 |
Желудочно – кишечный тракт
|
|
|
|
Осмотр. Слизистые оболочки полости рта бледно – розового цвета, умеренной влажности. Изъязвления, геморрагии, трещины и высыпания отсутствуют. Налётов нет. Язык чистый, влажный, бледно – розового цвета. Живот округло-овальной формы, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. Пульсации печени, асимметрии и деформации в области правого и левого подреберий, грыжевых выпячиваний не наблюдается. Видимой перистальтики и расширения подкожных вен ("головы медузы") нет. Симптом Курвуазье отрицательный.
Пальпация. 1) ориентировочная поверхностная: брюшная стенка мягкая, болезненная в левом подреберье и эпигастральной области. Отечности кожных покровов нет. Грыжевых выпячиваний, узлов, опухолей, локального напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Симптомы Щёткина-Блюмберга (резкое усиление боли при быстром снятии руки с передней брюшной стенки), Менделя (болезненность при поколачивании по подложечной области) отрицательные. Расхождения прямых мышц живота не отмечается.
2) глубокая скользящая (по методу Образцова – Стражеско): сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью левой подвздошной кости в виде гладкого, плотноватого безболезненного, не урчащего цилиндра. Подвижность сигмовидной кишки 1 см. Слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подвздошной кости в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого, с слабой подвижностью и небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность - 2 см. Червеобразный отросток не пальпируется. В правой боковой области пальпируется восходящая часть ободочной кишки в виде гладкого безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность -1 см. В левой боковой области пальпируется нисходящая часть ободочной кишки в виде гладкого, плотного, безболезненного, не урчащего цилиндра шириной 2 см. Подвижность - 2 см.
|
|
|
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка в виде цилиндра умеренной плотности, легко смещающегося вверх и вниз, не урчащего, безболезненного, шириной 2 см. Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка. Поверхность желудка гладкая, болезненная, утолщения большой кривизны, наличия опухолевидных образований не отмечается. Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень: поверхность печени гладкая, выступает из-под реберной дуги на 1 см. Симптом Курвуазье отрицательный. При пальпации край печени мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется.
Аускультация. Выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.
Перкуссия. Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Над кишечником более высокий, чем над желудком. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется.
Размеры печени по Курлову:
по срединно-ключичной линии - 11 см, по срединной линии – 10 см, по левому краю рёберной груди - 8 см. Размеры селезенки: длинник - 12 см, поперечник - 9 см. Увеличена на 2 см.
Мочевыделительная система
Поясничная область визуально не изменена. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, со слов больной, безболезненное, не учащенное.
Эндокринная система
Визуально область шеи не изменена. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, гладкая, ровная, безболезненная, смещается при глотании. Тремора рук, век, нарушений роста, акромегалии не наблюдается. Экзо - и эндофтальма нет. Симптомы: Грефе (появление белой полоски склеры между краем века и краем роговой оболочки при движении глазного яблока книзу), Штельвага (редкое мигание), Кохера (обнажение участка склеры между нижним краем верхнего века и верхним краем радужной оболочки при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх), Мебиуса (отхождение глазного яблока в сторону, при фиксации зрением медленно приближающегося предмета) – отрицательные с обеих сторон. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
|
|
|
Нейропсихическая сфера
Интеллект нормальный. Поведение адекватное. Больная коммуникабельна. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сон нарушен, поверхностный. Реакция зрачков на свет содружественная, прямая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Глубокая, поверхностная, сложная чувствительность на всех участках кожи не нарушена. В позе Ромберга устойчива.
Предварительный диагноз:
Основной: Острый лимфобластный лейкоз.
Сопутствующий: Атопический дерматит.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз лейкоза прежде всего проводят с лейкемоидной реакцией, возникающей в ответ на такие заболевания, как сепсис, тяжёлые формы туберкулёза, коклюш, опухоли и др. В этих случаях в периферической крови обнаруживают гиперлейкоцитоз, но в лейкограмме преобладают зрелые клетки и лишь изредка появляются единичные миелоциты, не бывает «лейкемического зияния». В пунктате красного костного мозга нет выраженного омоложения клеток. Изменения исчезают по мере выздоровления от основного заболевания.
В дифференциальной диагностике острого лейкоза и агранулоцитоза, гипопластической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, коллагеновых заболеваний, инфекционного мононуклеоза главными критериями служат результаты цитологического исследования красного костного мозга. У нашего больного на момент поступления количество бластов в периферической крови составляло 12%, а в пунктате костного мозга - 72%.
Дифференциальный диагноз проводят также с инфекционным мононуклеозом, для которого характерно, как правило, острое начало с высокой температурой тела, интоксикацией, болезненностью увеличенных лимфатических узлов. Установить правильный диагноз помогает микроскопическое исследование тонких окрашенных мазков крови. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе отсутствуют анемия и тромбоцитопения,
|
|
|
Острый лейкоз с панцитопенией без бластных клеток в крови следует дифференцировать с апластической анемией и так называемым остеопластическим раком - тотальном метастатическом поражении костного мозга. Диагноз уточняют результаты пункции костного мозга (обнаружение при остром лейкозе бластных клеток), а также трепанобиопсии.
Иногда возникает затруднение в дифференциальной диагностике острого лейкоза и иммунного лизиса, приводящего к анемии, тромбоцитопении и нейтропении, к панцитолизу. Иммунный панцитолиз сопровождается выраженным геморрагическим синдромом и вялотекущими осложнениями инфекционной природы, обусловленными нейтропенией. В крови могут появляться бласттрансформированные лимфоциты, которые ошибочно, особенно в толстом мазке, можно принять за бластные клетки. Однако в материалах пункции и трепанобиопсии при иммунном лизисе в отличие от острого лейкоза костный мозг полиморфен, в нем содержится немало мегакариоцитов и отсутствуют типичные бластные клетки, пробы на антитела к эритроцитам и тромбоцитам положительны.
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кровь на RW.
4. Биохимический анализ крови (АсТ, АлТ, общий билирубин, глюкоза мочевина креатинин, кальций, хлор, калий, натрий, мочевая кислота, ЛДГ, общий белок, белковые фракции).
5. Коагулограмма.
6. Пункция костного мозга.
7. Иммунограмма.
8. Кал на яйца глистов.
9. ЭКГ.
10. КТ-исследование брюшной полости
11. КТ-исследование грудной полости
12. Цитохимический анализ
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 9.02.2012г:
Гемоглобин 88,1 г/л
Эритроциты 2,64х1012/л
Гематокрит 26,1%
Лейкоциты 21,3х109/л
СОЭ 14 мм/ч
Гранулоциты 11,4%
Лимфоциты в % 74,6
Моноциты в % 14,0
Палочкоядерные 1%
|
|
|
Сегментоядерные 1%
Бласты 87%
Ретикулоциты 1%о
Заключение:
Общий анализ крови от 14.03.2012г:
Гемоглобин 73,8 г/л
Эритроциты 2,32х1012/л
Гематокрит 17,1%
Лейкоциты 0,7х109/л
СОЭ 16 мм/ч
Гранулоциты 14,4%
Лимфоциты в % 81,5
Моноциты в % 4,1
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 2%
Ретикулоциты в пределах нормы
Общий анализ мочи: 9.02.2012
Цвет светло-желтый
Реакция - кислая
Мутная
Удельный вес г/литр м/м
Белок – 0,028г/л
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Сахар – отр.
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-1 в поле зрения
Ацетон – отр.
Слизь ++
Соли (оксал) ++++
Общий анализ мочи: 14.03.2012
Цвет светло-желтый
Реакция - щелочная
Прозрачная
Удельный вес г/литр - 1007
Белок – отр
Лейкоциты 1-1 в поле зрения
Сахар – полож
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-1 в поле зрения
Ацетон – отр.
Соли (фосфаты) +
9.02.2012, Реакция Вассермана (RW) - отрицательно.
Биохимический анализ крови от 9.02.12:
Общий белок – 85,1 г/л, мочевина – 4,72 ммоль/л, креатинин – 0,099 ммоль/л, общ. Билирубин – 11,4 мкмоль/л, пр. билирубин – 25,0 мкмоль/л, Глюкоза – 5,8 ммоль/л, АсТ – 25,5 МЕ/л, АлТ – 25,5 МЕ/л, Кальций – 2,59 ммоль/л, Калий – 5,23 ммоль/л, Натрий – 142,9 ммоль/л, Хлор – 107,4 ммоль/л
Биохимический анализ крови от 18.03.12:
Общий белок – 68 г/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, общ. Билирубин – 21,4 мкмоль/л, пр. билирубин – 7,30 мкмоль/л, Глюкоза – 4,21 ммоль/л, АсТ – 15 МЕ/л, АлТ – 24 МЕ/л, Кальций – 2,06 ммоль/л, Калий – 4,21 ммоль/л, Натрий – 128 ммоль/л, Хлор – 92,4 ммоль/л
ЭКГ (13.12.2011г.)
Заключение: ритм синусовый, 68 в мин.
МСКТ грудной полости от13.02.2012: патологий не обнаружено
МСКТ брюшной полости 13.02.12: Заключение: патологий не обнаружено
ЭХО-КГ от 14.02.12: без патологий.
Исследование пунктата подвдошной кости 14.02.12:
Пунктат костного мозга среднеклеточный. т Тотальный бластоз. Бласты небольшого и среднего размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра круглые без нуклегол. В цитоплазме отмечается небольшая вакуоляризация. Миелопероксидаза - отрицательная в 99% бластных клеток. Мегакариоциты - не обнаружены.
Диагноз и его обоснование:
Диагноз: Основной: Острый лимфобластный лейкоз.
Сопутствующий: Атопический дерматит.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб:: сильная слабость, апатия, снижение аппетита, нарушение сна.
Анамнеза заболевания: 3. 02.12г впервые обнаружила бледность кожных покровов, слабость, апатию, снижение аппетита, нарушение сна. 5.02.12г отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр (38,2).
Объективных данных: Общее состояние по болезни тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. На кожных покровах спины отмечаются петехии, экскориации. Слизистые оболочки бледные, умеренной влажности, чистые. Подчелюстные, заднешейные лимфоузлы увеличены до 2см, не спаяны с кожей, плотноэластической консистенции. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Спленомегалия.
|
|
|
Дополнительных методов диагностики:
Общего анализа крови: тромбоцитопения, анемия, бластемия
Пункции костного мозга: бластоз костного мозга, миелопероксидаза - отрицательная в 99% бластных клеток.
Лечение:
Режим палатный
|
|
|
