Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Для суждения о состоянии зрения необходимо исследовать остроту зрения, поле зрения, цветоощущение и глазное дно.

Определение остроты зрения [править | править вики-текст]

Определение остроты зрения осуществляется при помощи специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или других знаков убывающей величины. Исследуемый помещается на расстоянии 5 м от таблицы и называет обозначения на ней, начиная от самых крупных и постепенно переходя к самым мелким. Проводят исследование каждого глаза в отдельности. Острота зрения (лат. visus) равняется 1,если на таблице различают самые мелкие буквы (10-й ряд); в тех же случаях, когда различают только наиболее крупные (1-й ряд) острота зрения составляет 0,1 и т. д. Зрение вблизи определяется с помощью стандартных текстовых таблиц или карт. Счёт пальцев, движения пальцев, восприятие света отмечаются у больных с существенным нарушением зрения.

Исследование цветоощущения [править | править вики-текст]

Согласно трёхкомпонентной теории цветового зрения М. Ломоносова в зрительном анализаторе допускается существование трёх видов цветоощущающих компонентов, различно реагирующих на свет разной длины волны.

Цветоощущающие компоненты I типа сильнее всего возбуждаются длинными световыми волнами (красный), слабее средними (зелёный) и ещё слабее короткими (синий). Компоненты II и III типа соответственно наиболее сильно возбуждаются средними и короткими волнами.

При равномерном возбуждении всех трёх компонентов создаётся ощущение белого цвета. Отсутствие раздражения даёт ощущение чёрного цвета. В зависимости от степени возбуждения каждого из трёх компонентов суммарно получается всё многообразие цветов и их оттенков, в рамках воспринимаемого человеческим глазом спектра.

Расстройства цветоощущения бывают врождёнными и приобретёнными.

Расстройства цветоощущения могут проявляться либо аномальным восприятием цветов, которое называется цветоаномалией, или аномальной трихромазией, либо полным выпадением одного из трёх компонентов — дихромазией. В редких случаях наблюдается только чёрно-белое восприятие — монохромазия.

Каждый из трёх цветорецепторов в зависимости от порядка их расположения в спектре принято обозначать порядковыми греческими цифрами: красный — первый (протос), зелёный — второй (дейтерос) и синий — третий (тритос). Таким образом, аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зелёного — дейтероаномалией, синего — тританомалией, а людей с таким расстройством соответственно протаномалами, дейтероаномалами и тританомалами.

Дихромазия наблюдается также в трёх формах: протанопии, дейтероанопии, тританопии. Лиц с данной патологией называют протанопами, дейтероанопами и тританопами.

Врождённые расстройства цветоощущения всегда двусторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций и обнаруживаются только при специальном исследовании.

Приобретённые расстройства цветоощущения встречаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и ЦНС. Они бывают в одном или обоих глазах, выражаются в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно сопровождаются расстройствами других зрительных функций и в отличие от врождённых расстройств могут претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

К приобретённым расстройствам цветоощущения относится и видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона окраски различают эритропсию (красный), ксантопсию (жёлтый), хлоропсию (зелёный) и цианопсию (синий). Эритропсия и цианопсия наблюдаются нередко после экстракции катаракты, а ксантопсия и хлоропсия — при отравлениях и интоксикациях.

Для исследования цветового зрения применяют два основных метода: специальные пигментные таблицы и спектральные приборы — аномалоскопы. Из пигментных таблиц наиболее совершенными признаны полихроматические таблицы Рабкина.

Исследование полей зрения [править | править вики-текст]

Исследование полей зрения заключается в определении их границ и выявлении дефектов зрительной функции внутри них. Для этой цели применяют контрольные и инструментальные методы.

Контрольный метод исследования прост. Сущность контрольного метода заключается в сравнении поля зрения врача, которое должно быть нормальным. Поместив больного спиной к свету, врач садится против него на расстоянии 1 м. Закрыв 1 глаз обследуемого, врач закрывает свой глаз, противоположный закрытому глазу больного. Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача и отмечает момент появления пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает с разных сторон от периферии к центру на одинаковом расстоянии между собой и больным. Сравнивая показания обследуемого со своими, врач может установить изменения границ поля зрения и наличие в нём дефектов.

Для ориентировочного исследования больному предлагают пальцем указать середину полотенца, верёвки или палки. Если нарушения поля зрения нет, то больной правильно делит примерно пополам всю длину предмета. При наличии ограничения поля зрения больной делит пополам примерно ¾ предмета, в связи с тем что около ¼ его длины выпадает из поля зрения.

Исследование глазного дна проводится офтальмоскопом.

При поражении аксонов ганглиозных клеток на любом участке их следования (зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт) со временем наступает дегенерация ткани диска зрительного нерва — первичная атрофия. Диск зрительного нерва при первичной атрофии сохраняет свои размеры и форму, но цвет его бледнеет и может стать серебристо-белым.

Если же у больного повышается внутричерепное давление, то нарушается венозный и лимфатический отток из сетчатой оболочки глаза, что ведёт к отёку диска зрительного нерва. В результате развивается так называемый застойный диск зрительного нерва. Он увеличен в размере, границы его размыты, отёчная ткань диска нередко выступает в стекловидное тело. Артерии сужаются, вены в то же время оказываются расширенными, извитыми. При резко выраженных явлениях застоя возникают кровоизлияния в ткань диска.

Застойные диски, если своевременно не устранена их причина, могут переходить в состояние атрофии. При этом размеры их уменьшаются, но обычно всё-таки остаются несколько больше нормальных, вены сужаются, границы становятся более чёткими, цвет бледным. В таких случаях говорят о развитии вторичной атрофии дисков зрительных нервов. Офтальмоскопическая картина неврита зрительного нерва и застоя на глазном дне имеет много общего, но при неврите визус (острота зрения) обычно падает остро и оказывается низким с начала заболевания, а при застое визус может длительно сохраняться удовлетворительным, и значительное падение его наступает лишь с переходом застойного диска в атрофичный.

Синдром Фостера Кеннеди — при длительно существующей опухоли основания мозга сдавливающей один из зрительных нервов возникает первичная атрофия диска зрительного нерва на стороне поражения и вторичная атрофия на противоположной за счёт развития внутричерепной гипертензии.

Глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius) — III пара черепных нервов, отвечающий за движение глазного яблока, поднятие века, реакцию зрачков на свет.

Анатомия[править | править вики-текст]

Глазодвигательный нерв — смешанный нерв. Его ядра лежат в покрышке ножек мозга, на водопроводе мозга (лат. aqueductus cerebri), на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга.

Из вещества мозга глазодвигательный нерв выходит в области медиальной поверхности ножки, показывается на основании мозга возле переднего края моста, в межножковой ямке (лат. fossa interpeduncularis).

Затем глазодвигательный нерв направляясь кпереди, ложится между задней мозговой артерией (лат. a.cerebri posterior) и верхней мозжечковой артерией (лат. a.cerebellaris superior), прободает твёрдую мозговую оболочку и, проходя через верхнюю стенку кавернозного синуса (лат. sinus cavernosus), снаружи от внутренней сонной артерии (лат. a.carotis interna), входит через верхнюю глазничную щель (лат. fissura orbitalis superior) в полость глазницы.

Ещё до входа в глазницу n.oculomotorius делится на две ветви — верхнюю и нижнюю.

  1. Верхняя ветвь (лат. ramus superior) идёт по латеральной поверхности зрительного нерва (лат. n.opticus), разделяется на две ветви, которые подходят к мышце, поднимающей верхнее веко (лат. m.levator palpebrae superioris) и к верхней прямой мышце (лат. m.rectus superior)
  2. Нижняя ветвь (лат. ramus inferior) более мощная, вначале, как и r.superior, залегает снаружи от n.opticus. R.inferior в глазнице делится на 3 ветви, из которых внутренняя подходит к медиальной прямой мышце (лат. m.rectus medialis), средняя, наиболее короткая, иннервирует нижнюю прямую мышцу (лат. m.rectus inferior) и наружная, самая длинная, проходит вдоль нижней прямой мышце (лат. m.rectus inferior) к нижней косой мышце (лат. m.obliquus inferior). От последней ветви отходит лат. radix oculomotoria (парасимпатический), направляющийся к ресничному узлу.

В составе n.oculomotorius, помимо указанных двигательных и парасимпатических волокон, проходят симпатические волокна, подходящие к нему от симпатического внутреннего сонного сплетения, окружающего внутреннюю сонную артерию, и чувствительные волокна, отходящие от глазничного нерва (лат. n.ophtalmicus) — ветви тройничного нерва (лат. n.trigeminus).

Функция[править | править вики-текст]

N.oculomotorius — смешанный. Он состоит из двигательных и парасимпатических волокон.

Этот нерв имеет группу неоднородных ядер, они расположены в передних отделах покрышки среднего мозга. Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных двигательных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро.

Двигательные парные крупноклеточные ядра III нерва занимают латеральное положение. Они состоят из клеточных групп, каждая из которых имеет отношение к определённым поперечнополосатым мышцам. В переднем конце ядра находится группа клеток, аксоны которых обеспечивают иннервацию m.levator palpebrae superior, затем следуют клеточные группы для m.rectus superior et m.rectus medialis, для m.obliquus inferior и m.rectus inferior.

Медиальнее парных крупноклеточных ядер расположены также парные, но мелкоклеточные парасимпатические ядра Якубовича (Эдингера-Вестфаля). Импульсы, идущие отсюда, проходят через лат. ganglion ciliare и достигают двух гладких мышц, которые иногда называют внутренними мышцами глаза, — мышцы суживающей зрачок (лат. m.sphincter pupillae) (обеспечивает сужение зрачка) и лат. m.ciliaris (регулирует аккомодацию). Посредине между ядрами Якубовича (Эдингера-Вестфаля) расположено непарное ядро Перлиа, которое является общим для обоих глазодвигательных нервов и осуществляет аккомодацию глаз.

Аксоны клеток ядер n.oculomotorius идут вниз. При этом те из них, которые начинаются от клеток, заложенных в каудальной клеточной группе латерального двигательного ядра, частично переходят на другую сторону. Они пересекают красное ядро (лат. nucleus ruber) и покидают средний мозг, выходя на основание из медиальной борозды ножки мозга.

Движение глаз [править | править вики-текст]

Основная статья: Движение глаз

Иннервируя 4 из 6 глазодвигательных мышц данный нерв обеспечивает движения глазного яблока, а именно его приведение, поднятие, опускание и поворот.

Клиника поражения[править | править вики-текст]

Полное поражение глазодвигательного нерва [править | править вики-текст]

Полное поражение n.oculomotorius сопровождается характерным синдромом.

  • Птоз (опущение века) обусловлен параличом m.levator palpebrae superior.
  • Расходящееся косоглазие (лат. strabismus divergens) — фиксированное положение глаза со зрачком, направленным кнаружи и слегка вниз в связи с действием не встречающих сопротивление m.rectus lateralis (иннервируется VI парой черепных нервов) и m.obliquus superior (иннервируется IV парой черепных нервов — блоковым (лат. n.trochlearis)).
  • Диплопия (двоение в глазах) — субъективный феномен, который отмечается в тех случаях, когда больной смотрит обоими глазами. Выраженность двоения нарастает при фиксации взора на находящемся вблизи предмете или при попытке повернуть взор в сторону парализованной внутренней прямой мышцы глаза. При этом изображение фокусируемого предмета в обоих глазах получается не на соответствующих, а на различных зонах сетчатки. Двоение рассматриваемого предмета происходит в результате отклонения зрительной оси одного глаза вследствие слабости мышц в связи с нарушением иннервации. При этом изображение рассматриваемого предмета попадает в правильно фиксирующем глазу на центральную ямку сетчатки, а с отклонением оси — на нецентральный участок сетчатки. При этом зрительный образ по ассоциации с привычными пространственными отношениями проецируется в то место пространства, где должен был бы находиться предмет, чтобы вызвать при правильном положении зрительной оси этого глаза раздражение именно данного участка сетчатки.
  • Мидриаз (расширение зрачка) с отсутствием реакции зрачка на свет и аккомодацию. Мидриаз возникает за счёт того, что n.oculomotorius иннервирует m.sphincter pupillae. Отсутствие при этом реакции на свет и конвергенцию связано с тем, что данный нерв является частью рефлекторной дуги зрачкового рефлекса на свет.
  • Паралич аккомодации обусловливает ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза — изменение преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся на различных расстояниях от него. Аккомодация обеспечивается состоянием кривизны хрусталика, которая регулируется m.ciliaris. Так как эта внутренняя мышца глаза иннервируется глазодвигательным нервом, то при его поражении будет отмечаться паралич аккомодации.
  • Паралич конвергенции характеризуется невозможностью повернуть глазные яблоки кнутри. Конвергенция глаз — сведение зрительных осей обоих глаз при рассматривании близко расположенных предметов. Она осуществляется за счёт одновременного сокращения m.rectus medialis обоих глаз; сопровождается сужением зрачков (миоз) и напряжением аккомодации. Так как m.rectus medialis иннервируется глазодвигательным нервом, а состояние зрачка и аккомодация также зависят от его импульсации, то при поражении n.oculomotorius конвергенция глаз становится невозможной.
  • Ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь — за счёт паралича иннервируемых глазодвигательным нервом мышц.
  • Кроме названных симптомов, вследствие потери тонуса внешних мышц глаза может наблюдаться небольшой экзофтальм.

Поражение n.oculomotorius определяется по вышеуказанным нарушениям. Полное выпадение функции чаще наблюдается при его периферическом поражении. В связи с расчленённостью и определённой отдалённостью клеточных групп ядер III нерва друг от друга при локализации патологического очага в области их расположения может развиться клиника поражения не всех мышц, иннервируемых III нервом, а лишь некоторых из них.

Синдром Аргайла Робертсона [править | править вики-текст]

У больных можно встретить диссоциацию между реакцией зрачков на свет и реакцией их на аккомодацию и конвергенцию. Выпадение или угнетение реакций зрачков на свет при сохранности реакции их на аккомодацию и конвергенцию называется синдромом Аргайла Робертсона. Этот синдром принято считать характерным для нейросифилиса. Синдром обратный синдрому Аргайла Робертсона, при котором реакция на свет сохранена, а реакция их на аккомодацию и конвергенцию нарушена, нередко встречается при эпидемическом энцефалите Экономо, особенно в хронической стадии его в сочетании с признаками паркинсонизма.

Альтернирующие синдромы с поражением глазодвигательного нерва [править | править вики-текст]

Симптомы поражения n.oculomotorius могут возникать при наличии патологического очага в среднем мозге. Синдром Вебера — характеризуется параличом мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом на стороне очага поражения, и центральной гемиплегией на противоположной очагу стороне. Возникает обычно при поражении основания ножки мозга.

Синдром Бенедикта — состоит из паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом на стороне патологического очага, в сочетании с хореоатетозом и интенционным тремором в противоположных конечностях (поражение денторубрального пути и красного ядра). Синдром возникает при локализации патологического очага в медиальной части покрышки среднего мозга.

Синдром Клода — паралич n.oculomotorius на стороне очага, и мозжечковая патология на противоположной стороне. Возникает при поражении заднего отдела красного ядра и проходящего через него корешка III нерва (нижний синдром nucleus ruber).

При большом по объёму патологическому очагу в среднем мозге может развиться синдром Нотнагеля. Тогда с обеих сторон возникают мозжечковая атаксия, интенционное дрожание, иногда хореоидные гиперкинезы, параличи мышц, обеспечивающих движение глазных яблок и глухота. Синдром Нотнагеля обусловлен сочетанным поражением красных ядер и корешков III нерва и медиальных коленчатых тел.

Поражение в области кавернозного синуса и верхней глазничной щели [править | править вики-текст]

Если патологический процесс поражает наружную стенку пещеристой венозной пазухи, в которой проходят нервы, обеспечивающие движения глазного яблока (III, IV и VI и первая ветвь V нерва), то у больного возникает паралич глазного яблока (офтальмоплегия), боль или гипестезия в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, а также отёчность тканей глазного яблока и век, ввиду нарушения оттока из них венозной крови (синдром Фуа). При локализации патологического процесса в области верхней глазничной щели возникают те же симптомы, но без явлений отёка тканей области орбиты (синдром верхней глазничной щели).

Методика исследования[править | править вики-текст]

Исследование всех трёх пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведётся одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объём движений верхнего века и глазных яблок.

Диплопия — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы. Недостаточность mm.rectus lateralis et medialis вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц — в вертикальной или косых плоскостях.

Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали — симптом Гертвига-Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений.

Обращают внимание на форму зрачков (правильная — округлая, неправильная — овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая — «изъеденность» контуров); на величину зрачков:

  1. миоз — умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1мм)
  2. мидриаз — незначительный (расширение до 4-5 мм), умеренный (6-7 мм), выраженный (свыше 8 мм)
  3. разницу в величине зрачков (анизокория)

Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая — при физиологической величине 3-3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение — к сужению 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза.

С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10-15 см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят поочерёдно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причём может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой-либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора).

Блоковый нерв — IV пара черепных нервов, иннервирует верхнюю косую мышцу (лат. m.obliquus superior), которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз.

Анатомия[править | править вики-текст]

Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую серую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекрёста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковый нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола.

Из вещества мозга блоковый нерв выходит позади нижних холмиков среднего мозга.

Каждый блоковый нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга.

На основание мозга блоковый нерв выходит из щели между височной долей полушария мозга и ножкой мозга. Затем, направляясь, кпереди, он прободает твёрдую мозговую оболочку и следует в наружной стенке пещеристого синуса, через верхнюю глазничную щель входит в полость глазницы, располагается поверх сухожильного кольца рядом со зрительным нервом, над глазодвигательным нервом и, направляясь несколько медиально, подходит к верхней косой мышце глаза.

Движение глаз[править | править вики-текст]

Основная статья: Движение глаз

Иннервируя верхнюю косую мышцу данный нерв обеспечивает движение глазного яблока, а именно его отведение кнаружи и вниз.

Клиника[править | править вики-текст]

Так как данный нерв иннервирует всего одну мышцу, то его функция идентична функции этой мышцы. Паралич мышцы вызывает отклонение поражённого глазного яблока кверху и несколько кнутри. Диплопия (двоение в глазах) не возникает только тогда, когда больной смотрит вверх; при всех остальных направлениях взгляда характерно двоение. Наиболее отчётливо оно в том случае, когда больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице. Для избежания двоения больной наклоняет голову в здоровую сторону, опускает подбородок и поворачивает голову к противоположному плечу. Изолированный паралич блокового нерва наблюдается редко и может быть вызван травмой, возникающей при падении на лоб или на темя.

Тройничный нерв (лат. nervus trigeminus) — V пара черепных нервов, самый крупный из 12 черепных нервов. Нерв смешанного типа, содержит чувствительные и двигательные ядра и волокна. Своё название получил вследствие того, что чувствительная часть на выходе из тройничного узла разделяется на три основные ветви: верхнюю — глазничный нерв (лат. nervus ophthalmicus), среднюю — верхнечелюстной нерв (лат. nervus maxillaris) и нижнюю — нижнечелюстной нерв (лат. nervus mandibularis). Эти три ветви обеспечивают чувствительность тканей лица, большей части мягких тканей свода черепа, тканей и слизистых носа и рта, зубов, а также частей твёрдой мозговой оболочки. Двигательная часть иннервирует жевательные и некоторые другие мышцы. Патологии тройничного нерва нарушают работу соответствующих чувствительных или двигательных систем. Наиболее известной из них является невралгия тройничного нерва, когда больной испытывает приступы острой боли по ходу тройничного нерва.

Анатомия[править | править вики-текст]

Тройничный нерв по своему характеру смешанный. Выходит сбоку моста.

На основании мозга он показывается из толщи варолиевого моста у места отхождения от последнего средней ножки мозжечка (лат. pedunculus cerebellaris medius) двумя частями: чувствительным и двигательным корешками.

Обе части направляются вперёд и несколько латерально и проникают в щель между листками твёрдой мозговой оболочки. По ходу чувствительного корешка, между её листками образуется тройничная полость (лат. cavum trigeminale) располагающаяся на тройничном вдавлении (лат. impressio trigemini) верхушки пирамиды височной кости. В полости залегает сравнительно больших размеров (длиной от 15 до 18 мм) тройничный ганглий (лат. ganglion trigeminale) (синоним: Гассеров узел), располагающийся вогнутостью назад и выпуклостью вперед.

От его переднего выпуклого края отходят три основные ветви тройничного нерва: глазничный, верхне- и нижнечелюстные нервы.

Двигательный корешок огибает тройничный узел с внутренней стороны, направляется к овальному отверстию (лат. foramen ovale), где вступает в состав третьей ветви тройничного нерва.

Функция[править | править вики-текст]

Тройничный нерв — смешанный. С одной стороны он является главным чувствительным нервом лица и ротовой полости, но в его составе имеются также двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы.

Так как тройничный нерв является главным чувствительным нервом лица и ротовой полости, то он имеет ядро поверхностной (болевой и тактильной) — (лат. nucleus tractus spinalis n.trigemini) и ядро глубокой (проприоцептивной) чувствительности — (лат. nucleus sensorius principalis n.trigemini). Двигательная порция тройничного нерва начинается от двигательного ядра тройничного нерва (лат. nucleus masticatorius (motorius) n.trigemini).[ источник не указан 350 дней ]

Чувствительные центростремительные волокна тройничного нерва представляют собой дендриты мощного тригеминального (гассерового) узла, в котором соответственно заложены первые чувствительные нейроны тройничного нерва. От них отходят аксоны к телам вторых нейронов, заложенных в ядрах в мозговом веществе ствола мозга. В зависимости от того, про какую чувствительность они несут информацию (поверхностную или глубокую), имеются два чувствительных ядра тройничного нерва — глубокой и поверхностной чувствительности.

Ядро поверхностной (болевой и тактильной) чувствительности (лат. nucleus tractus spinalis n.trigemini) является прямым продолжением задних рогов спинного мозга. Оно проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство. В оральной (верхней) части ядра представлена область лица, наиболее близко расположенная к средней его линии, и наоборот, в каудальной (нижней) части — наиболее удалённые области. Их волокна совершают перекрёст и входят в медиальную петлю (лат. lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре (его задне-срединном ядре).

Ядро глубокой (проприоцептивной) чувствительности (лат. nucleus sensorius principalis n.trigemini) занимает ограниченную область дорсолатеральной части покрышки моста. Оно получает афферентные (чувствительные) импульсы прикосновения, дискриминации и давления, которые в спинном мозгу проводятся задними канатиками. Аксоны вторых нейронов этого ядра также переходят на противоположную сторону и идут вместе с медиальной петлёй до вентрального заднемедиального ядра таламуса.

Третьи нейроны тройничных путей, расположенные в таламусе, посылают свои аксоны через заднюю ножку внутренней капсулы до нижней трети постцентральной извилины.

Двигательное ядро тройничного нерва (лат. nucleus masticatorius (motorius) n.trigemini) имеет своё ядро в покрышке моста. Оно расположено медиальнее ядра глубокой чувствительности тройничного нерва. Аксоны этого ядра выходят рядом с чувствительным корешком и присоединяются к нижнечелюстному нерву, иннервируя жевательную, височную, латеральную и медиальную крыловидные, челюстно-подъязычную мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы. К двигательному ядру идут кортико-нуклеарные пути из обоих полушарий мозга.

Тройничный нерв является частью рефлекторных дуг.

Сенсорные импульсы от слизистой оболочки глаза проводятся по глазничному нерву до nucleus sensorius principalis n.trigemini. Здесь они переключаются на другие нейроны, представляющие афферентную часть дуги корнеального рефлекса и связанные с ядром лицевого нерва на этой же стороне. Эфферентная часть рефлекторной дуги представлена периферическим нейроном лицевого нерва.

Чувствительные волокна, которые несут импульсы от слизистой оболочки носа к области ядер тройничного нерва, представляют афферентную часть чихательного рефлекса. В эфферентной части этого рефлекса принимают участие несколько нервов: V, VII, IX, X и нервы, ответственные за организацию выдоха.

Заболевания тройничного нерва[править | править вики-текст]

Поражение тройничного нерва вызывает соответственно выпадение его функции.

Клинические проявления при поражении разных отделов тройничного нерва.

Схема зон иннервации тройничного нерва

  • При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства как глубокой так и поверхностной чувствительности (анестезии, гиперестезии и т. д.). При поражении I ветви (n.ophtalmicus) происходит нарушение чувствительности кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, слизистых верхней части носовой полости, лобной и решётчатой пазух, мозговых оболочек. Характерно также снижение надбровного и корнеального рефлексов.
  • При поражении II ветви (n.maxillaris) происходит нарушение чувствительности кожи нижнего века и наружного угла глаза, части кожи боковой поверхности лица, верхней части щеки, верхней губы, верхней челюсти, зубов верхней челюсти, слизистой нижней части носовой полости, верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.
  • При поражении III ветви (n.mandibularis) возникают как нарушения чувствительности (в области нижней губы, нижней части щеки, подбородка, задней части боковой поверхности лица, нижней челюсти, дёсен и зубов, слизистой щёк, нижней части ротовой полости и языка), так и периферический паралич жевательных мышц. При этом вследствие их атрофии может определяться асимметрия контуров мышц. Особенно отчётливым бывает западание височной ямы при периферическом параличе височной мышцы. При параличе жевательной мышцы (лат. m.masseter) возникает асимметрия овала лица. Напряжение жевательных мышц при нарушении их иннервации оказывается ослабленным. Это можно определить, положив свои руки на область височной или жевательной мышц больного и попросив его произвести жевательные движения, которые должны обусловить их сокращение. При этом выявляется асимметрия напряжения мышц на больной и здоровой сторонах. Можно отметить, что при их поражении снижается сила прикуса на стороне поражения. Если наступил паралич наружной и внутренней крыловидных мышц, то слегка приспущенная нижняя челюсть отклоняется от средней линии в сторону патологического очага. При двустороннем поражении жевательных мышц может наступить отвисание нижней челюсти. Характерно также снижение нижнечелюстного рефлекса.
  • При нарушении как поверхностной так и глубокой чувствительности на лице в области иннервации одной из ветвей говорят о нарушении чувствительности на лице по периферическому типу. Следует учитывать, что зоны иннервации ветвей тройничного нерва наслаиваются друг на друга и потому при поражении одной из них участок кожи, на котором выявляется нарушение чувствительности, обычно меньше её зоны иннервации.
  • При вовлечении в процесс тригеминального (гассерова) узла или чувствительного корешка тройничного нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трёх ветвей. При наличии герпетических высыпаний в области иннервации какой-либо из ветвей тройничного нерва вирус персистирует в гассеровом узле. Дело в том, что в ганглиях вирус герпеса I неуловим для клеток иммунной системы и временами он распространяется по какую-либо из ветвей тройничного нерва.
  • Расстройства чувствительности могут возникать и при поражении чувствительных ядер тройничного нерва, расположенных в стволе мозга. При этом характерна диссоциация чувствительных расстройств.

 

Слева (указаны синим) отмечены зоны иннервации ветвей тройничного нерва, справа — зоны Зельдера

  • Чаще патологическим воздействиям бывает подвержено имеющее большую протяженность nucleus tractus spinalis n.trigemini. При этом зона чувствительных расстройств на лице будет находиться в зависимости от того, какая часть ядра нисходящего корешка тройничного нерва поражена в данном случае. Если поражается только оральная часть ядра, то чувствительные расстройства выявляются лишь в оральной части той же половины лица (область носа и губ), если патологический процесс распространяется по ядру сверху вниз, то зоны чувствительных расстройств постепенно распространяется на всю половину лица от носа к ушной раковине и нижней челюсти. Чувствительность латеральных отделов лица при этом нарушается лишь при поражении наиболее каудально расположенной части ядра. Таким образом, каждому этажу ядра на лице соответствует определенная зона, имеющая форму скобки, известная под названием зоны Зельдера. В зонах Зельдера выпадает только поверхностная чувствительность (температурная и болевая), тогда как глубокая остаётся сохранённой. Такое поражение ядра спинального пути тройничного нерва может возникать при прогрессирующем бульбарном параличе, сирингобульбии и других дисциркуляторных и дегенеративных процессах.
  • Лицевая боль, называемая тригеминальной невралгией (болевой тик) представляет особую значимость. Она характеризуется пароксизмальными атаками острой, режущей, терзающей боли, ограниченной зоной иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, и обычно сопровождается вазомоторными и секреторными нарушениями.

Основная статья: Невралгия тройничного нерва

  • Синдром Градениго характеризуется болью в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва. Он связан с воспалением пневматизированных клеток верхушки пирамиды височной кости.
  • Аневризма внутренней сонной артерии в пределах кавернозного синуса может вызвать раздражение первой и, возможно, второй ветвей тройничного нерва и, следовательно, боль в зонах их иннервации.
  • При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. При этом нарушается и
    Поделиться:





    Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...