Патогенез отдельных клинических синдромов.

Анемия. Результат мегалобластического кроветворения с нарушением син­теза ДНК в гемопоэтических клетках. Образование эритроцитов резко замедля­ется в результате нарушения естественной эволюции ядра и диспропорции в развитии ядра и цитоплазмы. Вновь образованные эритроциты неполноценны и легко подвергаются гемолизу.

Фуникулярный миелоз. Результат накопления метилмалоновой кисло­ты, токсичной для нервной клетки. Это обусловлено тем, что при дефиците ви­тамина В12 нарушается превращение метилмалоновой кислоты (промежуточ­ный продукт распада жирных кислот) в янтарную кислоту. Кофермент вита­мина B12 - дезоксиаденозинкобаламин - участвует в этом превращении. При дефиците витамина B12 его содержание также уменьшается.

Глоссит. Эпителий языка относится к числу наиболее быстро пролифе-рирующих клеток, которые, как и клетки гемопоэза, высокочувствительны к дефициту витамина В12.

Клинические проявления витамин В₁₂-дефицитной анемии. Анемия обычно тяжелая, но ее индивидуальная переносимость может быть удовле­творительной. Кожные покровы имеют лимонно-бледную окраску - они бледные с легким иктерическим оттенком. Над областью сердца выслушива­ется функциональный систолический шум. У отдельных больных наблюдается субфебрильная лихорадка.

Возможно увеличение селезенки. Больные часто, но не всегда, имеют избы­точный вес. У некоторых пациентов, вероятно в связи с гипоксией мозга, разви­вается анорексия, приводящая к потере веса и вызывающая у врачей подозре­ние на наличие онкологической патологии. После терапии витамином В12 эти явления полностью исчезают.

При тяжелом дефиците витамина В₁₂ наблюдается глоссит Гентера - яр­кий, красный, лакированный язык (приблизительно у 25% больных).

Для длительного и глубокого дефицита витамина В₁₂ характерны и невро­логические нарушения. К ним относятся:

• Парестезии, периферическая полинейропатия.

• Признаки поражения задних и боковых столбов спинного мозга: атаксия, спастическая походка, нарушение глубокой чувствительно­сти.

Диагностика. Мазок периферической крови: макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз и шизоцитоз эритроцитов; базофильная пунктация, кольца Кэбота в эритроцитах, нормобласты, тельца Жолли; гиперсегментация нейтрофилов; лейкопения и тромбоцитопения (выражены в различной степени). Средний объем эритроцита - МСУ - более 105 мк³.

Стернальная пункция. Это исследование верифицирует диагноз. Она должна быть выполнена обязательно до начала лечения витамином В12. Даже 1-2 инъекции витамина В₁₂ могут нивелировать информативность пункции.

Костный мозг: мегалобластическое кроветворение. Морфологические особенности кроветворения:

1. Эритроидный росток гиперплазирован.

2. Обнаруживается мегалобластическое кроветворение с дисгармонией в развитии ядра и цитоплазмы: гемоглобинизация цитоплазмы опережает инво­люцию ядра. Даже полностью гемоглобинизированные клетки содержат большое, зернистой структуры ядро, а не колесовидное, как это бывает при нормобластическом кроветворении. Мегалобластическое кроветворение особен­но легко диагностируется при обнаружении ортохромных мегалобластов.

3. При мегалобластическом кроветворении клетка освобождается от ядра кариорексисом, а не простым выталкиванием ядра, поэтому в цитоплазме нормобластов можно видеть крупные зерна ядерной субстанции.

4. Характерно наличие крупных гранулоцитарных предшественников - ре­зультат нарушения синтеза ДНК в клетках не только эритроидного, но и гранулоцитарного (и мегакариоцитарного) ряда. Потомки этих клеток - нейтрофилы - имеют гиперсегментированные ядра.

5. Нередко обнаруживаются так называемые клетки Гюзе - крупные рети­кулярные клетки с признаками гемоглобинизации цитоплазмы, с зернистым ядром, содержащим ядрышки.

Биохимический анализ крови: увеличение ЛДГ, непрямого билирубина (степень выраженности различная и является проявлением неэффективного эритропоэза и повышенного гемолиза эритроцитов).

Исследование содержания витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (определяется преимущественно радиоиммунными методами, которые в России не применяются).

Пробная терапия витамином В₁₂ (характерен ретикулоцитарный криз на 5-7-й день терапии).

Тест Шиллинга. Радиоактивный витамин В12 (метка Со⁶⁰) дается внутрь в дозе 1000 у, затем исследуется радиоактивность суточной мочи. Для витамин-В₁₂-дефицитной анемии характерна низкая радиоактивность суточной мочи (результат нарушения всасывания витамина В₁₂ в желу­дочно-кишечном тракте).

Дифференциальная диагностика. У больного с витамин-В₁₂-дефици-тной анемией приходится решать вопрос о причине дефицита. В большин­стве случаев это нарушение синтеза внутреннего фактора Кастла вслед­ствие атрофического гастрита.

В настоящее время для лечения ревматоидного артрита часто приме­няется метотрексат. Он может стать причиной развития мегалобластной (фолиеводефицитной) анемии.

Инвазию широким лентецом следует предполагать только при соответ­ствующем эпидемиологическом анамнезе (питание сырой или плохо прова­ренной рыбой и, главное, при проживании больного вблизи сибирских рек, где есть данная эпизоотия).

Вопрос о других (неатрофический гастрит, рак, полипоз, сифилома и др.) заболеваниях желудка, приводящих к витамин-В₁₂-дефицитной ане­мии, решается по клинической картине, эффекту от терапии. Признаки этих заболеваний могут наслаиваться на проявлениях анемии и затруднять ее диагностику. В данном случае необходимо сделать контрольное эндоско­пическое исследование желудка. Полное удаление желудка (агастрия) через 4-5 лет начинает сопровождаться витамин-В₁₂-дефицитной анемией. Резек­ция желудка по Бильроту-2 и другие частичные резекции этих последствий не имеют.

В терапевтической клинике при наличии мегалобластной анемии необ­ходимость в дифференциальной диагностике между дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты (он очень редок), как правило, отсутствует. Диффе­ренциальный диагноз между этими анемиями по клиническим проявлениям невозможен. В подобных случаях вопрос можно решить с помощью иссле­дования содержания метилмалоновой кислоты в моче.

Острый эритромиелоз - болезнь Ди Гульельмо - также сопровождается мегалобластическим (мегалобластоидным) кроветворением. При проведении дифференциальной диагностики витамин-В12-дефицитной анемии с эритро-миелозом учитываются:

1. Высокая лихорадка, оссалгии, тромбоцитопенический геморрагический синдром - часто наблюдаются при остром эритромиелозе и нехарактерны для пернициозной анемии.

2. Лейкопения и тромбоцитопения могут быть при обоих заболевани­ях, но появление миелобластов характерно только для эритромиелоза.

3. В стернальном пунктате при эритромиелозе обнаруживается патоло­гия не только красного ростка, но и гранулоцитарного: его гиперплазия и омоложение вплоть до выраженного бластоза. Есть различия и в понятиях: мегалобластическое и мегалобластоидное кроветворение.

2. Пробная терапия витамином В)2при эритромиелозе неэффективна.

Лечение (витамин В₁₂,-дефицитной) анемии. Этиологическое лечение.

Возможно и эффективно в случаях вторичной пернициозной анемии:

1. Лечение инвазии широким лентецом. В ходе лечения эффект достигается, но анемия может рецидивировать.

2. Удаление опухоли и полипов желудка. Поскольку в этих случаях обычно осуществляется гастрэктомия, необходимость в парентеральной терапии витами­ном В12 остается.

Патогенетическое лечение. Назначается витамин В12 в дозе от 200 у до 1000 у ежедневно до нормализации показателей красной крови.

При наличии признаков фуникулярного миелоза (парестезии, симптомы пе­риферической полинейропатии, атаксии, спастической походки, нарушений глубокой чувствительности) доза витамин В12 должна составлять 1000 у в су­тки, и продолжительность лечения - до исчезновения этих признаков. Фолие-вую кислоту дополнительно назначать не нужно.

Терапевтическая тактика по завершении курсового лечения - пожизнен­ное введение витамина Вп в дозе 500 у 1 раз в 2 недели или проведение курсо­вого профилактического лечения 1-2 раза в год по 400 у ежедневно в течение 10-15 дней.

Витамин В₁₂ для приема внутрь обычно неэффективен.

Назначение препаратов железа в дополнение к витамину В12 нецелесооб­разно, если нет дефицита железа!

Оценка результатов лечения. Субъективное улучшение отмечается уже в пер­вые дни лечения. Ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%), наблюдает­ся на 5-7-й день лечения - так называемый ретикулоцитарный криз. Прирост ге­моглобина и числа эритроцитов начинается со второй недели лечения.

Нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов - через 3-4 недели лечения (в процессе лечения возможно появление кратко­временного высокого тромбоцитоза).

Признаки фуникулярного миелоза более резистентны к лечению вита­мином В12, а терапевтический эффект достигается позже, чем гематологиче­ская компенсация.

Показания к трансфузиям эритроцитарной массы:

• Анемическая кома или прекома.

• Резко выраженная анемия без признаков комы и прекомы.

При удовлетворительной переносимости анемии, даже значительной, желательно обойтись без трансфузий эритроцитарной массы.

Лечение дефицита фолиевой кислоты:

1. Устранение причин, их терапия (например, миелопролиферативных заболеваний).

2. Фолиевая кислота в дозах, соответствующих степени дефицита (от 1 до 30мг в сутки). При высоком риске развития дефицита (беременность, гемолитическая анемия, алкоголизм) может назначаться профилактически (1-5 мг/сут).

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гипо- и апластические анемии (Г-АА) - это заболевания кроветворной системы, характеризующиеся истощением всех ростков (эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного) кроветворения и жировым перерождением костного мозга. Есть другое определение апластической анемии. Это панцитопения со сниженной клеточностью костного мозга, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, проявлениями острого лейкоза или миелодиспластического синдрома, при отсутствии миелофиброза.

Эпидемиология. Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн населения в год.

Этиология. Выделяют врожденную (наследственную) и приобретенную гипо- апластическую анемию.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: