически в костях, преимущественно плоских, на месте разрастания миеломных клеток обнаруживаются округлые или неправильной формы одиночные дефекты. Нередко это множественные, сливные очаги остеолиза, дающие картину «сукна изъеденного молью» или «пчелиных сот».

 Синдром почечной патологии. миеломная нефропатия избыточное выведение почкой белка и легких цепей иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса). Гиперпротеинемия в сочетании с протеинурией вызывают повреждение клубочков и канальцев, активируют процессы формирования интерстициа

Синдром повышенной вязкости крови. Этот синдром особенно при высоком содержании в крови иммуноглобулинов-парапротенинов типа IgA (миелома типа A). Характеризуется кровоточивостью из слизистых оболочек.

Синдром гиперкальциемии. Патогенетически связан с миеломным остеолизом.

Синдром периферической сенсорной нейропатии. Выражается в нарушении тактильной и болевой чувствительности, парастезиях.

Геморрагический синдром. Обусловлен в первую очередь высокой вязкостью крови

Синдром депрессии иммунитета. Обусловлен вытеснением миеломными клетками из костного мозга нормальных лимфоцитарных и гранулоцитарных ростков гемопоэза.

Синдром нарушенного гемопоэза. Обычно развивается нормохромная анемия.

Лечение.

У больных ММ на IA и IIA стадиях заболевания воздерживаются от цитостатической терапии. При увеличении массы опухоли, переходе заболевания во IIБ-III стадии показаны цитостатики. Для лечения применяются алкилизирующие препараты - сарколизин, циклофосфан, а также производные нитрозомочевины.

Лучевая терапия множественной миеломы оказывается необходимой при наличии крупных очагов костной деструкции, резко выраженных локальных болях, обусловленных переломами и не купируемых химиотерапией.

Для удаления избытка парапротеинов из крови используют плазмоферез. Его проводят до 3 раз в неделю, удаляя однократно 1-2 литра плазмы. Удаленную плазму возмещают равным объемом альбумина, свежезамороженной плазмы. Для купирования инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия. С целью поддержания противоинфекционного иммунитета внутримышечно вводится иммуноглобулин по 7-10 доз ежедневно или через день. Лечение гиперкальциемии проводится методом форсированного диуреза, введением препаратов кальцитрина