 |
Повреждения живота. Забрюшинная гематома. Повреждения груди.. Разрыв диафрагмы.
|
|
|
|
Повреждения живота.
Забрюшинная гематома.
Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными. При этом различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому
Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.
Забрюшинные гематомы в зависимости от их распространенности могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. Если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем не менее 1, 5 л, при достижении верхних полюсов — 2 л, при распространении на диафрагму — 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома paспространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200—300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободну брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что возможен прорыв напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.
Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.
|
|
|
Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта
Через 5—6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.
Разделение повреждений в зависимости от того, какие органы пострадали — паренхиматозные или полые, имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если при повреждениях паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кровопотеря, то при травме полых органов — фактор массивного инфицирования: например, средостение и плевральная полость инфицируются при разрыве пищевода, брюшная полость и забрюшинное пространство — при разрывах органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.
Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов следует различать:
• поверхностные разрывы (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек);
• глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины);
• центральные разрывы, проходящие через область ворот;
• подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой);
• центральные гематомы (разрывы в глубине паренхимы с сохраненной капсулой);
|
|
|
• отрыв или размозжение целого органа или его части.
Среди повреждений полых органов различают
• надрыв серозной или слизистой оболочки;
• ее разрыв;
• отрыв или размозжение
При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости
Повреждения груди.
Разрыв диафрагмы.
При закрытой травме груди различают повреждения мягких тканей груди, костного каркаса, внутренних органов, а также другие множественные виды повреждений.
Повреждения мягких тканей возникают в результате ушиба и чаще всего выражаются в виде кровоизлияний в толще подкожной клетчатки и мышц.
Переломы ребер. В молодом возрасте реберный каркас более эластичный, поэтому даже при тяжелой травме с разрывами внутренних органов переломов ребер может не быть. Напротив, в пожилом и старческом возрасте даже незначительная травма легко приводит к переломам ребер.
При падении на край стола, ударе кулаком в месте приложения силы, как правило, ломается одно, реже два ребра (прямой перелом).
При медленном сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении линия наибольшей деформации приходится на участки ребер, расположенные по подмышечным линиям (непрямой перелом) При этом происходит перелом нескольких ребер сразу, чаще всего страдают IV—X ребра. Верхние ребра прикрыты спереди ключицей, сзади — лопаткой, сбоку — плечевым поясом. Для того чтобы возникли переломы верхних ребер, необходимо приложение очень большой силы, вызывающей крайне тяжелые повреждения. Например, перелом II ребра слева нередко сочетается с разрывом аорты. Передние отрезки XI—XII ребер, как известно, свободно заканчиваются в мягких тканях, поэтому их переломы практически не встречаются.
Сдавление грудной клетки в сагиттальном направлении (с боков) приводит к непрямым переломам ребер сразу по двум линиям: сзади по лопаточной и спереди — по парастернальной или среднеключичной.
Сильный удар (о рулевую колонку при автомобильной аварии, при падении с высоты, сдавлении буферами вагонов) приводит к множественным прямым переломам ребер и грудины, нередко со значительным смещением обломков. Острые концы обломков ребер повреждают легочную ткань, вызывая гемо-пневмоторакс и обширную эмфизему мягких тканей, разрывают межреберные сосуды, что приводит к массивному внутри-плевральному кровотечению.
|
|
|
При двойных переломах нескольких расположенных рядом ребер образуется фрагмент костного каркаса, который потерял жесткую связь с остальным каркасом грудной клегки, — окончатый перелом. Образование такого «окна» приводит к резкому нарушению механики дыхания. В области запавшего фрагмента грудной стенки легкое уже не находится под действием эластической тяги костио-мышечного каркаса (вдох — выдох), а заполняется только тем воздухом, который начинает поступать при выдохе из легкого на неповрежденной стороне груди, т. е. воздухом с пониженным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа. Вдох неповрежденным легким приводит к поступлению воздуха в это легкое не только из верхних дыхательных путей (атмосферного воздуха), но и из тех сегментов противоположного легкого, которые предлежат к запавшему фрагменту грудной стенки и которые были заполнены выдыхаемым воздухом (альвеолярным). Таким образом, при каждом дыхательном цикле значительная часть воздуха не обменивается, а перемещается из легкого на здоровой стороне в легкое на поврежденной стороне и обратно. Такой тип дыхания называется парадоксальным. В результате создаются условия для быстрого нарастания гиперкапнии и гипоксии. При множественных переломах ребер по обе стороны грудины такие нарушения выражены особенно сильно. Как правило, пострадавшие с флотацией передней грудной стенки не могут самостоятельно дышать, и их жизнь поддерживается только при помощи искусственной вентиляции легких.
Переломы грудины могут быть полными и неполными, когда повреждается только внутренняя пластина кости. Типичный вид перелома грудины — поперечный в области соединения рукоятки и тела. При этом тело грудины западает и смещается кзади по отношению к рукоятке. Такие переломы, как правило, сопровождаются обширным кровоизлиянием в переднее средостение и ушибом сердца.
|
|
|
Из внутренних органов при закрытой травме груди прежде всего страдает легочная паренхима, при этом наблюдаются ушиб легкого, внутрилегочные гематомы, разрывы паренхимы легкого
При повреждениях легких тяжесть состояния пострадавших, помимо нарушения механики дыхания, обусловлена вентиляционной и альвеолярной недостаточностью поврежденной паренхимы, а также нарушением транспорта газов за счет недостаточности гемодинамики. Повреждение каркаса грудной клетки и легочной паренхимы сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, гемотораксом и пневмотораксом, т. е. нарушение функции дыхания носит как обструктивный, так и рестриктивный характер. В то же время разрыв легочной ткани, ушибы, кровоизлияния приводят к выраженному внугрилегочному шунтированию крови и как следствие — к артериальной гипоксемии. Гипоксия в свою очередь вызывает увеличение секреции альвеол и бронхов, интерстициальный отек легких и ателектазы. Все перечисленные патогенетические факторы приводят к морфофункциональной картине острой дыхательной недостаточности, которая носит названия «влажное легкое», «шоковое легкое», «острый респираторный дистресс-синдром».
Разрывы бронхов в клинической практике встречаются редко, так как большинство пострадавших быстро погибают от сопутствующих повреждений — тяжелой черепно-мозговой травмы, ушибов и разрывов сердца, легких, паренхиматозных органов брюшной полости. Такие повреждения наступают при воздействии большой силы (высокой скорости) и сочетаются с множественными переломами ребер, грудины, лопатки и ключицы.
Различают полные и неполные разрывы бронхов, которые по форме разделяют на поперечные, продольные и циркулярные.
|
|
|
