Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Синдром массивного некроза печени.




- Выраженная интоксикация – нарастающая общая слабость, головная боль, головокружение.

- Анорексия, боли в животе, постоянная тошнота, переходящая в рвоту.

- Повышение температуры, тахикардия, снижение АД (проявление ССВО).

- Появление специфического сладковато-приторного «печеночного» запаха.

- Уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья).

- Мягкая и болезненная печень при пальпации.

- Интенсивная желтуха и быстрый темп ее нарастания.

- Геморрагический синдром – кровоточивость из носа, десен, геморрагическая сыпь, кровоизлияния в местах инъекций. Это поздний симптом при ФВГ у взрослых и ранний – у детей.

- Отечно-асцитический синдром – встречается редко, при постепенном развитии печеночной недостаточности при дельта-гепатите, когда имеется несколько волн цитолиза.

У новорожденных – беспокойство, рвота, отказ от еды, сонливость, геморрагический синдром, но желтуха меньше, чем у старших детей. Кома может быть при небольшом билирубине!


Синдром энцефалопатии.

Выделяют 4 стадии энцефалопатии.

1) Прекома 1 (фаза предвестников). Возникает адинамия, заторможенность, замедление речи, нарушение ориентации, забывчивость. Отмечается инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью), кошмары. Нередко наблюдается возбуждение, эмоциональная лабильность, эйфория (больные утверждают, что чувствуют себя прекрасно). Появляются вегетативные расстройства (обмороки, головокружение в горизонтальном положении, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, повышенная потливость). Нарастают неврологические нарушения: нарушается координация движений, появляется непостоянный и нерезко выраженный "хлопающий" тремор рук, языка. Больные сохраняют ориентацию во времени и пространстве, дают адекватные, но замедленные ответы на вопросы, выполняют простые команды.

2) Прекома 2. Больные сонливы, заторможены, большую часть времени дремлют или спят, при пробуждении дезориентированы. Характерны стереотипность речи и поведения, реакция на словесное раздражение замедлена, но целенаправленна, на болевые раздражения – сохранена. Усиливаются неврологические нарушения: хлопающий тремор рук, снижение сухожильных рефлексов, снижение зрачковых реакций, дискоординация движений, учащение дыхания. Нередко возникают расстройства тазовых органов – непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В этот период может возникнуть острое психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольный делирий – печеночный делирий. В этом состоянии больные теряют ориентацию, вскакивают с постели, кричат, становятся агрессивными, могут выброситься из окна.

3) Кома 1 (неглубокая кома). Сознание угнетено, реакция на окрик отсутствует, на сильные раздражители (боль, холод, тепло) – сохранена. Неврологические изменения: широкие зрачки с почти полным отсутствием реакции на свет, симптом плавающих глазных яблок, патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; лицо становится маскообразным, конечности ригидные, возникают приступы клонических судорог. Парез гладкой мускулатуры приводит к атонии кишечника с прогрессирующим вздутием кишечника, прекращением мочеотделения при полном мочевом пузыре – «ischuria paradoxa». Примитивные рефлексы – хоботковый, сосательный.

4) Кома 2 (глубокая кома). Для неё характерна полная утрата реакции на любые раздражения, бессознательное состояние, децеребрационная ригидность (разгибание в руках и ногах), расширенные зрачки не реагируют на свет.

 

Осложнения:

- отек мозга

- бактериальные и грибковые суперинфекции из-за массивной транслокации бактерий из кишечника (это не сепсис!)

- кровотечения

- гепаторенальный синдром

- полиорганная недостаточность

- стрессовые язвы, стероидные язвы

- апластическая анемия

- гипогликемия

- гемодинамические нарушения

- тяжелые нарушения КОС

 

Лабораторные критерии тяжести процесса отражают снижение синтетической функции печени и представлены следующими изменениями:

§ Высокий уровень общего билирубина.

§ Нарастание общего билирубина за счет непрямой фракции (кроме новорожденных).

§ Нарастание общего билирубина на фоне падения первоначально значительно увеличенной активности АлАТ (синдром билирубино-ферментной диссоциации).

§ Снижение протромбинового индекса менее 0,60 (ПТИ 0,5 – угроза комы, ПТИ 0,3 – фульминантный гепатит неизбежен, ПТИ 0,1 – летальный исход. У детей раннего возраста возможно выздоровление при ПТИ = 0.).

§ Снижение содержания общего белка и альбумина.

§ Снижение содержания холестерина, b-липопротеидов, глюкозы.

§ Изменения в общем анализе крови отличаются полиморфизмом, возможен лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, анемия различной степени тяжести, тромбоцитопения.

§ Развитие ДВС (редко)

При вскрытии макроскопически – маленькая, не держит форму, охряно-желтого цвета, без дольчатой структуры, больше видна строма.

 

Прогностические критерии при ФВГ:

- подострый ФВГ хуже, чем острейший («если больной вполз в кому, он из нее не выйдет»)

- выраженное возбуждение до развития комы – плохой прогностический признак

- длительно сохраняющаяся лихорадка

- прогноз хуже у лиц старше 40 лет, у лиц женского пола

- чем выше лейкоцитоз, тем больше некроз и хуже прогноз

- быстрое уменьшение размеров печени, печеночный запах

- развитие острой почечной недостаточности (креатинин более 150) ухудшает прогноз

- ПТИ меньше 10 (15%) – летальный исход

- прекома – выживаемость 60%, кома 1 – 40%, кома 2 – до 20%.

- при ФВГ, вызванном ВГА, выживаемость 30–60%, ВГВ – 12–36%,

ВГD – 45–75%, при гепатите неуточненной этиологии – до 20%

Если больной в коме прожил 14 дней, то начинается регенерация печеночной ткани и он может выжить, но остается грубая неврологическая симптоматика из-за отека мозга. У больных, перенесших острый некроз печени, нередко через несколько месяцев формируется макронодулярный постнекротический цирроз с портальной гипертензией.


Герпетический гепатит у беременных:

- развивается на фоне генерализованной герпетической инфекции

- острое начало, повышение температуры, выраженный интоксикационный синдром

- очень высокий уровень АлАТ

- желтухи нет или не выражена

- холестаз отсутствует

- печень болезненная, небольшая

- ДВС-синдром

- лейкопения, тромбоцитопения

- на шейке матки герпетические высыпания

 

Синдром Рея

Анамнез – продром в виде ОРВИ, повышение температуры, боли в животе, прием жаропонижающих, особенно аспирина (немного – 2-3 таб). Развивается острая жировая дистрофия гепатоцитов.

Клиника – неукротимая рвота, неадекватность поведения, делирий, атаксия, судороги конечностей, нарушение сознания, ступор, кома. Желтуха редко, небольшая. Пальпаторно – большая плотная печень.

Лабораторные критерии:

- АлАТ и АсАТ повышены значительно

- гипогликемия

- низкая мочевина, гипераммонийемия

- ПТИ снижен умеренно (40-50%), нет связи ПТИ с ПЭ

- нет признаков ДВС

Лечение – стандартное для ФВГ, терапия отека мозга.

 

Отравление грибами

Анамнез – практически всегда бледная поганка («сыроежки»).

Через 8 часов после употребления грибов возникают сильные режущие боли в животе и выраженная диарея. Стул водянистый, обильный, очень часто с кровью. Быстро развивается обезвоживание, судороги, коллапс. Может быть короткий период «ложного благополучия» (12-24 часа).

Затем на первое место выступает поражение печени: желтуха, высокая АлАТ, резкое падение ПТИ (<50%). Если ПТИ держится 24 часа после отравления грибами – не бледная поганка! Часто присоединяется почечная недостаточность. Быстро развивается кома, типичный вид – больной в коме, желтый, зияющий анус, из которого вытекает кирпично-красная жижа на кровать. Очень высокая смертность.

Лечение:

- активированный уголь 60-110 г каждые 4 часа 3 суток

- стандартная терапия ФВГ

- водный экстракт силимарина 20-50 мг/кг/сут

- пенициллин 1 млн ЕД/кг/сут – эффект не доказан

- ранняя трансплантация печени.


ЛЕЧЕНИЕ

Больные соблюдают строгий постельный режим. В диете ограничивают употребление животного белка.

Дезинтоксикационная терапия:

1) Энтеросорбция:

a) Высокие очистительные клизмы с лактулозой;

b) Энтеродез: по 15,0 – 20,0*3 раза в день взрослым, 5,0*3 р/д детям;

c) Активированный уголь в дозе 1 г/кг/сут;

d) Лактулоза – 1 мл/кг.

2) Инфузионная терапия (объем в зависимости от состояния гемодинамики, функции почек, патологических потерь). С этой целью используют глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 и коллоиды (реополиглюкин, гемодез, 10% альбумин) в соотношении к глюкозо-солевым растворам 1:1. Предпочтительнее гипертонические растворы глюкозы (10%) без инсулина.

3) Экстракорпоральные методы (самым оптимальным является плазмаферез).

Антибактериальная терапия используется с целью:

1. Подавление кишечной микрофлоры:

§ Ципрофлоксацин 500мг 2 раза /сут или

§ Ванкомицин 2г в сутки пить, детям 20–40 мг/кг или

§ Метронидазол 500мг 3 раза /сут (хуже), детям 20–40 мг/кг/сут.

2. Борьба с бактериальной суперинфекцией – назначают нетоксичные АБ широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения в/венно).

3. Противогрибковые препараты перорально – нистатин.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...