 |
Первый (поверхностный) слой – расположение от латерального края предплечья к медиальному.
|
|
|
|
· Плечелучевая мышца - с началом от латерального надмыщелкового гребня плеча и латеральной межмышечной перегородки и с прикреплением длинного плоского сухожилия на латеральной поверхности дистального конца лучевой кости. Мышца ограничивает локтевую ямку с латеральной стороны. Она сгибает предплечье, поворачивает лучевую кость, устанавливает кисть в среднем положении между супинацией и пронацией. К ровоснабжается лучевой артерией и ее возвратной ветвью, коллатеральной лучевой артерией, иннервируется лучевым нервом.
· Круглый пронатор - с началом от медиального надмыщелка и медиальной межмышечной перегородки плеча, фасции предплечья и от венечного отростка локтевой кости, – с прикреплением к середине диафиза лучевой кости. Мышца пропускает через себя срединный нерв и ограничивает локтевую ямку с медиальной и нижней стороны. Она выполняет пронацию в проксимальном лучелоктевом суставе и сгибание в локтевом. К ровоснабжается плечевой, лучевой, локтевой артериями, иннервируется срединным нервом.
· Лучевой сгибатель запястья - с началом от медиального надмыщелка и фасции плеча и прикреплением к основанию II-III пястных костей. Сухожилие проходит под удерживателем сгибателей кисти и борозде кости-трапеции. Мускул сгибает запястье и отводит кисть в латеральную сторону. Кровоснабжается лучевой артерией, иннервируется срединным нервом.
· Длинная ладонная мышца - с началом от медиального надмыщелка и фасции плеча. Длинное узкое сухожилие проходит в срединном канале под удерживателем сгибателей кисти и заканчивается в ладонном апоневрозе. Мышца натягивает ладонный апоневроз и помогает в сгибании кисти. К ровоснабжается лучевой артерией, иннервируется срединным нервом.
|
|
|
· Локтевой сгибатель запястья - с началом плечевой головки от медиального надмыщелка и фасции, локтевой – от локтевого отростка и заднего края локтевой кости и фасции предплечья. Сухожилие проходит в срединном костно-фиброзном канале запястья в общем синовиальном влагалище. Прикрепление сухожилия на кисти происходит в нескольких местах - к гороховидной кости и крючку крючковидной, гороховидно-крючковатой; гороховидно-пястной связкам и основанию V пястной кости. Мускул сгибает запястье и приводит кисть. К ровоснабжается локтевой артерией, коллатеральными локтевыми ветвями плечевой артерии; иннервируется локтевым нервом.
Второй мышечный слой включает одну мышцу.
· Поверхностный сгибатель пальцев - с началом плечевой головки от медиального надмыщелка плеча, коллатеральной связки и фасций, от венечного отростка локтевой кости; лучевой головки – от проксимальных двух третей диафиза лучевой кости. Обе головки, сливаясь, образуют брюшко, из которого в дистальном направлении выходят четыре сухожилия. Они проходят в срединном канале запястья под удерживателем сгибателей и далее следуют на кисть под ее ладонный апоневроз, затем переходят пальцы со второго по пятый.
· Перед прикреплением к средней фаланге каждое сухожилие раздваивается на боковые ножки (сухожильный перекрест), в щель между которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя пальцев.
· Мышца кровоснабжается локтевой, лучевой артериями, иннервируется срединным нервом.
· Мускул сгибает пальцы в проксимальных межфаланговых суставах и помогает сгибанию кисти в лучезапястном суставе.
Третий мышечный слой – две мышцы.
· Глубокий сгибатель пальцев - с началом от проксимальных двух третей тела локтевой кости и межкостной перепонки,- с прикреплением к основаниям ногтевых фаланг II-V пальцев. Четыре сухожилия проходят в срединном канале запястья, под апоневрозом ладони и на пальцах в фиброзных каналах и под сухожилиями поверхностного сгибателя, имея с ними общую синовиальную оболочку. Мускул с гибает пальцы в дистальных межфаланговых суставах, помогает сгибанию в лучезапястном суставе. К ровоснабжается локтевой, лучевой артериями; иннервируется срединным, локтевым нервами.
|
|
|
· Длинный сгибатель большого пальца - с началом от диафиза лучевой кости и межкостной мембраны,- прикреплением к ногтевой фаланге. В запястном канале сухожилие окружено отдельным синовиальным влагалищем, которое продолжается до дистальной фаланги. Мышца сгибает палец в межфаланговом суставе, помогает сгибанию кисти. К ровоснабжается лучевой артерией и передней межкостной; иннервируется срединным нервом.
Четвертый мышечный слой – одна мышца.
Квадратный пронатор натянут между лучевой и локтевой костями в виде квадрата на уровне дистальных концов костей. Мускул пронирует (поворачивает во внутрь) предплечье в дистальном лучелоктевом суставе.
Кровоснабжается передней межкостной артерией, иннервируется срединным нервом.
Спереди в области локтевого сустава находится локтевая ямка в границах:
· верхняя и дно ямки - плечевая мышца;
· латеральная – плечелучевая мышца;
· медиальная – круглый пронатор.
Из локтевой ямки на переднюю область предплечья продолжаются:
· лучевая борозда – с началом в ямке между плечелучевой и плечевой мышцами и продолжением на предплечье, но уже между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья;
· локтевая борозда - между круглым пронатором и плечевой мышцей в ямке, а на предплечье между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья;
· В глубине борозд внутри фасциального вместилища располагаются в локтевой борозде – локтевой нерв (медиально), локтевая артерия и локтевые вены (латерально); в лучевой борозде – поверхностная ветвь лучевого нерва (покидает борозду в нижней трети), лучевая артерия и вены (в нижней трети прилежат к лучевой кости, что используется при исследовании пульса.
· срединная борозда предплечья - между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев с располагающимися в глубине борозды срединным нервом и сопровождающей его ветвью передней межкостной артерии.
|
|
|
Задняя мышечная группа.
Поверхностный слой.
· Длинный лучевой разгибатель запястья - с началом от латерального надмыщелка плеча и фасций, положением между плечелучевой мышцей и коротким разгибателем запястья,- прикреплением к основанию II пястной кости. Мускул разгибает кисть в лучезапястном суставе и помогает ее отведению. К ровоснабжается лучевой артерией и ее возвратной ветвью, глубокой плечевой артерией и ее коллатеральной ветвью; иннервируется лучевым нервом.
· Короткий лучевой разгибатель запястья - с началом от латерального надмыщелка плеча и коллатеральной связки и прикреплением к основанию III пястной кости. Мышца разгибает кисть и помогает отведению. К ровоснабжается коллатеральной лучевой артерией и мышечными ветвями лучевой артерии; иннервируется лучевым нервом.
· Разгибатель пальцев - с началом от латерального надмыщелка и фасций,- с прикреплением при помощи сухожильных растяжек по тыльной стороне фаланг II-V пальцев. Мышца разгибает пальцы, помогает разгибанию кисти в лучезапястном суставе. К ровоснабжается задней межкостной артерией; иннервируется лучевым нервом.
· Разгибатель мизинца – начало общее с разгибателем пальцев, тонкое сухожилие имеет отдельное синовиальное влагалище под удерживателем разгибателей. Сухожилие прикрепляется к тылу фаланг мизинца. К ровоснабжается задней межкостной артерией, иннервируется лучевым нервом.
· Локтевой разгибатель запястья - с началом от латерального надмыщелка, капсулы локтевого сустава, фасций. Он имеет отдельное синовиальное влагалище под удерживателем разгибателей и прикрепляется к основанию V пястной кости. Кроме разгибания кисти выполняет ее приведение вместе с локтевым сгибателем. К ровоснабжается задней межкостной артерией; иннервируется лучевым нервом.
Глубокий слой.
· Супинатор - с широким началом от латерального надмыщелка, лучевой коллатеральной связки, кольцевой связки головки луча, гребня локтевой кости,- прикреплением к проксимальной трети диафиза лучевой кости. Он поворачивает кнаружи лучевую кость и кисть. К ровоснабжается возвратными ветвями лучевой и межкостной артерий, мышечными ветвями лучевой артерии; иннервируется лучевым нервом (глубокой ветвью).
|
|
|
· Длинная отводящая большой палец мышца - с началом от проксимальной трети лучевой, локтевой костей и межкостной перепонки,- прикреплением к основанию I пястной кости. Кроме отведения пальца помогает отведению кисти. К ровоснабжается лучевой и задней межкостной артериями; иннервируется лучевым нервом.
· Короткий разгибатель большого пальца – часть длинной отводящей мышцы – с началом от лучевой кости и межкостной мембраны и прикреплением к основанию дистальной фаланги. Он имеет общее синовиальное влагалище с длинной отводящей мышцей, общее кровоснабжение и иннервацию.
· Длинный разгибатель большого пальца - с началом от локтевой кости и межкостной мембраны,- прикреплением к проксимальной фаланге. Мускул имеет отдельное синовиальное влагалище, но общее с коротким разгибателем кровоснабжение и иннервацию.
· Разгибатель указательного пальца - с началом от локтевой кости и межкостной мембраны,- прикреплением к проксимальной фаланге. Сухожилие имеет общее синовиальное влагалище и срастается с сухожилием разгибателя пальцев в месте прикрепления. К ровоснабжается задней межкостной артерией, иннервируется лучевым нервом.
В задней локтевой области проходит по бокам от локтевого отростка две борозды – медиальная более глубокая и узкая и латеральная – широкая и плоская. В медиальной борозде между надмыщелком плеча и локтевым отростком поверхностно располагается локтевой нерв (возможность ушиба, повреждения).
Мышцы кисти, их функции, кровоснабжение и иннервация. Костно-фиброзные каналы
и синовиальные влагалища кисти.
В кисти различают запястье, пястную часть (ладонь) и пальцы. Во всех трех отделах имеется дорзальная (задняя) и передняя (ладонная) поверхности. В запястье под кожей располагаются две мощные связки спереди – удерживатель сгибателей, а сзади - разгибателей, которые браслетом охватывают кости и сухожилия. Усиленные фасцией они естественным образом разграничивают дорзальную и ладонные поверхности запястья.
Сухожилия сгибателей предплечья и кисти проходят в области запястья под удерживателем, который вместе с костями и бороздой запястья формирует карпальный канал. Для этого он перебрасывается над запястной бороздой и прикрепляется на медиальной поверхности к гороховидной и крючковатой костям, а на латеральной – к ладьевидной и кости-трапеции. Общий запястный проход фиброзными перемычками вертикального направления делится на узкие каналы - медиальный и латеральный и широкий – срединный.
|
|
|
В запястном канале образуется общее синовиальное влагалище, вмещающее восемь сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и одно сухожилие локтевого сгибателя запястья. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца имеет отдельное (изолированное) синовиальное влагалище, которое продолжается по сухожилию до ногтевой фаланги. Такое же длинное синовиальное влагалище имеют сухожилия сгибателей мизинца. Синовиальное влагалище остальных сгибателей лишь немного выступает за края удерживателя, причем на ладонь меньше, чем на предплечье.
Под ладонным апоневрозом сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II-IV пальцев лежат без синовиальной оболочки, но на всех фалангах II-IV пальцев сухожилия вновь окружает синовиальная оболочка, располагаясь внутри пальцевых костно-фиброзных каналов.
Сухожилие и синовиальная оболочка лучевого сгибателя запястья находятся в отдельном латеральном (лучевом) костно-фиброзном канале, расположенном у бугорка кости-трапеции. Локтевой (медиальный) костно-фиброзный канал не содержит сухожилий, в нем проходят на кисть локтевой нерв, локтевые артерия и вены.
Такая топография синовиальных оболочек учитывается при развитии и лечении V-образной флегмоны кисти.
Таким образом, карпальный канал разделен на три костно-фиброзных прохода: лучевой (латеральный), срединный и локтевой (медиальный). Кроме сухожилий сгибателей в срединном канале проходит срединный нерв, располагаясь между общим влагалищем сгибателей и отдельным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Медиальный канал содержит только локтевые сосуды и нерв, латеральный – только синовиальное влагалище лучевого сгибателя.
Удерживатель разгибателей и кости запястья формируют для сухожилий шесть костно-фиброзных каналов, в которых имеются синовиальные влагалища: общие и отдельные.
От лучевой кости к локтевой они располагаются следующим образом:
· первый – для сухожилий длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца;
· второй – для сухожилий короткого и длинного разгибателей запястья;
· третий – для сухожилия длинного разгибателя большого пальца;
· четвертый – для сухожилий разгибателя пальцев и сухожилия разгибателя указательного пальца;
· пятый – для сухожилия разгибателя мизинца;
· шестой – для сухожилия локтевого разгибателя запястья.
Синовиальные влагалища сухожилий выступают за края удерживателя разгибателей более в дистальном направлении и незначительно в проксимальном направлении, т.е. в заднюю область предплечья. В задней ладонной области и на тыле пальцев они отсутствуют. Наибольшую длину имеет синовиальное влагалище для сухожилия разгибателя мизинца (6-8 см), наибольшую ширину – синовиальное влагалище общего разгибателя пальцев.
На ладони апоневроз поперечными перегородками разделяет мышцы на три группы: латеральную – короткие мышцы возвышения большого пальца (тенар), среднюю (межкостную) и медиальную – короткие мышцы возвышения мизинца (гипотенар). Поражение ладонного апоневроза (воспалительное или травматическое) приводит к развитию на кисти контрактуры Дюпиитрена.
Латеральная группа
Мышцы возвышения большого пальца, располагающиеся от поверхности в глубину в следующем порядке.
· Короткая отводящая большой палец - с началом от удерживателя сгибателей, бугорков ладьевидной кости и кости-трапеции,- прикреплением к проксимальной фаланге. Мышца лежит поверхностно и латерально. Кровоснабжается поверхностной ветвью лучевой артерии, иннервируется срединным нервом.
· Мышца противопоставляющая большой палец - с началом от удерживателя сгибателей и кости-трапеции и прикреплением к I пястной кости. Мышца лежит под отводящей и медиально от нее, сращена с коротким сгибателем Кровоснабжается поверхностной ветвью лучевой артерии и глубокой ладонной дугой; иннервируется срединным невром.
· Короткий сгибатель большого пальца - с поверхностной и глубокой головками, начинающимися: первая – от удерживателя, вторая – от кости-трапеции, трапециевидной и второй пястной костей. Короткий сгибатель прикрепляется к проксимальной фаланге, имея в толще сухожилия сесамовидную кость. К ровоснабжается поверхностной ветвью лучевой артерии и глубокой ладонной дугой; иннервируется поверхностная головка срединным нервом, глубокая – локтевым.
· Мышца приводящая большой палец - с началом косой головки от основания II, III пястных и головчатой костей, поперечной головки – от III пястной кости. Прикрепление происходит к проксимальной фаланге, где сухожилие может содержать сесамовидную кость. Кровоснабжается поверхностной ветвью лучевой артерии и глубокой ладонной дугой, иннервируется локтевым нервом. Мышца хорошо прощупывается в глубине первой межпальцевой складки кожи.
· Спереди от коротких мышц находится сухожилие и синовиальная оболочка длинного сгибателя большого пальца.
Все мышцы большого пальца выполняют сложнейшее и чисто человеческое движение – противопоставление, обеспечивая 60% работоспособности кисти.
Средняя мышечная группа.
Мышцы лежат под ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, занимая срединное ладонное пространство в следующем составе:
· ладонные межкостные мышцы, начинающиеся от боковых поверхностей тел II-IV пястных костей и прикрепляющиеся на тыльной поверхности проксимальных фаланг;
· червеобразные мышцы с началом от сухожилий глубокого сгибателя пальцев и прикреплением к основанию проксимальных фаланг.
· Функция: ладонные межкостные мышцы приводят пальцы в пястно-фаланговых суставах, червеобразные – сгибают. Кровоснабжение осуществляется из глубокой ладонной дуги, иннервация – локтевым нервом.
Медиальная мышечная группа - мышцы возвышения мизинца:
· короткая ладонная мышца, -рудиментарная мышца с началом от удерживателя и прикреплением к коже гипотенара, натягивает кожу, делает ее складчатой;
· мышца отводящая V палец - с началом от гороховидной кости и сухожилия локтевого сгибателя,- прикреплением к V проксимальной фаланге;
· слабо развитая мышца противопоставляющая мизинец - с началом от удерживателя сгибателей и крючковатой кости,- прикреплением к V пястной кости;
· короткий сгибатель - с началом от удерживателя сгибателей, крючковатой кости и прикреплением к V проксимальной фаланге.
· Медиальная мышечная группа кровоснабжается из глубокой ладонной дуги и локтевой артерии, иннервируется локтевым нервом.
На тыльной поверхности кисти располагаются сухожилия разгибателей и тыльные межкостные мышцы, начинающиеся двумя головками каждая - от диафизов I-V пястных костей и прикрепляющиеся сухожилиями к основаниям II-V проксимальных фаланг пальцев. Эти мышцы выполняют отведение в пястно-фаланговых суставах.
На ладонной поверхности кисти синовиальные влагалища для сухожилий большого пальца и мизинца имеются на всем протяжении от ногтевых фаланг до карпального канала. Сухожилия сгибателей II-V пальцев располагают синовиальными оболочками только в пределах пальцев, под ладонным апоневрозом они отсутствуют. На тыльной поверхности синовиальные влагалища присутствуют в костно-фиброзных каналах и не много за их пределами Это необходимо учитывать при распространении гнойных процессов.
В запястье образуется две артериальные сети:
· ладонная – из карпальных ладонных ветвей лучевой, локтевой и передней межкостных артерий;
· тыльная – из дорзальных ветвей лучевой, локтевой и межкостных артерий.
На ладонной поверхности кисти возникает две артериальные дуги.
· Поверхностная ладонная дуга происходит из концевого отдела локтевой артерии и поверхностной ладонной ветви лучевой артерии. Она лежит под ладонным апоневрозом, но над сухожилиями сгибателей пальцев, проецируется на середину диафизов пястных костей.
· Глубокая ладонная дуга возникает из концевого отдела лучевой артерии и глубокой ладонной ветви локтевой. Она лежит под сухожилиями сгибателей пальцев на межкостных мышцах на уровне оснований пястных костей.
Подмышечная ямка, ее стенки, отверстия,
их значение. Канал лучевого нерва.
Подкрыльцовая впадина (подмышечная ямка) – пространство между боковым отделом грудной клетки и плечом. При поднятой руке впадина мелкая и в ней хорошо контурирует головка плечевой кости, клювоплечевая мышца и короткая головка бицепса, расположенные рядом с подмышечным сосудисто-нервным пучком, который проступает в виде продольного валика, лежащего по передней границе волосяного покрова.
При вытянутой вдоль туловища руке глубина ямы увеличивается. Для прощупывания головки, сосудисто-нервного пучка и лимфоузлов используют положение при опущенной (приведенной к туловищу) руке.
Подмышечная полость имеет форму в виде четырехгранной пирамиды с широким основанием, открытым книзу и узкой вершиной, направленной к шее. Небольшое отверстие вершины находится между I ребром, верхним краем лопатки и ключицей. Через него проходит сосудисто-нервный пучок, окруженный клетчаткой и верхушечными лимфатическими узлами.
Стенки впадины.
· Передняя стенка образована подключичной, большой и малой грудной мышцами, покрытыми грудино-ключичной фасцией. Между грудными мышцами лежит клетчатка и группа передних лимфоузлов. В передней стенке различают три треугольника. В ерхний (ключично-грудной) находится между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы. Средний (грудной) соответствует малой грудной мышце с началом от III-V ребер и прикреплением к клювовидному отростку лопатки. Нижний (подгрудной) – между краями малой и большой грудной мышц. На боковой границе передней стенки лежит дельтовидно-пекторальная борозда с цефалической веной в ней.
Задняя стенка состоит из мышц - широчайшей спины, подлопаточной, большой круглой с покрывающей их лопаточной фасцией. В четырехстороннее отверстие этой стенки, находящемся между хирургической шейкой плечевой кости, подлопаточной, большой круглой мышцами и длинной головкой трицепса проходят подмышечный нерв и задняя окружающая плечо артерия и вена. Трехстороннее отверстие в задней стенке лежит латеральнее, ограничено подлопаточной, большой круглой мышцами и длинной головкой трицепса. В нем проходит конечная ветвь подлопаточной артерии, которая называется артерией окружающей лопатку. В задней стенке находится задняя группа подмышечных лимфатических узлов.
· Медиальная стенка – передняя зубчатая мышца, покрытая грудной фасцией. Мышца начинается зубцами от VII или IX верхних ребер, сочетаясь с зубцами наружной косой мышцы живота, прикрепляется к позвоночному краю и нижнему углу лопатки. По медиальной стенке проходит латеральная грудная артерия и вена в сопровождении цепочки медиальных лимфатических узлов.
· Латеральная стенка – плечевая кость (хирургическая шейка), клювоплечевая и двуглавая мышца с плечевой фасцией и латеральной группой подмышечных лимфатических узлов.
Подмышечный сосудисто-нервный пучок включает:
· Подмышечную вену, клапанную, расположенную поверхностно, т.е. ближе к коже и медиально - у боковой грудной стенки. По наружному краю I ребра она переходит в подключичную вену, а на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины плечевая вена переходит в подмышечную вену. Приток подмышечной вены – латеральная грудная вена с грудо-надчревной ветвью и околососковым венозным сплетением - участвует в верхнем кава-кавальном анастомозе с нижней надчревной веной.
· Подмышечную артерию, которая расположена глубоко и латерально и отдает ветви:
· на уровне ключично-пекторального треугольника: подлопаточные, верхнюю грудную, грудоакромиальную с веточками: акромиальной, ключичной, дельтовидной, грудной;
· на уровне грудного треугольника – латеральную грудную артерию с латеральными маммарными ветвями;
· на уровне подгрудного треугольника – самую крупную подлопаточную артерию с ветвями: грудоспинной (торакодорзальной) и огибающей лопатку и менее крупные артерии огибающие плечевую кость спереди и сзади.
· Нервные пучки и длинные нервы плечевого сплетения, окружающие подковой подмышечную артерию:
· медиальный пучок с кожными нервами: медиальным грудным, медиальным нервами плеча и предплечья, локтевым нервом и медиальным корешком срединного;
· латеральный пучок с латеральным кожным грудным нервом, мышечно-кожным и латеральным корешком срединного;
· задний пучок с лучевым и подмышечным нервами.
· Приносящие плечевые лимфатические сосуды, впадающие в подмышечные лимфатические узлы: медиальные (грудные), задние (подлопаточные) латеральные, центральные и верхушечные. Лимфа приносится от молочной железы и грудных стенок, верхней конечности. Выносящие лимфатические сосуды формируют у верхушки подмышечной впадины подключичный лимфатический ствол (левый впадает в грудной проток, правый – в правый проток).
Подмышечная артерия своими ветвями образует анастомозы в области плечевого сустава и лопатки с ветвями из подключичной и плечевой артерий. Вокруг плечевого сустава, надостной и подостной ямок лопатки соединяются надлопаточная артерия из подключичной с артерией окружающей лопатку – конечной ветвью подлопаточной артерии из подмышечной. В области акромиального отростка лопатки анастомозируют надлопаточная артерия с торакоакромиальной. Возле плечевой шейки образуются анастомозы между артериями окружающими плечевую кость и ветвями глубокой плечевой артерии.
Канал лучевого нерва (плечемышечный канал) образуется спиральной бороздой на диафизе плечевой кости, медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы вверху, внизу плечелучевой и плечевой мышцами. Канал имеет спиральное направление, начинается сзади и вверху, огибает тело плечевой кости в средней трети и заканчивается в латеральной биципитальной борозде. Он содержит лучевой нерв и глубокую плечевую артерию с веной, которые на уровне средней трети диафиза плеча близко прилежат к кости, из-за чего повреждаются (особенно нерв) при переломах и неправильном наложении жгута.
|
|
|
