Клинический сценарий для стандартизированного пациента (СП)

Клиническая задача

Для итогового контроля интернов 6 курса по направлению «Оториноларингология»

 

Номер клинической задачи: _______________

Наименование клинической задачи: «Диагностика и тактики ведения острого гнойного среднего отита, осложненного мастоидитом в условиях приемного покоя стационара»

 

Клинические детали:

Вы – врач приемного покоя Городской клинической больницы №5. Каретой скорой помощи в экстренном порядке был доставлена женщина 25 лет с жалобами на боль в правом ухе, боль и припухлость за ухом, гнойное отделяемое из уха.

 

Пациентка одета в повседневную одежду, сидит в кабинете приемного покоя. Пациентка раздражительна, на вопросы врача отвечает неохотно. Движения ее замедлены, периодически держиться за правое ухо.

 

Объективно: Рост 168 см и вес 68 кг. Общее состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации и болевого синдрома. Сознание ясное, телосложение нормостеническое. Лицо бледное, выражение лица страдальческое. Движения не замедлены. Периодически держится за правое ухо. Голос чистый. Кожные покровы тела влажные, розовые, чистые, эластичность кожи сохранена. Температура тела в пределах 37^о – 37,5^о С.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 78 уд в мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

Status localis: Область проекции сосцевидного отростка слева при пальпации и перкуссии безболезненна, спокойна. Отоскопия слева - наружный слуховой проход широкий, свободный, на дне патологического отделяемого нет, mt – серая, контуры обозримы. Область проекции сосцевидного отростка справа отечная, припухшая,при пальпации и перкуссии болезненна, контуры сглажены. Отоскопия справа - в наружном слуховом проходе обильное количество сливкообразного гноя, после туалета уха определяется сужение наружного слухового прохода за счет нависания задневерхней стенки, mt – не обозрима. Риноскопия – без особенностей; фарингоскопия – без особенностей. Справа пальпируются периферические лимфатические узлы: задние-шейные, подчелюстные, плотно-эластической консистенции, подвижные, не спаянные с подлежащей тканью, болезненны.

 

Данные клинико-лабораторных методов обследования

 

 

Общий анализ крови	Общий анализ мочи
Показатели	Результат	Показатели	Результат
Эритроциты	6,36 х 1012/л	Количество	50 мл
Гемоглобин	125 г/л	Цвет	соломенно-желтый
Цветной показатель	0,9	Прозрачность	прозрачный
Лейкоциты	22 х 109/л	Относительная плотность
Нейтрофилы: Палочкоядерные	1%	Белок	abs
Сегментоядерные	65%	Сахар	abs
Эозинофилы	1%	Плоский эпителий	0-1 в поле зрения
Лимфоциты	22%	Лейкоциты	0-1 в поле зрения
Моноциты	4%
Тромбоциты	204х109/л
СОЭ	32 мм/час

 

Задание:

 

1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологического анамнеза

2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние, дать заключение по результатам опроса.

3. Интерпретировать результаты осмотра пациенту.

4. Объяснить пациенту результаты лабораторно-инструментального обследования.

5. Сформулировать и обосновать поставленный клинический диагноз.

6. Определить тактику ведения больного в стационаре.

7. Определить режим дня и диету больного в стационаре.

8. Объяснить принципы лечения.

9. Объяснить пациенту контроль эффективности лечения, прогноз болезни.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)

Номер клинического случая: ……

Наименование клинического случая: Диагностика и тактики ведения острого гнойного среднего отита, осложненного мастоидитом в условиях приемного покоя стационара

Имя: Капиева Актоты

Возраст: 25 лет

Пол: женский

Ключевые образовательные задачи/цели:

• Диагностировать и определить тактику ведения при остром гнойном среднем отите, осложненного мастоидитом
• Получение информированного согласия на госпитализацию и операцию – антромастоидотомию.

Средства оценки и обучения: СП дает обратную связь, экзаменатор делает заметки в оценочном и чек листах, видеозапись.

Окружающая обстановка: учебная комната – кабинет приемного покоя.

Обстановка экзаменационной комнаты: кабинет, стол, 2 стула

Оснащение симуляции:

1. Листок с заданием для экзаменуемого.

2. Сценарий для волонтера: пациента.

3. Результаты клинико-лабораторных исследований: ОАК, ОАМ, рентгенография височных костей по Шюллеру, аудиометрия

4. Оценочный лист с эталоном ответов для экзаменатора (каждому экзаменатору).

5. Стол – 1 шт.

6. Стулья – 2 шт.

Клинические детали:

Вы пациентка Капиева Актоты, 25 лет, были доставлены каретой скорой помощи в приемный покой стационара в экстренном порядке. Вас встретил ЛОР врач приемного покоя. Вы одеты в повседневную одежду. Лицо бледное, выражение лица страдальческое. Движения Ваши замедлены. Вас беспокоит сильная боль за ухом, боль в ухе справа, гнойное отделяемое из уха. Анамнез заболевания: гнойное отделяемое из уха стало беспокоить Вас около 2-х недель назад. Раньше заболеваний уха не было. Лечились амбулаторно. В поликлинике по месту жительства ЛОР врач производил промывание уха с раствором антисептика, закапывал в ухо лекарственные вещества (название не помните!), получали лечение в физиотерапевтическом кабинете, 5 дней. Вы привезли амбулаторную карточку с собой. После лечения – боль в ухе уменьшилась, температура нормализовалась, но гной продолжал течь из уха. Четыре дня назад, вернувшись с работы, Вы почувствовали, что за ухом справа у Вас появилась припухлость, при ощупывании появилась еще и боль, повысилась температура тела до 37,5⁰ С.

Самостоятельно принимали Аспирин по 1 таблетке 2 раза в день, 2 дня, в ухо правое капали Софрадекс по 3 капли 3 раза в день. За последние два дня у Вас появилась слабость, боль за ухом стала сильнее.

Анамнез жизни: Вы росли и развивались соответственно возрасту. Материально-бытовые условия у Вас хорошие. Аллергических реакций не отмечаете. Наследственных заболеваний не было. Гепатитов, туберкулеза, венерических заболеваний, гемотрансфузий, операций не было. На диспансерном учете не состоите.

Эпидемиологический анамнез: контакта с больными не отмечаете.

 

 

Состояние пациента:

Поведение

Вы в кабинете приемного покоя, сидите на стуле. Вы раздражительны, на вопросы врача отвечаете неохотно. Движения Ваши замедлены, периодически держитесь за правое ухо. Носовое дыхание свободное. Выражение лица – страдальческое. Вы хотите, чтобы быстрее закончились вопросы врача, боль в ухе уменьшилась, хотите быстрее лечь. С другой стороны, вы беспокоитесь за свое состояние, вы не понимаете, что с вами происходит. Вы надеетесь, что врач вам разъяснит вашу болезнь и как оно лечится, насколько будет эффективным лечение.

Вы готовы начать лечение в стационарных условиях.

Идеи и мысли:

· Почему у меня такая боль в ухе и за ухом, почему гной из уха продолжает течь?

· Почему мой врач обеспокоен моим состоянием? Я не хочу ложиться в больницу и делать операцию?

· А может все -таки послушаться врача и лечь в больницу?

Беспокойства:

· Зачем ложиться в больницу?

· Не уйдет ли гной из уха в мозг?

· Что врачи могут сделать со мной в больнице? А вдруг они будут настаивать на операции?

· Что будет с моим ухом и слухом потом?

Ожидания:

· Врач мне поможет, они меня вылечат и все будет хорошо.

Чувства:

· Обеспокоенность и тревога за свое здоровье.

Целью данного сценария: является действия и объяснения врача по поводу Вашей проблемы. Мы хотим увидеть, сможет ли врач доступно объяснить Вам механизм Вашего заболевания, развеять Ваши страхи и сомнения, вовлечь Вас в процесс обследования, вселить веру в благоприятный исход заболевания.

Вы внимательно слушаете врача и стремитесь услышать его советы. Но Вы не собираетесь выполнять его рекомендации, пока он не убедит вас, что это Вам необходимо.

Не начинайте самостоятельно рассказывать про все ваши беспокойства по поводу тактики ведения, пусть это придет постепенно, врач спросит ваше мнение и даст вам время отреагировать на то, что он вам сказал, или чтобы выбрать из перечня вариантов.

 

 

Обучение Стандартизированного Пациента:

Инструкции по игре:

Ø Одежда – повседневная; настроение – Вы раздражительны, на вопросы врача отвечаете неохотно, хотите, чтобы быстрее закончились вопросы врача и врач сделал «что-нибудь» чтобы, боль стала меньше. С другой стороны, вы беспокоитесь за свое состояние, вы не понимаете, что с вами происходит, с тревогой и надеждой слушаете врача.

Ø Физикальные симптомы, которые нужно играть – в данном случае нужно играть пациента в состоянии плохого настроения, раздражительного, который на вопросы врача отвечает с неохотой. Движения ваши замедлены, не желаетесовершать лишние движения, держитесь за правое ухо.

Физические показатели: состояние - средней степени. При осмотре левого уха – за ухом болезненности нет, в ухе патологии нет, справа – за ухом отек, покраснение, отмечается болезненность, в наружном слуховом проходе обильное количество гноя. Нос и глотка без изменеий.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: