Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Первый осмотр ребенка в родильном блоке.

Владивостокский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 1 (зав. – проф. С.Н. Бениова)

Родильный дом № 5.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЁННОГО

Ф.И.О. ребенка: Г, 6 марта 2008 года (3:00)

DS: Здоровая новорожденная в периоде адаптации.

Ф.И.О. матери: Екатерина, 28 лет

DS родов: Роды I, срочные. Без осложнений.

Студент куратор (ф.и.о., группа №)

Владивосток, 2008 год

I. Паспортная часть.

Пол ребенка девочка

Масса 3350 гр

Длина 51 см

Окружность при рождении голова - 34см, грудь – 32 см

Срок гестации 40 недель

Ф.И.О. матери

Возраст 28 лет

Национальность русская

Ф.И.О. отца

Возраст 29 лет

Национальность русский

Домашний адрес

Брак регистрирован, / не регистрирован

Дата начала курации 10 марта 2008 г.

Дата окончания курации 11 марта 2008г.

II. Анамнез матери:

1. Генеалогический анамнез.

2. Профессиональный анамнез.

Профессия матери – библиотекарь.

Воздействие вредных факторов отрицает.

3. Соматический анамнез.

· Указать заболевания женщины до настоящей беременности

Краснуха, ветряная оспа, ОРВИ, фарингит, хламидиоз.

· Обострения хронических заболеваний во время настоящей беременности с указанием полученной терапии и возможным тератогенным и эмбриофетопатическим эффектом принимаемых препаратов.

Без обострений

· Аллергологический анамнез – не отягощен

· Вредные привычки матери, отца (курение, алкоголизм, наркомания) отсутствуют.

4. Гинекологический анамнез.

· время наступления менархе – 13 лет

· когда установились менструации – в 13 лет

· сколько дней цикл – 28 дней

· характер менструации (регулярные /нерегулярные, болезненные/ безболезненные, обильные/ необильные, продолжительность – 4-5 дней);

· начало половой жизни – 18 лет

· наличие гинекологических заболеваний в анамнезе (когда и чем лечилась).

Хламидиоз – прошла курс лечения в 2006 году

5. Акушерский анамнез, паритет родов.

№	Дата	Течение беременности	Чем закончилась данная беремен-ность	Осложне-ния во время и после родов	Масса тела, длина при рождении, оценка по шкале Апгар	Разви-тие ребенка
	2007 г	Без особенностей	Родоразрешение через естественные родовые пути	нет	МТ=3350г ДТ=51 см 9 баллов

III. Группа крови и резус фактор матери и новорожденного

Мать – группа крови I, Rh (+)

Новорожденного – группа крови I, Rh (+)

IV. Течение настоящей беременности и родов по триместрам, лечение (если таковое проводилось) с выделением пре-перинатальных факторов риска.

Беременность желанная / нежеланная.

Дата первого обращения в женскую консультацию с 8 недель

I половина беременности – тошнота,

II половина – без особенностей

V. Определение предположительного срока предстоящих родов:

- по последней menses; 40 недель

- по первому шевелению плода; 40 недель

- по данным УЗИ. 40 недель

Заключение о сроке родов и доношенности ребенка:

Доношенная девочка, морфо-функционально зрелая к сроку гестации, от матери (28 лет), соматически здоровой, от I беременности, протекавшей с ранним гестозом, от I срочных родов.

VI. Течение родов по периодам с выделением интранатальных факторов риска:

- время излития околоплодных вод, их характер - зеленоватые, длительность безводного промежутка - 3 часа 10 минут, амниотомия плодного пузыря

- длительность I, II, III периодов родов;

I – 7ч 30 мин

II – 40 минут

- указание медикаментов, полученных женщиной во время родов;

- оперативные вмешательства в родах, если таковые производились: – родоразрешение путем кесарево сечения

- описать особенности пуповины (короткая, тощая, обвитие, узел пуповины и т.д.).

VII. Состояние ребенка при рождении.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Время после рождения	Сердце-биение	Дыхание	Окраска кожи	Тонус мышц	Рефлексы	Оценка в баллах
На 1-ой минуте
На 5-ой минуте

- в каком предлежании родился – переднее-головном

- не проводились реанимационные мероприятия и если проводились, указать какие;

- приложен / не приложен к груди (почему?) в родильном блоке.

1. Определить соответствуют ли показатели физического развития сроку гестации (шкала Дементьевой Г.М. – Короткой Е.В., график Л.О. Любченко).

2. Соответствуют ли показатели морфо-функциональной зрелости сроку гестации (шкала Дубовича, Дементьевой, Петруса).

Первый осмотр ребенка в родильном блоке.

Антропометрия:

· Вес 3350 гр

· Длина 51 см

· Окружность головы 34 см

· Окружность грудной клетки 32 см

Общее состояние:

· Положение ребенка правильное

· Поза (физиологическая, гиперфлексорная, гипотоническая, дистоническая)

· Характер крика громкий

· Тремор – крупноразмашистый

· Мышечный тонус - достаточный

Кожа:

· Цвет розовый

· Чистые

· Влажность умеренная

Видимые слизистые:

· Цвет бледно - розовые

· Чистые

· Влажность - умеренная

Пуповинный остаток – в скобе,

Пупочная ранка – чистая, сухая.

Периумбиликальный валик: не изменён.

Пупочные сосуды не определяются

Голова:

· Форма - округлой формы

· Швы - закрыты

· Роднички большой 1,5х1,5см

Малый закрыт

· Родовая опухоль отсутствует

Форма грудной клетки - цилиндрическая

Дыхание:

· Наличие / отсутствие признаков дыхательной деятельности

· Частота дыхательных движений – 50 в минуту

· Характеристика дыхательных шумов.

Сердце:

· Характеристика сердечных тонов (ясные, звучные, чистые, ритм правильный)

· Наличие шумов - нет

· Частота сердечных сокращений – 140 в минуту.

Нервная система:

· Рефлексы («+» - наличие, «-» - отсутствие):

Супраорбитальный,+

Поисковый (Куссмауля),+

Сосания,+

Глотания,+

Хоботковый,+

Хватательный,+

Ладонно-ротовой (Бабкина),+

Объятия Моро (спонтанный, I, II фаза),+

Бабинского,+

Опоры,+

Автоматической ходьбы,+

Ползания (Бауэра),+

Галанта,+

Переса.+

Органы брюшной полости:

· Пальпация живота – доступен для пальпации, мягкий, безболезненный.

· Размеры печени на 1,5 см от края реберной дуги

· Размеры селезенки - не пальпируется

Мочеиспускание - б/о

Наружные половые органы:

· Сформированы по мужскому / женскому типу

· При наличии пороков указать какие.

Наличие ануса.+

Отхождение мекония - нормальное

Состояние тазобедренных суставов:

· Разведение в тазобедренных суставах полное / неполное

Заключение и предварительный диагноз:

В раннем периоде адаптации без особенностей.

СТАТУС НОВОРОЖДЁННОГО НА МОМЕНТ ОСМОТРА

В ДЕТСКОМ ОТДЕЛЕНИИ.

Время осмотра: 10 марта 2008 года 11:00

Частота сердечных сокращений (ЧСС): 140 уд в мин

Частота дыхательных движений (ЧДД): 50 в мин

Сутки жизни: 1 сутки.

Масса тела: 3350 гр

Физиологическая убыль массы тела (%): -

Гестационный возраст: 40 недель.

Общее состояние: удовлетворительное

Реакция на осмотр: адекватная.

Телосложение: правильное,

Стигмы дисэмбриогенеза и малые морфологические аномалии (указать какие при их наличии) - нет

Пороки развития (если есть, то какие) - нет

Двигательная активность: активный, гиподинамичный, адиномичный (нужное указать).

Ребёнок находится на естественном, смешанном, искусственном вскармливании (указать), активность сосания - нормальная,

наличие срыгиваний – после приема пищи, рвоты - нет.

Кожные покровы: окраска (физиологическая эритема, розовая, бледно-розовая, бледная, с сероватым оттенком, мраморность; субиктеричность I-II-III-IV-V степени по Крамеру, наличие зеленоватого оттенка), цианоз (периорбитальный, носогубного треугольника, акроцианоз, тотальный), эластичность снижена, влажность умеренная.

Слизистые оболочки: (конъюнктивы – окраска бледно - розовая; слизистая полости рта – окраска розовая, умеренной влажности, чистая)

Подкожно-жировая клетчатка: размер складки на груди – 0,5 см,

животе – 1 см, бёдрах – 1см, под лопаткой – 1см, на плече – 0,5 см,

характер распределения – равномено распределена.

Тургор тканей: (достаточный, недостаточный)

Пуповинный остаток – в скобе /удалён. Пупочная ранка – чистая, сухая, под кровяной корочкой. При наличии отделяемого описать: серозное, сукровичное, гнойное обильное, скудное. Периумбиликальный валик: не изменён, инфильтрирован, гиперемирован. Пупочные сосуды не определяются, пальпируются (вена). Отёки (есть, нет, локализация).

Костно-мышечная система: форма головы – правильная, округлая, швы (сомкнуты /не сомкнуты, нахождение швов), большой родничёк (БР) имеет размеры 1,5х1,5см, напряжение нет, выбухание или западение БР - отсутствует, краниотабес; ключицы – целы, перелом – наличие отёка, крепитации, костная мозоль,

Разведение в тазобедренных суставах – в полном объеме, ограничено. Кривошея (нет, есть),

Поза (физиологическая, гиперфлексорная, гипотоническая, дистоническая, положение на плоскости).

Мышечный тонус (достаточный, недостаточный, повышен, дистония, локализация).

Органы дыхания:

Характер носового дыхания (свободное, затруднено)

Отсутствие отделяемого из носа;

Наличие признаков дыхательной недостаточности - нет.

Дыхание (ритмичное, апноэ, гаспсы).

Физикальные данные: перкуторный звук над лёгкими (легочный, с коробочным оттенком, укорочение, притупление, в каких отделах), характер дыхания при аускультации (пуэрильное, жесткое, проводится во все отделы, ослаблено, в каких отделах),

хрипы (характер, количество, локализации) – отсутствуют.

Сердечно- сосудистая система:

границы относительной сердечной тупости новорождённого верхняя граница – верхний край 2-го ребра, левая – на 1,5 – 2 см кнаружи от среднеключичной линии, правая – на 0,5 – 1 см кнаружи от правого края грудины).

Наличие признаков сердечной недостаточности - нет

Характеристика сердечных тонов (ясные, звучные, чистые, приглушены, глухие, ритм правильный, аритмия).

Число сердечных: 140 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта (цвет - розовый, умеренной влажности, чистые).

Живот: форма (правильная, западает, вздут, в какой области, слабо, умеренно, сильно), пальпация (доступен глубокой пальпации во всех отделах).

Печень: (выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1,5 см, консистенция (эластичная, плотна), без болезненная, подвижная.

Селезёнка: (не пальпируется, увеличена до ____ см, консистенция).

Перистальтика кишечника: (удовлетворительная, усилена, ослаблена, парез).

Частота и характер стула: (стул – меконий, ближе к переходному, переходный; консистенция: кашицеобазный, замазкообразный, жидкий, 7 раз в сутки; патологические примеси: с зеленью, кровью, водянистый; запах – молочный, зловонный, кислый - нет; цвет: желтый, желто-зелёный, темно-коричневый, чёрный; самостоятельный или после клизмы, другие особенности.

Мочеполовая система:

Почки: (пальпируются/ не пальпируются.

Мочеиспускание: (свободное, затруднено, отсутствует), моча (светлая, прозрачная, окрашивает пелёнки в цвет, осадок, другие особенности).

Наружные половые органы сформированы правильно /неправильно по (женскому, мужскому) типу.

Центральная нервная система и органы чувств:

1. Поза и поведение новорождённого: вынужденная, скованная, расслабленная, депрессия, возбуждение, характер крика - громкий и др., эмоциональная реакция на осмотр адекватная.

2. Черепно-мозговая иннервация (глазные симптомы: экзофтальм, симптом “заходящего солнца”, косоглазие, анизокория - отрицательные, мимика - правильная, симметричность кожных складок лица - симметрична; вестибулярные расстройства; горизонтальный, вертикальный, ротаторный спонтанный нистагм - нет; реакция на звук - адекватная, сосание и глотание – не нарушено, симметричность дужек мягкого нёба, язычка, фонация - симметрична; положение головы, плеч и др. - правильное).

3. Двигательная сфера: характер спонтанных движений (недостаточная /повышенная двигательная активность, односторонний характер движения конечностей, застывание в приданных позах и др.).

4. Состояние мышечного тонуса: нормотония, атония, гипотония, гипертония, асимметрия мышечного тонуса.

5. Тремор (непостоянный, постоянный, мелкий, крупный, маятникообразный; локализация) крупноразмашистый.

6. Судорожная готовность (спонтанная, при осмотре, перемене положения).

7. Судороги (общие и локальные, частые и редкие) – отсутствуют.

8. Физиологические рефлексы (рефлексы врождённого автоматизма):

· С области лица:

Супраорбитальный +

Поисковый (Куссмауля) +

Сосания+

Глоания+

Хоботковый+

· С конечностей:

Хватательный+

Ладонно-ротовой (Бабкина)+

Объятия Моро (спонтанный, I, II фаза)+

Бабинского+

· Рефлекс опоры, автоматической ходьбы, ползания (Бауэра).+

· С туловища (определяют последними):

Галанта+

Переса +

9. Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) +.

10. Менингеальные симптомы: напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптом Лессажа – отриц.

11. Парезы и параличи (при наличии) - отсутствуют.

Физическое развитие и его оценка:

При рождении: МТ = 3350 г, ДТ = 51 см, МТ/дт = 65.

ОГол = 34 см, ОГр = 32 см.

1. Способ центильной оценки:

ФМТ – 5 интервал центилей – 50-75%,

ФДТ – 5 интервал центилей,

ФОГол – 4 интервал центилей – 25-50%,

ФОГр – 4 интервал центилей – 25-50%.

Заключение: физическое развитие среднее, ниже или выше среднего, низкое или высокое, гармоничность (гармоничное, дисгармоничное) для данного гестационного возраста

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. Пол ребёнка - девочка

2. Срок гестации – 40 недель. Морфо – функциональная зрелая.

3. От женщины (возраст -24 года, соматически здоровой).

4. От II беременности, протекавшей (без особенностей, с гестозом в I, II, III триместре и др.). От II родов (без осложнения, безводный промежуток – 3 часа 10 мин, амниотомия плодного пузыря)

Родоразрешение путем кесарево сечения.

5. В раннем периоде адаптации (без особенностей, угрожаем по развитию или нарастанию).

Дата 11 марта	Т°С 36,8 Ч Д 45 в 1мин. Ч С С 140 в 1 мин.	ДНЕВНИК (текущие записи)
		Состояние удовлетворительное. Ребёнок активный. Находится в детском отделении. Характеристика акта сосания (сосет хорошо, высасывает 40-50 мл и т.д.). Срыгивает, кормление 7 раз в день, после кормления, необильные, створоженным молоком. Цвет кожных покровов – розовый. Пуповинный остаток – в скобе. Пупочная ранка – чистая, сухая. Периумбиликальный валик: не изменён. Пупочные сосуды не определяются. Характер дыхания в лёгких - пуэрильное, частота дыхания – 40 в минуту. Тоны сердца - громкие, ритмичные, звучные. Живот доступен для пальпации, безболезненный. Размеры печени – на 1,5 см от края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Диурез достаточный. Характер стула кашицеобразный, 7 раз в сутки. Подпись врача (куратора)

Воспользуйтесь поиском по сайту: