Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии

Неотложная помощь - методической пособие

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова Кафедра психиатрии и наркологии

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии

Пособие для студентов лечебного факультета.

Оглавление

1. 1 Список сокращений
2. 2 Введение
3. 3 Общие вопросы неотложной помощи
1. 3.1 Определение понятия и виды неотложных состояний
2. 3.2 Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии
3. 3.3 Документальное оформление консультации психиатра
4. 4 Частные вопросы неотложной помощи
1. 4.1 Психомоторное возбуждение
2. 4.2 Суицидальное и аутоагрессивное поведение
3. 4.3 Cудорожные припадки и эпилептический статус
4. 4.4 Неалкогольный (соматогенный) делирий
5. 4.5 Аменция
6. 4.6 Алкогольный делирий
7. 4.7 Осложненный и тяжелопротекающий алкогольный делирий
8. 4.8 Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
9. 4.9 Синдромы выключения сознания
10. 4.10 Отказ от еды в связи с психическими расстройствами
11. 4.11 Тяжёлое (глубокое) алкогольное опьянение
12. 4.12 Передозировка опиатов или опиоидов
13. 4.13 Основные виды абстинентных синдромов
1. 4.13.1 Алкогольный абстинентный синдром
2. 4.13.2 Героиновый абстинентный синдром
3. 4.13.3 Синдром отмены транквилизаторов и снотворных средств
14. 4.14 Панические атаки и вегетативные кризы
15. 4.15 Острые отравления психотропными препаратами
16. 4.16 Острые осложнения при применении психотропных средств
5. 5 Список литературы:

 

Авторы: Асеев В.А., Киссин М.Я.

Рецензент: Руководитель отделения биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М.Бехтерева, д.м.н., профессор М.В.Иванов

Утверждено ЦМК по терапевтическим дисциплинам. Протокол № от

Список сокращений

СПП – скорая психиатрическая помощь

ПСО – психосоматическое отделение

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЦНС – центральная нервная система

в\в – внутривенно

в\м – внутримышечно

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ПАВ – психоактивное вещество

ААС – алкогольный абстинентный синдром

ГАС – героиновый абстинентный синдром

 

Введение

 

Объем информации, с которой студенты медицинского вуза знакомятся в процессе обучения на различных кафедрах, возрастает с каждым годом и уже на настоящем этапе развития медицинского образования превышает возможности для запоминания. В связи с этим, в учебной программе по каждой дисциплине установлены определенные минимальные требования к уровню подготовки будущих врачей. Вместе с тем, существуют разделы медицины, полноценное углубленное знание которых является строго обязательным для выпускника медицинского ВУЗа и врача любой специальности. Один из таких разделов – медицина неотложных состояний.

Вопросы диагностики и лечения неотложных состояний являются наиболее важным элементом подготовки врача-лечебника. В любой области практической медицины существуют состояния, требующие оказания неотложной помощи. Именно в таких ситуациях проверяются профессиональные качества, уровень знаний и умений врача. Именно такие ситуации требуют максимальной собранности и ответственности, и, к сожалению, часто вскрывают беспомощность медицинских работников перед лицом угрожающего жизни состояния.

Практически все неотложные состояния являются междисциплинарными, так как в критической ситуации в патологический процесс вовлекаются все системы организма человека и клинические проявления бывают исключительно многообразными. Поэтому для своевременной диагностики и лечения неотложных состояний недостаточно владеть знаниями только в какой-то одной области неотложной медицины. Знания из различных специальностей, по мере их получения, встраиваются в единую систему знаний врача и позволяют из студента превратиться в полноценного квалифицированного специалиста.

В настоящем методическом пособии в краткой, сжатой форме даются рекомендации по тактике оказания медицинской помощи, вопросам диагностики и лечения неотложных состояний в психиатрии и наркологии.

Общие вопросы неотложной помощи

Определение понятия и виды неотложных состояний

 

Умение распознать неотложное состояние и оказать необходимую помощь является обязанностью врача любой специальности. Эта обязанность регламентируется рядом специальных правил и законодательных актов, в том числе:

• Согласно государственному образовательному стандарту (ГОС) врач - выпускник по специальности 040100 «лечебное дело» подготовлен для диагностики и оказания первой помощи при неотложных состояниях.
• Готовность оказать необходимую неотложную медицинскую помощь отражена в «Клятве врача», которую дают все выпускники медицинских ВУЗов России.
• Согласно статье №124 Уголовного кодекса РФ: «Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

 

Неотложное состояние – это состояние, которое представляет угрозу для жизни пациента и поэтому требует проведения безотлагательных мер по диагностике, лечению и определению дальнейшей тактики ведения больного.

Данное определение неотложного состояния подразумевает лишь непосредственно угрожающие жизни больного состояния. В клинической практике понятие «неотложное» трактуется шире и включает так же многие патологические процессы, которые непосредственной угрозы жизни не несут, но могут быстро приводить к значительному ухудшению состояния или являются крайне тягостными для пациента, а так же ситуации, требующие проведения срочных диагностических манипуляций для исключения тяжелой острой патологии.

Понятие «неотложные состояния в психиатрии и наркологии» является условным, так как нет практически ни одного неотложного состояния, которое сопровождалось бы нарушением лишь психических функций и не вовлекало бы других систем организма. В ряде руководств в эту группу относят неотложные состояния, развивающиеся только в рамках психических заболеваний, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий и исключают острые психические расстройства при соматических заболеваниях. В практической медицине применяется более широкая трактовка, согласно которой следует относить к «неотложным состояниям в психиатрии» все неотложные состояния, независимо от их нозологической принадлежности, сопровождающиеся выраженными психическими нарушениями. Именно такое определение понятия используется в данном учебном пособии.

Таким образом, возможно выделение нескольких принципиально различных групп неотложных состояний, протекающих с выраженными психическими нарушениями:

• Неотложные состояния, развивающиеся в рамках течения собственно психических заболеваний (например: суицидные действия при меланхолической депрессии).
• Неотложные состояния, развивающиеся в рамках алкоголизма, наркоманий и токсикоманий (например: алкогольный делирий, передозировка героина).
• Неотложные соматические состояния, протекающие с присоединением выраженных психических расстройств (например: соматогенный делирий при перитоните).
• Неотложные состояния, развивающиеся как осложнения (нежелательные явления) при плановом применении психотропных препаратов в психиатрической и соматической практике (например: острая дистония, серотониновый синдром).

 

Главная особенность всех вышеперечисленных неотложных состояний - сочетание выраженных психических и соматических нарушений, что требует от врача, оказывающего помощь, достаточных знаний как психиатрии, так и других разделов медицины (терапия, неврология, хирургия и др.). Врачам скорой (неотложной) помощи и врачам соматических стационаров в большинстве случаев приходится сталкиваться с неотложными соматическими состояниями, протекающими с выраженными психическими расстройствами и с неотложными состояниями при алкоголизме и наркоманиях.

Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии

Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии и наркологии зависит от тяжести состояния больного и условий оказания помощи:

1) В случае необходимости реанимационные мероприятия должны проводиться безотлагательно. Нередко острые психические нарушения сопровождают серьезную дестабилизацию соматического состояния и предшествуют развитию клинической смерти (например: психомоторное возбуждение на фоне нарастающей дыхательной недостаточности).

2) Если больной нуждается в экстренной терапевтической, хирургической, токсикологической помощи – она должна быть оказана в первую очередь в положенном объеме. Даже выраженные психические расстройства не являются основанием для отказа больному в экстренной соматической помощи.

3) Если психические расстройства (обычно это психомоторное возбуждение) препятствуют проведению экстренных диагностических и лечебных манипуляций – их купирование, не дожидаясь консультации психиатра, должен провести врач, оказывающий неотложную помощь.

4) После выполнения всех необходимых экстренных диагностических и лечебных манипуляций, в том случае если психические нарушения сохраняются, больной должен быть осмотрен психиатром:

• В стационаре общего профиля – при наличии штатного психиатра-консультанта он должен быть вызван для консультации и осмотра больного.
• Вне стационара (дома, на улице, в амбулаторном учреждении, на предприятии, в общественном месте) или в стационаре при отсутствии психиатра-консультанта – вызов бригады скорой психиатрической помощи (СПП).

 

В настоящее время в большинстве многопрофильных соматических стационаров имеются штатные психиатры-консультанты. В обязанности психиатра-консультанта входят: постановка диагноза психического расстройства, решение вопроса о месте лечения больного, назначение психофармакотерапии и контроль за ее проведением в том случае, если пациент продолжает лечение в стенах соматического стационара.

Скорая психиатрическая помощь выезжает в общественные места, на предприятия и в организации, на улицу, в квартиры, в медицинские учреждения. Вызовы принимаются от медицинских работников, сотрудников милиции, руководителей предприятий и организаций (при отсутствии медработников) и прямых родственников больного. При развитии психотического состояния на улице или в общественном месте следует вызывать сотрудников милиции, которые, в свою очередь, вызывают бригаду СПП. При развитии психотического состояния на предприятии или в организации вызов СПП осуществляет штатный медработник. Вызовы в квартиры принимаются от прямых родственников больного или от соседей при отсутствии прямых родственников. От посторонних лиц вызовы принимаются только в случае общественно опасных действий больного.

Скорая психиатрическая помощь не может привлекаться для плановых консультаций пациентов с психическими расстройствами в соматических стационарах. Эта функция возложена на психиатра-консультанта стационара, а при его отсутствии обеспечивается психиатрами районного психоневрологического диспансера. В соматические стационары бригада СПП выезжает в двух основных случаях. Во-первых, для обеспечения перевода больного, находящегося в остром психотическом состоянии, в психиатрический стационар (после принятия решения о переводе психиатром-консультантом стационара). Во-вторых, к пациентам, находящимся в остром психотическом состоянии для осмотра и решения вопроса о дальнейшем лечении, если психиатр-консультант не может быть привлечен для осмотра (ночное время при отсутствии круглосуточной дежурной службы, выходные и праздничные дни). До вызова бригады СПП во всех случаях лечащему врачу необходимо установить предварительный синдромальный диагноз психотического состояния и приступить к оказанию неотложной помощи.

До прибытия бригады СПП (прихода психиатра-консультанта) пациент с выраженными психическими расстройствами, если позволяет его соматическое состояние, должен быть переведен в отдельное помещение на первом этаже стационара (изолятор или отдельная палата) и должно быть обеспечено постоянное наблюдение за состоянием больного (пост медсестры).

Таким образом, непосредственное оказание неотложной помощи и постановка синдромального диагноза психического расстройства является обязанностью лечащего (дежурного) врача соматического стационара. Врач-психиатр присоединяется к оказанию неотложной помощи лишь в дальнейшем, он отвечает за постановку нозологического диагноза и определение места лечения больного. В случае если пациент продолжает лечение в соматическом стационаре – психиатр - консультант назначает лечение и контролирует его проведение. Решение о переводе или госпитализации пациента с психическими расстройствами в психиатрический стационар (психосоматическое отделение), может быть принято только врачом-психиатром.

Место проведения лечения определяется состоянием больного:

- Если психические нарушения, сопровождающие соматическое заболевание, могут быть купированы непосредственно в многопрофильном стационаре или они не препятствуют нахождению в отделении – пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (например: сочетание алкогольного абстинентного синдрома с обострением хронического панкреатита – терапию проводит лечащий врач больного с участием психиатра (нарколога) - консультанта).

• В психиатрический стационар переводятся (госпитализируются) пациенты с психическими расстройствами, соматическая патология которых не определяет тяжесть состояния и не требует нахождения в соматическом стационаре (например: пациент, страдающий меланхолической депрессией, нанес себе поверхностные самопорезы в области предплечья; после проведения первичной хирургической обработки раны и наложения швов он должен быть переведен в психиатрический стационар).
• При сочетании тяжелой соматической патологии с выраженными психическими расстройствами, препятствующими нахождению в обычном соматическом отделении, больные переводятся (госпитализируются) в специализированное психосоматическое (соматопсихиатрическое) отделение (например: у пациента наблюдается сочетание маниакального синдрома с открытым переломом костей голени – после выполнения оперативного вмешательства пациент продолжает лечение в психосоматическом отделении).
• Если в клинической картине доминирует тяжелое соматическое состояние или оно угрожает жизни больного – пациент продолжает лечение в соматическом стационаре (отделении реанимации) под контролем штатного психиатра-консультанта (например: делирий на фоне перитонита – лечение проводиться в реанимационном отделении).

 

Категорически запрещено оставлять пациента с выраженными психическими расстройствами под наблюдением соседей по палате, родственников, сотрудников охраны стационара. Наблюдение за больным должны осуществлять врач или медсестра.

При нарушениях поведения у пациентов, находящихся в алкогольном или наркотическом опьянении вызов СПП может быть осуществлен только после протрезвления пациента (если психические нарушения сохраняются) и проведения полного физикального обследования для исключения серьезной соматической патологии. Преходящие нарушения поведения, обусловленные простым алкогольным или наркотическим опьянением, не являются основанием для вызова СПП и перевода пациента в психиатрический стационар. Такие пациенты в дальнейшем (в плановом порядке) могут быть осмотрены психиатром (наркологом) - консультантом стационара.

В случае агрессивных действий пациента с психическими расстройствами (непосредственная опасность для окружающих) для оказания помощи могут быть привлечены сотрудники милиции (в соответствии с Законом РФ «О милиции»).

123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: