 |
Побочное действие антибиотиков. Рациональное комбинирование антибактериальных средств.
|
|
|
|
Побочные эффекты антибиотиков, обусловленные их аллергенным действием.
а) аллергические реакции:
-лихорадка
-ангионевротический отек
-сывороточная болезнь
-полиартрит
-системная красная волчанка
-анафилактический шок
б) кожные реакции:
-кореподобная сыпь, геморрагическая сыпь (пурпура)
-крапивница
-узловатая и мультиформная эритема
-эксфолиативный или контактный дерматит
в) ротовая полость:
-сухость, жжение, болезненность
-зуд ротовой полости и языка
-стоматит, острый глоссит, хейлоз, черный или коричневый налет на языке
г) ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
Побочные эффекты и осложнения антибиотикотерапии, связанные с фармакодинамическим действием:
а) нервная система:
-поражение VIII пары черепно-мозговых нервов
-парестезия
-нарушение сна или эмоционального статуса
-периферический неврит
-психозы или судороги
-угнетение дыхания
б) кровь:
-эозинофилия (сенсибилизация к любому АБ)
-апластическая или гемолитическая анемия
-тромбоцитопения
-лейкопения
-гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокалиемический алкалоз
в) выделительная система:
-гематурия, кристаллурия, нарушение оттока мочи
-острый тубулярный некроз, нефротоксичность
г) ЖКТ: желтуха, гепатит, стеаторея
Побочные эффекты и осложнения антибиотикотерапии, связанные с химиотерапевтическим действием:
а) дисбактериоз – развивается при применении АБ широкого спектра действия, сопровождается подавлением, изменением спектра микрофлоры кишечника, колонизацией кишечника патогенной микрофлорой.
Проявления: псевдомембранозный колит, энтероколиты, кандидоз (оральный, фарингеальный, ректальный, перианальный)
б) иммунодепрессия
в) реакции обострения (реакция Яриша-Герсгеймера): бактериолиз, эндотоксиновый шок.
|
|
|
Показания для комбинированной антибиотикотерапии.
· лечение тяжелых больных с подозрением на инфекцию неизвестного происхождения
· предупреждение развития резистентных штаммов в некоторых клинических ситуациях
· расширение спектра противомикробной активности (терапия микст-инфекций)
· усиление противомикробного эффекты при тяжелых состояниях
· снижение токсичности отдельных АБ
Принципы комбинированной антибиотикотерапии.
1. Нельзя комбинировать бактерицидные и бактериостатические АБ.
2. Нельзя совместно использовать АБ со сходными побочными эффектами.
3. Не рекомендуется использовать одновременно более двух-трех АБ
4. Комбинированная антибиотикотерапия должна быть удобна для пациента и по возможности экономически выгодна.
79. Сульфаниламидные препараты. Синтетические противомикробные средства.
Классификация сульфаниламидных препаратов для по локализации и продолжительностидействия:
· Сульфаниламиды системного действия:
а) короткого действия (Т1/2 < 10 ч): сульфаниламид (стрептоцид),
сульфадимидин (сульфадимезин), сульфаэтидол (этазол).
б) средней продолжительности действия (Т1/2= 10-24 ч): сульфадиазин.
в) длительного действия (Т1/2= 24-48 ч.): сульфаметоксипиридазин, сульфадиметоксин, сульфадоксин
г) cверхдлительного действия (Т1/2 >60 ч.): сульфален.
· Сульфаниламиды, действующие в просвете ЖКТ: фталилсульфатиазол (фталазол), сульфасалазин.
· Сульфаниламиды для местного применения: сульфацетамид, сульфадиазин серебра.
Бактериостатический эффект сульфаниламидов основан на структурном сходстве с парааминобензойной кислотой (ПАБК), которая необходима для жизнедеятельности микроорганизмов.
Изначально были чувствительны многие грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные палочки (Е.соli, P.mirabilis и др.), однако в настоящее время они приобрели устойчивость.
|
|
|
Сульфаниламиды сохраняют активность против нокардий, токсоплазм, малярийных плазмодиев.
Природная устойчивость характерна для энтерококков, синегнойной палочки и анаэробов.
Хорошо всасываются в ЖКТ (кроме неабсорбируемых), особенно при приеме натощак в измельченном виде. Хорошо распределяются в организме, проникают через ГЭБ (лучше всех сульфазин). Наибольшую концентрацию в крови создают препараты короткой и средней продолжительности действия. Метаболизируются в печени. Выводятся с мочой и желчью.
Показания:
-Нокардиоз.
-Токсоплазмоз (чаще сульфадиазин в сочетании с пириметамином).
-Тропическая малярия, устойчивая к хлорохину (в сочетании с пириметамином).
Противопоказания:
-Возраст до 2 месяцев, так как сульфаниламиды вытесняют билирубин из связи с белками плазмы и могут вызывать ядерную желтуху (исключение - врожденный токсоплазмоз).
-Тяжёлые нарушения функции печени.
-Почечная недостаточность.
Побочное действие:
1. Нефротоксичность двух типов:
а) кристаллурия при кислой реакции мочи
б) нефрит гиперчувствительной природы
2. Диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея)
3. Кожные реакции (сыпь, эксфолиативный дерматит)
4. Неврологические реакции
5. Гипотиреоидизм
6. Нарушения гемопоэза (анемия, лейкопения)
7. Гепатотоксичность
Для предупреждения кристаллурии больные при приеме сульфаниламидных препаратов должны получать обильное щелочное питье.
По антимикробной активности сульфаниламиды значительно уступают антибиотикам, поэтому сфера их применения довольно ограничена. Их назначают главным образом при непереносимости антибиотиков или развитии к ним привыкания. Нередко сульфаниламиды комбинируют с некоторыми антибиотиками.
СУЛЬФАДИМИДИН (Sulfadimidinum). Сульфаниламид короткого действия.
Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, Escherichia coli, Shigella spp., Klebsiella spp., Vibrio cholerae, Clostridium paraperfringens, Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Yersinia pestis, Chlamydophila (Chlamydia) spp., Actinomyces israelii, Toxoplasma gondii. Быстро всасывается из ЖКТ (преимущественно в тонкой кишке), на 75–86% связывается с белками плазмы. Хорошо проникает в ткани (в т.ч. в легкие, ликвор), быстро выводится из организма, T1/2 — 5–7 ч; элиминация осуществляется преимущественно почками.
|
|
|
Показания:
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительной микрофлорой: тонзиллит, бронхит, пневмония, гайморит, отит, воспалительные заболевания желче- и мочевыводящих путей, раневая инфекция, гонорея, рожа, дизентерия, токсоплазмоз, нокардиоз.
Противопоказания:
Гиперчувствительность.
Ограничения к применению:
Заболевания кроветворной системы, нарушения функции почек, гипербилирубинемия у детей (из-за опасности развития билирубиновой энцефалопатии), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (из-за опасности развития гемолитического криза), порфирия, азотемия, беременность, кормление грудью.
Побочные действия:
Тошнота, рвота, кристаллурия, лейкопения, агранулоцитоз, аллергические реакции. Сульфадимидин, как и другие сульфаниламидные препараты, часто применяют вместе с антибиотиками.
СУЛЬФАДИАЗИН.
Антибактериальное средство широкого спектра действия, производное сульфаниламида. Средней продолжительности действия.
Сульфадиазин активен в отношении Staphyloccocus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp.
К сульфадиазину также чувствительны некоторые виды грибов.
Показания:
Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к сульфадиазину микроорганизмами: при ожогах, пролежнях, глубоких ранах.
Противопоказания:
Беременность, повышенная чувствительность к сульфадиазину.
Не применяют у новорожденных.
Побочные действия:
Местные реакции: чувство жжения, зуд.
При длительном применении препарата на больших поверхностях концентрация сульфадиазина в сыворотке крови может достигнуть пороговых величин и привести к развитию лейкопении.
СУЛЬФАДИМЕТОКСИН (Sulfadimethoxinum).
Относится к группе сульфаниламидных препаратов длительного действия. Эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий: действует на пневмококки, стрептококки, стафилококки, кишечную палочку, палочку клебсиеллы (палочку Фридлендера), возбудителей дизентерии; менее активен в отношении протея; активен в отношении вируса трахомы, не действует на штаммы бактерий, устойчивые к другим сульфаниламидным препаратам.
|
|
|
Показания:
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к сульфадиметоксину микроорганизмами, в т.ч. ангина, гайморит, отит, бронхит, дизентерия, воспалительные заболевания желчевыводящих и мочевыводящих путей, рожистое воспаление, раневые инфекции, трахома.
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к сульфаниламидам, угнетение костномозгового кроветворения, почечная и/или печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, порфирия, азотемия, беременность.
Сульфадиметоксин снижает эффективность бактерицидных антибиотиков, действующих только на делящиеся микроорганизмы (в т.ч. пенициллины, цефалоспорины).
Побочные действия:
Со стороны ЦНС: возможна головная боль.
Со стороны пищеварительной системы: диспептические симптомы, тошнота, рвота, холестатический гепатит.
Аллергические реакции: кожные высыпания, лекарственная лихорадка.
Со стороны системы кроветворения: редко - лейкопения, агранулоцитоз.
КО-ТРИМОКСАЗОЛ.
Ко-тримоксазол — комбинированный антибактериальный препарат группы сульфаниламидов. Ко-тримоксазол - химиотерапевтическое средство с широким спектром бактерицидного действия, обусловленного блокированием биосинтеза фолатов в микробных клетках: сульфаметоксазол нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты, а триметаприм препятствует превращению дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую.
Активность препарата проявляется в отношении почти всех групп микроорганизмов: грамотрицательных — Salmonella spp., Shigella spp., Neisseria spp., B. proteus vulg., Vibrio cholerae, Jersinia spp., Escherichia coli, Corinebacterium; грамположительных — Staphylococcus spp. и др. К препарату чувствительны также хламидии, актиномицеты, клебсиеллы.
Важное клиническое значение имеет активность ко-тримоксазола против пневмоцист Pneumocystis carinii, важного возбудителя пневмоцистной пневмонии у ослабленных, иммунодефицитных больных, особенно больных СПИДом.
При приеме внутрь оба компонента препарата полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта. Основной путь элиминации — почки.
Показания:
Инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры, отит, синусит), менингит, абсцесс головного мозга, мочеполовой системы (пиелонефрит, уретрит, сальпингит, простатит), в том числе гонорейной природы, желудочно-кишечных (дизентерия, холера, брюшной тиф, паратиф, диарея), кожи и мягких тканей (пиодермия, фурункулез и др).
|
|
|
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к триметоприму и/или сульфаниламидам, беременность, новорожденные до 6 недель жизни, тяжелые кардиальные, печеночные, почечные и гематологические заболевания, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Побочные действия:
Со стороны органов желудочно-кишечного тракта — диспепсия, тошнота, рвота, анорексия, редко — холестатический и некротический гепатиты, повышение уровня трансаминаз и билирубина, псевдо-мембранозный энтероколит, панкреатит, стоматит, глоссит.
Со стороны органов кровотворения — агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, мегалобластическая анемия, гипотромбинемия, метгемоглобинемия, эозинофилия.
Со стороны мочевыделительной системы — кристаллургия, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, повышение уровня креатина плазмы. Токсическая нефропатия с олигоурией и анурией.
Аллергические реакции — крапивница, сыпь, токсический эпидермиальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивена-Джонсона, аллергический миокардит, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, отек Квинке, зуд, покраснение склер, повышение температуры тела.
Прочие — гиперкалиемия, гипонатриемия, асептический менингит, периферический неврит, головная боль, депрессия, артралгия, миалгия, слабость, фотосенсибилизация
Передозировка. Симптомы — анорексия, тошнота, рвота, слабость, боли в животе, головная боль, сонливость, гематурия, кристаллурия, помутнение сознания,смерть. Принимаемые меры: отмена препарата, промывание желудка (не позднее 2 часов после приема чрезмерной дозы), обильное питье, форсированный диурез, прием фолината кальция (5-10 мг/сут), при необходимости гемодиализ.
ФТАТИЛСУЛЬФАТИАЗОЛ (ФТАЛАЗОЛ) (Phthalazolum). Относится к группе сульфаниламидов, дейстфующих в просвете ЖКТ.
Фталазол медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта. Основная масса препарата при введении внутрь задерживается в кишечнике, где постепенно происходит отщепление активной (сульфаниламидной) части молекулы. Создающейся при этом высокой концентрацией сульфаниламида в кишечнике в сочетании с активностью препарата в отношении кишечной флоры, объясняют его большую эффективность при кишечных инфекциях.
Фталазол малотоксичен; побочных явлений обычно не вызывает.
Применяют при дизентерии (острой и хронической в стадии обострения), колитах, гастроэнтеритах, а также при оперативных вмешательствах на кишечнике для предупреждения гнойных осложнений.
Лечение фталазолом при необходимости сочетают с назначением антибиотиков.
Целесообразно одновременно с фталазолом назначать также хорошо всасывающиеся сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, этазол, этазол-натрий и др.).
СУЛЬФАЦЕТАМИД (СУЛЬФАЦИЛ-НАТРИЙ). Сульфаниламид для местного применения.
Препарат эффективен при стрептококковых, гонококковых, пневмококковых и коли-бациллярных инфекциях.
Хорошая растворимость в воде позволяет использовать препарат для инъекций; растворы закапывают также в коньюнктивальный мешок.
Для инъекций применяют сульфацетамид при пневмониях, гнойных трахеобронхитах, инфекциях мочеполовых путей и других инфекционных заболеваниях. Вводят внутривенно медленно (в течение не менее 5 мин).
В глазной практике сульфацил-натрий применяют в виде растворов и мази при конъюнктивитах, блефаритах, гнойных язвах роговицы и других инфекционных заболеваниях глаз. Препарат эффективен при гонорейных заболеваниях глаз у новорожденных и взрослых.
Сульфацетамид можно применять для лечения инфицированных ран. Раневые поверхности припудривают порошком.
Препарат обычно хорошо переносится. Иногда, особенно при использовании более концентрированных растворов, наблюдается раздражение тканей; в этих случаях назначают растворы меньшей концентрации.
Сульфацетамид противопоказан при наличии в анамнезе данных о токсикоаллергических реакциях на сульфаниламиды. Внутривенное введение противопоказано при тяжелых заболеваниях кроветворной системы и уремии.
СУЛЬФАСАЛАЗИН. Сульфаниламид для местного применения.
Препарат оказывает антибактериальное действие в отношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки. Особенностью препарата является то, что он оказывает выраженный лечебный эффект у больных неспецифическим язвенным колитом. Механизм этого действия изучен не полностью. Определенную роль играет способность препарата накапливаться в соединительной ткани (в том числе в ткани кишечника) и постепенно отделять 5 - аминосалициловую кислоту и сульфапиридин, обладающие противовоспалительным и антибактериальным свойствами. Этот же механизм действия, по-видимому, лежит в основе терапевтической эффективности при неспецифическом язвенном колите.
Основным показанием к применению салазосульфапиридина является неспецифический язвенный колит.
Назначают внутрь.
Салазосульфапиридин эффективен также при легкой и средне-тяжелой формах болезни Крона (гранулематозный колит).
В последнее время салазосульфапиридин (сульфасалазин) стали применять в качестве базисного средства при лечении ревматоидного артрита, используя наличие у препарата иммунокорригирующих свойств.
При лечении салазосульфапиридином могут возникнуть тошнота, рвота, головная боль, головокружение. В случае развития аллергических реакций (кожные высыпания, лекарственная лихорадка), лейкопении применение препарата следует прекратить.
Препарат противопоказан при наличии в анамнезе выраженных токсико-аллергических реакций на сульфаниламиды. Лечение надо проводить под тщательным врачебным наблюдением; необходимо систематически контролировать картину крови.
Таблетки рекомендуется принимать через равные промежутки времени после еды, обильно запивать 1 - 2 % раствором натрия гидрокарбоната.
Препарат выделяется с мочой и при щелочной (но не кислой) реакции окрашивает ее в желто-оранжевый цвет.
|
|
|
