 |
Неотложная помощь при внезапной смерти (асистолия, фибрилляция желудочков, тампонаде сердца)
|
|
|
|
Неотложная помощь при асистолии. Проводят непрямой массаж и искусственное дыхание. Внутрисердечно вводят 0,1% раствор адреналина (1—2 мл) и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Электрическая трансвенозная или трансторакальная электрокардиостимуляция. Струйное введение в крупные центральные вены (подключичную или яремную) низкомолекулярных жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин), растворов соды (100—200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, поляризующейся смеси (100 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл панангина, 4— 8 ЕД инсулина).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
1. Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить еще раз.
2. Сердечно-легочная реанимация: наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких (рот в рот, рот в нос, аппаратом Амбу, через воздуховод).
3. Снять ЭКГ.
4. Электрическая дефибрилляция разрядом 5-7 кв. (200-360 Дж). Допустима дефибрилляция "вслепую" (т.е. без снятия ЭКГ) при уверенности в наличии фибрилляции желудочков, также допустимо дефибрилляцию начинать с максимальных значений разряда (энергии).
5. После восстановления синусового ритма вводят струйно в/в лидокаин или тримекаин в дозе 100 мг, а затем в/в капельно в дозе 2-4 мг/мин или кордарон 450 мг в/в капельно. Препараты калия - в/в капельно (поляризующая смесь 200 мл, панангин 10-50 мл).
6. Если фибрилляция желудочков не купирована после первого импульса, необходимо продолжать наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Внутрисердечно ввести лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела и 5 мл 10% раствора новокаинамида. Без промедления повторить электрическую дефибрилляцию разрядом большей величины.
7. При регистрации на ЭКГ мелковолновой фибрилляции желудочков или асистолии внутрисердечно вводят адреналин 0,1% - 1 мл и повторяют дефибрилляцию.
|
|
|
Лечение тампонады сердца
Лечение заключается в дренировании перикардиальной полости для снижения внутриперикардиального давления. При угрожающей жизни тампонаде сердца или прогрессирующих гемодинамических нарушениях возникает необходимость пункционного перикардиоцентеза (ПКЦ). Показаниями для ПКЦ являются гипотензия, выраженный парадоксальный пульс, расширение яремных вен, угнетение дыхания и другие признаки гемодинамической декомпенсации. Если тампонада не представляет немедленной угрозы для жизни больного, альтернативой ПКЦ может быть субксифоидальная перикардиостомия, позволяющая произвести биопсию перикарда. Для диагностики тампонады и определения эффективности лечения проводят мониторинг показателей гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера. При невозможности немедленного выведения жидкости из полости перикарда временной мерой, позволяющей стабилизировать состояние больных, является медикаментозная терапия.
26.Интоксикация сердечными гликозидами. Неотложная помощь.
Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже — хроническое. Статистические данные. Частота — 5–23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ.
Этиология • Передозировка СГ (в т.ч. при суицидальных попытках) • Отравление растениями, содержащими СГ.
Факторы риска • Гипоксия • Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, и ГК) • Гиперкальциемия • Гипомагниемия • ИМ • Постинфарктный кардиосклероз • Перенесённые в прошлом операции на сердце • Печёночная или почечная недостаточность • Гемодиализ • Гипотиреоз • Электрическая кардиоверсия • Пожилой возраст • Гипопротеинемия (в т.ч. вследствие недостаточного поступления с пищей белка) • Совместное назначение СГ и хинидина, верапамила, амиодарона, пропафенона.
|
|
|
Клинические проявления
• Симптомы нарушения ритма: •• тахикардия (особенно непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии •• брадикардия, желудочковая экстрасистолия (особенно бигеминия) •• желудочковая тахикардия (в т.ч. многофокусная) •• мерцательная аритмия (редко). Необходимо помнить, что при сохранении тахикардии у больного, принимающего СГ, нужно исключать их передозировку.
• Симптомы нарушения проводимости: •• АВ-блокады различных степеней •• Синоатриальная блокада.
• Симптомы нарушения функций ЖКТ: •• анорексия •• боли в животе •• тошнота, рвота •• диарея.
• Симптомы нарушения функций ЦНС: •• головная боль •• головокружение •• ночные кошмары •• депрессия •• галлюцинации •• делирий •• снижение остроты зрения •• нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна перед глазами) •• слепота.
ЭКГ-признаки • Корытообразная депрессия сегмента ST • Удлинение интервала P–Q >0,20 с • Снижение амплитуды, инверсия зубца Т • Укорочение интервала Q–T • Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ: •• синусовая брадикардия •• экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии) •• непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла •• трепетание предсердий (редко) •• АВ-блокада II степени в периодикой Самойлова–Венкебаха •• блокада ножек пучка Хиса •• предсердная тахикардия с АВ-блокадой •• двунаправленная желудочковая тахикардия (комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны).
Лабораторные исследования • Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл) • Гипокалиемия.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Режим — стационарный с ограничением физической активности • Отмена СГ • Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия — на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л) • Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также b-адреноблокаторов и b-адреномиметиков • Временная трансвенозная ЭКС при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ-блокады с приступами Морганьи–Адамса–Стокса).
Лекарственная терапия
• При брадикардии — атропин.
• При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с дилатацией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.
• При тахикардии помимо препаратов калия возможно назначение b-адреноблокаторов.
• При желудочковых аритмиях — лидокаин 50–100 мг в/в в течение 3–4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20–50 мкг/кг/мин.
• Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.
• Для ускорения выведения гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч.
• Коррекция ацидоза.
Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.
Наблюдение • Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови • Контроль за функциями почек.
Профилактика • Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ • Контроль за концентрацией калия в плазме крови • Полноценное питание.
Приложение. Гипермагниемия — повышение концентрации магния сыворотки более 2,2 мЭкв/л. Этиология. Так как почки обладают способностью ежедневно выделять несколько сотен мЭкв магния, гипермагниемия обычно бывает ятрогенной, и она сохраняется только у больных со снижением функций почек, употребляющих магний или в виде слабительных, или в виде антацидов. Острая интоксикация магнием может возникнуть у женщин, получающих в/в соли магния в избыточных дозах по поводу токсикоза беременности. Клиническая картина. При уровне магния выше 4 мЭкв/л наблюдают угнетение сердечно-сосудистой деятельности (артериальная гипотензия, брадикардия, на ЭКГ — удлинение интервалов P–Q, QRS и Q–T, полная АВ блокада и асистолия), ухудшение нервно-мышечной возбудимости (арефлексия, сонливость, слабость, параличи, дыхательная недостаточность) и функций ЦНС. Лечение • Кальция глюконат (10 мл 10% р-ра) в/в • Фуросемид или этакриновая кислота (в/в, внутрь) при адекватной гидратации и сохранности функций почек — для увеличения экскреции магния • При тяжёлой гипермагниемии проводят гемодиализ (при возможности поддержания АД) или перитонеальный диализ.
|
|
|
|
|
|
